髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎治療骨盆骨折大出血合并腹腔臟器損傷效果分析

劉永欣

(沈陽急救中心，遼寧 沈陽 110000)

嚴(yán)重骨盆骨折的臟器合并損傷老年發(fā)病率為30%以上[1]。骨盆骨折部位可影響損傷的臟器情況，比如恥骨聯(lián)合以及骶髂關(guān)節(jié)等部位發(fā)生骨折會(huì)增加膀胱或者直腸等部位損傷幾率，若此時(shí)患者伴隨大出血?jiǎng)t直接威脅生命安全。骨盆骨折大出血合并腹腔臟器損傷一直為治療難題，筆者在臨床治療工作中發(fā)現(xiàn)采取髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎治療可為明顯控制出血量，降低死亡率，因此將相關(guān)資料整理，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2017年1月-2018年1月期間在我科室接受治療11例骨盆骨折大出血合并腹腔臟器損傷患者為本次研究對(duì)象，男性患者7例，女性患者4例，年齡21-68歲，平均(42.3±2.6)歲，傷后至治療時(shí)間2-4小時(shí)，平均(3.0±0.2)小時(shí)。致傷原因：交通事故6例，高處墜落2例，砸傷3例。骨盆骨折類型按照Tile標(biāo)準(zhǔn)分型：B1型2例，3例B2型，5例C1型，1例C2型。腹臟器損傷18處，其中膀胱5處，直腸4處，肝臟、脾胃5處，腎臟及輸尿管等2處，陰道損傷2處。傷后腹膜出血量820-2100ml，平均(1301±103)ml，其中2例處于血腫破裂狀態(tài)，來院治療是處于休克狀態(tài)，1例患者出血超過4500ml，導(dǎo)致死亡。本次治療方式經(jīng)患者家屬同意，并簽訂相關(guān)協(xié)議書。

2 方法：(1)病情診斷?？剐菘酥委熎陂g注意患者生命體征觀察，腹腔穿刺觀察結(jié)果為陽性患者結(jié)合腹部轉(zhuǎn)移性濁音陽性及全腹肌緊張、壓痛，考慮腹腔臟器內(nèi)出血?；蚋鼓ず笱[破裂溢入腹腔，若為陽性則考慮合并腹腔臟器損傷；腹腔穿刺刺激或者腸鳴音消失等則考慮為腹部臟器破裂，患者情況穩(wěn)定后實(shí)施骨盆X線檢查，進(jìn)一步分析疾病情況。(2)疾病治療?；颊呓?jīng)積極輸液輸血治療后休克狀態(tài)改善或者消失則采取經(jīng)腹膜內(nèi)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎治療：下腹部正中做一切口，充分暴露兩側(cè)髂窩后腹膜，暴露后可觸及兩側(cè)髂總動(dòng)脈分支，然后對(duì)切開腹膜，切開深度一直沿至輸尿管和髂總動(dòng)脈交叉處，向兩側(cè)將輸尿管推開，剪開髂內(nèi)動(dòng)脈周圍鞘膜，粗線雙重縫扎。主要結(jié)扎前對(duì)髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈以及同側(cè)的背動(dòng)脈仔細(xì)檢查，避免誤扎動(dòng)脈導(dǎo)致醫(yī)療事故。

3 觀察項(xiàng)目：觀察患者止血情況、救治情況，是否出現(xiàn)死亡等。對(duì)患者實(shí)施為期12個(gè)月隨訪，分析術(shù)后恢復(fù)狀況，評(píng)價(jià)患者治療滿意度，分為3個(gè)等級(jí)，滿意為術(shù)后恢復(fù)良好，基本不影響日常生活及功能；基本滿意為術(shù)后恢復(fù)尚可，對(duì)于日常生活及工作存在輕微影響；不滿意：術(shù)后日常生活十分不便?？倽M意率=(滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%

4 數(shù)據(jù)分析：所有數(shù)據(jù)納入辦公軟件Excel中歸類總結(jié)，分析臨床治療結(jié)果。

5 結(jié)果：11例患者中1例出現(xiàn)死亡，患者出血量超過4500ml并合并腎臟破裂重度休克。6例出血控制，糾正休克狀態(tài)，即血腫未出現(xiàn)明顯增大，持續(xù)輸血1-4個(gè)單位后血液動(dòng)力學(xué)改善，2例出血減少，需要繼續(xù)輸血≥5個(gè)單位；2例無效，總有效率為72.7%(8/11)，生存患者治療過程匯總無手術(shù)并發(fā)癥。下肢毀損髂關(guān)節(jié)離斷1例，髂外動(dòng)脈去栓過晚需要截肢治療患者1例。對(duì)存活患者進(jìn)行為期12個(gè)月的跟蹤隨訪，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)麻痹足下垂1例，發(fā)生率為10.0%(1/10)；出現(xiàn)跛行1例，出現(xiàn)率為10.0%(1/10)，其余8例患者骨盆外形以及下肢功能良好。10例患者中滿意6例，一般滿意3例，不滿意1例，治療總滿意率為90.0%(9/10)。

討 論

隨著交通業(yè)以及建筑業(yè)發(fā)展使得骨折等疾病發(fā)生率不斷提高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。骨盆骨折死亡原因中超過2/3患者為合并傷及其他器官并出現(xiàn)大出血[1]。骨盆骨折出血來源包括骨折創(chuàng)面、盆腔靜脈叢撕裂以及髂內(nèi)外動(dòng)脈損傷，此外開放性骨折、腹膜后血腫破裂以及腹內(nèi)出血剖腹處置時(shí)血腫填充塞止血機(jī)制受到破壞也會(huì)導(dǎo)致止血不佳。對(duì)于以上疾病目前較為理想的止血方式為髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，但患者傷后3小時(shí)內(nèi)和3小時(shí)后接受栓塞術(shù)治療的死亡率分別為14%和75%，說明即使止血降低休克狀態(tài)對(duì)于生命挽救具有重要意義。本次11例患者臨床資料中，存活率為72.7%，存活患者經(jīng)積極救治后休克狀態(tài)好轉(zhuǎn)，血壓等生命指標(biāo)穩(wěn)定，死亡患者受傷至救治時(shí)間為4小時(shí)，進(jìn)一步表明手術(shù)時(shí)機(jī)重要性。

1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：開放性骨盆骨折經(jīng)創(chuàng)口大量出血具有多種可能性，而閉合性骨折合并腹腔臟器損傷采取開腹處理，發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫破裂和切口腹膜持續(xù)滲血等情況時(shí)需要切開或者適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大后腹膜裂口，盡快將髂動(dòng)脈結(jié)扎。骨盆碾軋傷合并下肢毀損時(shí)，應(yīng)該在髂關(guān)節(jié)離斷的同時(shí)將髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎從而減少出血量，本次存活的10例患者出血獲得明顯控制，死亡患者持續(xù)出血出現(xiàn)凝血功能障礙導(dǎo)致嚴(yán)重休克。

2 處理時(shí)注意事項(xiàng)：骨盆骨折大出血伴隨休克救治時(shí)間極其有限，本次患者ISS數(shù)值達(dá)到36，因此腹膜穿刺刺激征明顯，腹部多像限穿刺出現(xiàn)陽性癥狀，患者疑似腹內(nèi)臟器損傷，此時(shí)應(yīng)該立即開腹處理，并且力爭腹腔臟器損傷處理與髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎在急救期或者復(fù)蘇期完成。結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈可減少骨盆出血，但是盆腔循環(huán)互相溝通，導(dǎo)致出血不能完全控制，加上剖腹切口導(dǎo)致腹壁-髂骨翼張力支持的骨盆穩(wěn)定性減弱，盆腔積液增大而加重出血量。本次2例患者在剖腹手術(shù)結(jié)束后采取骨盆穩(wěn)定器，垂直不穩(wěn)定的加以骨牽拉從而加固骨折穩(wěn)定性減少出血量。患者出現(xiàn)凝血障礙時(shí)需要及時(shí)輸注新鮮血液和血小板等改善凝血機(jī)制。對(duì)于開放性骨盆碾壓傷嚴(yán)重出血患者在骨盆處填充物質(zhì)達(dá)到止血效果。此外在盆腔血管內(nèi)存在豐富的側(cè)枝循環(huán)，對(duì)于該類患者應(yīng)采取髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療，治療一般不會(huì)對(duì)盆腔臟器的血運(yùn)造成影響，患者經(jīng)結(jié)扎術(shù)后，血供區(qū)域血運(yùn)不會(huì)完全被阻斷，可以保持基本血運(yùn)狀態(tài)，維持局部組織和器官正常運(yùn)行，保證手術(shù)的安全有效性[3-4]。

3 治療后鼓勵(lì)患者開展被動(dòng)和主動(dòng)性鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥：本次10例患者中術(shù)后無靜脈血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)，患者出院后指導(dǎo)其開展功能性鍛煉，從而加快康復(fù)進(jìn)程，本次10例存活患者中術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)麻痹足下垂1例，出現(xiàn)跛行1例，其余8例患者骨盆外形以及下肢功能良好；患者對(duì)于手術(shù)治療滿意度為90.0%，以上數(shù)據(jù)說明，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎治療合并腹腔臟器損傷的骨盆骨折大出血效果理想，可保證患者日后生活質(zhì)量，研究結(jié)果與前人報(bào)道基本一致[5]。

綜上所述，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎治療合并腹腔臟器損傷的骨盆骨折大出血效果理想，但需要及時(shí)采取手術(shù)治療，并控制骨盆骨折大出血情況，手術(shù)成功關(guān)鍵為及時(shí)手術(shù)并加于綜合治療措施。最后，本次樣本例數(shù)有限，結(jié)果尚存在不足，后續(xù)需要加大樣本量進(jìn)行積極分析獲得更加確切結(jié)果數(shù)據(jù)，為后續(xù)臨床治療開展提供更充足依據(jù)。