全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓形成的研究進展

江澤文 彭昊*

隨著社會不斷的發(fā)展和進步，人們對生活質(zhì)量的要求不斷的提高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因能重建關(guān)節(jié)功能及有效緩解甚至消除髖關(guān)節(jié)疼痛而越來越普及。深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty,THA）術(shù)后常見的并發(fā)癥。DVT 是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈血管，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀。DVT 可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，若栓子脫落后堵塞肺血管床，還可導(dǎo)致肺栓塞，甚至引起死亡。

DVT 形成的主要三大因素為靜脈血流滯緩、靜脈內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。骨折、軟組織損傷、失血、術(shù)前禁水禁食等因素可導(dǎo)致靜脈血流滯緩; 術(shù)中器械的直接損傷、髖關(guān)節(jié)過度的屈伸、牽拉擠壓軟組織可導(dǎo)致靜脈內(nèi)皮損傷; 術(shù)中的創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后凝血因子、抗凝因子、纖溶系統(tǒng)的異常改變，可引起血液高凝狀態(tài)。臨床上采取了機械預(yù)防（如分級加壓彈力襪、間歇加壓充氣裝置、足底靜脈泵）、藥物預(yù)防（如低分子肝素、新型口服抗凝藥）、下腔靜脈濾器植入等預(yù)防措施。Fuji 等[1]的研究顯示，采取了抗凝藥物法或機械方法等預(yù)防措施的患者，THA 術(shù)后DVT 發(fā)生率僅有0.9%。合理的預(yù)防措施能大幅降低患者THA 術(shù)后DVT 的發(fā)生率。現(xiàn)國內(nèi)外存在許多DVT 的預(yù)防指南或診治指南[2-4]，指南內(nèi)容在不斷更新，相關(guān)的許多研究也在不斷進行。如何根據(jù)患者的實際情況，實施高效合理的個體化預(yù)防措施是骨科醫(yī)生急需解決的問題。

1 術(shù)前危險因素的評估

THA 術(shù)前評估患者可能發(fā)生DVT 的風險，并將DVT 風險分級，幫助臨床醫(yī)生對患者實施高效個體化的預(yù)防措施。現(xiàn)臨床中常用的評分量表有Autar 評分量表、Wells 評分量表以及Caprini 評分量表等。對于DVT 風險高的患者，應(yīng)當針對其危險因素加強預(yù)防并密切觀察癥狀、體征及相關(guān)指標。

1.1 Autar 評分量表

Autar 評分量表由英國學者Autar 研制，從年齡、體質(zhì)指數(shù)、活動能力、手術(shù)、創(chuàng)傷風險、是否服用避孕藥、既往所患內(nèi)科疾病共7 個維度去評估患者DVT 發(fā)生的風險，每個維度根據(jù)患者的實際情況有呈階梯增長的分值。臨床評估分級: 總分≤10 為低風險;總分10 ～14 為中風險;總分≥15為高風險。Autar 量表得分越高，DVT 發(fā)生風險越高。王穎等[5]的研究顯示，用Autar 評分量表對入院24 h 內(nèi)及手術(shù)后24 h 內(nèi)的骨科大手術(shù)患者進行評估，證實其能對骨科患者圍手術(shù)期深靜脈血栓發(fā)生風險進行預(yù)警。

1.2 Wells 評分量表

Wells 評分量表由Wells 等研制，評分考慮到DVT 的臨床表現(xiàn)與病史相關(guān)的10 個方面: 腫瘤活動度（1 分）、癱瘓或近期下肢固定（1 分）、近期臥床大于3 d 或大手術(shù)后12周內(nèi)（1 分）、沿深靜脈走形的局部壓痛（1 分）、整個下肢水腫（1 分）、小腿腫脹比健側(cè)大于3 cm（1 分）、既往有DVT 病史（1 分）、凹陷性水腫（1 分）、有非靜脈曲張性淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（1 分）、可作出非DVT 的其他診斷（-2分）。臨床可能性評價: 總分≤0 為低度;1 ～2 分為中度;≥3分為高度。Rahiminejad 等[6]的研究顯示，將Wells 量表與D-二聚體聯(lián)合評估DVT 的診斷價值較高。指南[3]已將Wells量表作為診斷DVT 標準化流程中的評估工具。

1.3 Caprini 評分量表

Caprini 評分量表由Caprini 研制，后發(fā)表修改版本[7]。該量表包含了約40 種危險因素，并分為1 分、2 分、3 分、5 分四種評分項，根據(jù)各個因素評分累加后的總分，將患者分為低危、中危、高危、極高危4 個等級。對于THA 手術(shù)患者，總評分均≥5 分，全部屬于極高危人群。國內(nèi)外均有研究表明了該量表的可行性與有效性[8-9]。指南[2]已將Caprini評分量表作為評估DVT 危險因素的風險評估工具。

2 術(shù)中預(yù)防

THA 已是全球公認的一種手術(shù)，同時也是三種骨科大手術(shù)之一。DVT 的預(yù)防是THA 術(shù)中不可忽視的一部分，同時術(shù)者還需根據(jù)患者具體的實際狀況以及手術(shù)條件等制定出個體化的手術(shù)方案，以獲得最佳預(yù)期效果。

2.1 麻醉方式的選擇

現(xiàn)臨床上THA 采取的麻醉方式較多，有全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉等。而近年來許多研究指出[10-13]: 全身麻醉有完善的麻醉效果，術(shù)中可有效通氣供氧，麻醉管理方便。硬膜外麻醉相對全身麻醉，對患者術(shù)后血流動力學的影響、凝血功能的影響及心肺功能的影響更低，DVT 的發(fā)生率更小。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉相對于硬膜外麻醉，應(yīng)用于高齡手術(shù)患者可使血流動力學更穩(wěn)定，DVT發(fā)生率更小。高齡患者椎管一般有不同程度的狹窄，局麻藥量不易掌握，麻醉管理困難，硬膜外麻醉的失敗率和阻滯率較高。指南[4]建議術(shù)前已使用藥物抗凝的患者需避免硬膜外麻醉。臨床醫(yī)生需根據(jù)患者實際狀況及麻醉條件，選擇適當?shù)穆樽矸绞健?/p>

2.2 術(shù)中基本預(yù)防

術(shù)中糾正脫水，保持水、電解質(zhì)平衡。術(shù)中徹底止血，避免術(shù)后使用止血藥。術(shù)中操作輕柔細致，盡量減少軟組織的損傷。術(shù)中注意保護暴露于手術(shù)野的血管，避免損傷血管內(nèi)膜而誘發(fā)血栓形成。

2.3 物理方法預(yù)防

THA 術(shù)中使用間歇充氣壓力泵（IPC） 預(yù)防DVT，可有效預(yù)防椎管內(nèi)麻醉患者血壓的降低，緩解低血壓的癥狀。國內(nèi)有研究[14]表明，THA 術(shù)中雙下肢使用IPC 對DVT 的預(yù)防效果優(yōu)于單純手術(shù)對側(cè)使用IPC，且不會增加術(shù)中出血量。

3 術(shù)后預(yù)防

THA 術(shù)后預(yù)防DVT 的發(fā)生包括機械預(yù)防、抗凝藥物預(yù)防、手術(shù)預(yù)防（下腔靜脈濾器植入）等方面，可選用的機械預(yù)防方法及抗凝藥物較多，目前對于THA 術(shù)后預(yù)防的選擇尚未有明確統(tǒng)一的標準。指南[4]建議THA 術(shù)后在患者無禁忌證的情況下盡早開始預(yù)防，采取機械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防方式。

3.1 機械預(yù)防

美國骨科醫(yī)師協(xié)會建議患者應(yīng)從THA 術(shù)后早期就開始采取機械性預(yù)防措施，并一直持續(xù)至出院[15]。機械預(yù)防可加快靜脈回流速度，防止靜脈血流滯緩，同時增加纖溶系統(tǒng)的激活，防止血液高凝狀態(tài)，進而減少DVT 發(fā)生率。機械預(yù)防雖然不會增加出血風險，并發(fā)癥也較少見，但其預(yù)防THA 術(shù)后DVT 的有效性不肯定[16]，可能與患者依從性不穩(wěn)定相關(guān)。

3.1.1 梯度壓力彈力襪

梯度壓力彈力襪（graduated compression stockings，GCS）主要通過擠壓表面及深層靜脈，加快血液的流動速度，防止血液滯緩，從而起到預(yù)防DVT 發(fā)生的作用。GCS 操作簡單，安全經(jīng)濟，在臨床上被廣泛應(yīng)用。Skervin 等[17]通過Meta分析研究顯示，GCS 可有效減少骨科住院患者DVT 發(fā)生率。GCS 的使用時機目前尚無統(tǒng)一標準，原則上使用GCS 的時間越長，效果越好。指南[4]建議術(shù)前就可開始用GCS 進行預(yù)防。Sachdeva 等[18]指出GCS 應(yīng)當從術(shù)后當天或術(shù)前1 d就開始使用，直到患者可以行走。近年來研究[19]顯示，單獨使用抗凝藥與抗凝藥聯(lián)合GCS預(yù)防DVT的效果差別不大，對于使用抗凝藥預(yù)防DVT 的患者，無需加GCS 聯(lián)合預(yù)防。

3.1.2 間歇充氣壓力泵

間歇充氣壓力泵（intermittent pneumatic compression，IPC）預(yù)防DVT 的機制為:周期性加壓、減壓的機械作用加速下肢靜脈血流速度，促進淤血靜脈排空。同時預(yù)防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成。增加纖溶系統(tǒng)的活性。無論正常人還是有靜脈血栓的患者使用后皆能刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，以防止血栓形成。IPC被證明有THA 術(shù)后預(yù)防DVT 的效果，與藥物聯(lián)合預(yù)防更能降低DVT 發(fā)生率[20]。IPC 聯(lián)合梯度壓力彈力襪（GCS）可有效阻止THA 術(shù)后凝血因子及下肢深靜脈臨床特征評分的升高，降低術(shù)后DVT 發(fā)生率[21]。IPC 的使用時機尚無統(tǒng)一標準，有研究表明術(shù)后1 d 開始使用IPC，每日上午2 h 或每日上、下午各1 h對預(yù)防THA術(shù)后下肢DVT的效果相近[22]。

3.1.3 足底靜脈泵

足底靜脈泵通過外力使下肢靜脈被動受壓，阻止深靜脈擴張，促進足、股部靜脈血液回流，防止血液淤積于下肢深靜脈內(nèi)，預(yù)防DVT 形成。近年來許多研究指出[23-24]，早期應(yīng)用足底靜脈泵不會增加術(shù)后出血量，THA 術(shù)后應(yīng)盡可能早地使用足底靜脈泵，并聯(lián)合基本預(yù)防與藥物預(yù)防同時實施，可進一步降低DVT 發(fā)生率。

3.2 抗凝藥物預(yù)防

抗凝藥物預(yù)防是THA 術(shù)后最主要的預(yù)防措施，在升高了出血并發(fā)癥的同時明顯降低了DVT 的發(fā)生率。THA 術(shù)后預(yù)防DVT 使用的抗凝藥主要有普通肝素、低分子肝素、維生素K 拮抗劑、抗血小板藥等傳統(tǒng)抗凝藥物，以及新型口服抗凝藥。指南[4]中明確指出了各種抗凝藥的適應(yīng)證和用法、用量，并對THA 術(shù)后DVT 預(yù)防藥物的選擇給出了建議。臨床醫(yī)生需謹記藥物的禁忌證，根據(jù)THA 術(shù)后患者的實際狀況，給出適當?shù)目鼓幬镱A(yù)防DVT 發(fā)生的方案。

3.2.1 傳統(tǒng)抗凝藥物

普通肝素不僅與凝血酶相互作用，提高抗凝血酶抑制凝血因子的活性，還可直接結(jié)合抗凝血酶，起到抗凝作用。普通肝素曾廣泛應(yīng)用于骨科大手術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防，雖然抗凝效果尚可，但出血、血小板減少的發(fā)生率較高。有研究表明，低分子肝素抗凝效果比普通肝素更好，且不良事件發(fā)生率更低，故現(xiàn)臨床首選低分子肝素預(yù)防DVT，而較少使用普通肝素。

低分子肝素通過與抗凝血酶結(jié)合，催化滅活凝血因子而起到預(yù)防DVT 的作用。低分子肝素鈣還可增強內(nèi)皮細胞抗血栓的作用，并稀釋血液濃稠度，進一步降低了DVT 發(fā)生率。低分子肝素在較大劑量時其抗凝作用仍有很好的可預(yù)測性，給藥后不需監(jiān)測PTT 的動態(tài)變化。低分子肝素相比普通肝素，半衰期更長，可以每天只給藥1 次，在抗凝用藥劑量相同的情況下出血風險更低[25]。因此低分子肝素更優(yōu)于普通肝素，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。邱貴興等[26]的研究指出，低分子肝素用于預(yù)防THA 術(shù)后患者DVT 發(fā)生的療效較好，不良反應(yīng)少。但由于低分子肝素皮下注射后可引起皮下血腫而存在一定臨床應(yīng)用的局限性[27]。

維生素K 拮抗劑，如華法林，通過抑制凝血因子的合成，起到抗凝作用。對血液中已經(jīng)合成的凝血因子無作用，抗凝作用需待凝血因子消耗后才可顯現(xiàn)。華法林價格便宜、可口服、可用維生素K 拮抗，被廣泛應(yīng)用于下肢DVT 的預(yù)防。魯寧等[28]的研究顯示，THA 術(shù)后應(yīng)用華法林抗凝預(yù)防，DVT 的發(fā)生率為1.7%。但由于華法林治療劑量窗口窄，個體差異大，使用時需要監(jiān)測INR，可與其他藥物及食物作用，讓華法林的使用受到一定限制。

抗血小板藥以阿司匹林為代表，通過抑制環(huán)加氧酶的活性，減少能聚集血小板的血栓烷的產(chǎn)生，同時抑制血管內(nèi)皮產(chǎn)生前列環(huán)素，對血小板功能起抑制作用，達到預(yù)防血栓作用。有觀點認為阿司匹林對動脈血栓形成預(yù)防效果更好，對于DVT 以及PE 的預(yù)防效果并不理想[29]。近期研究[30]表明，阿司匹林作為全膝關(guān)節(jié)置換后多模式抗凝治療的一部分，安全有效。阿司匹林可以長期給藥，患者耐受性好，無需檢測指標。阿司匹林的鎮(zhèn)痛作用可以促進THA 術(shù)后患者早期開始功能鍛煉，進一步降低DVT 發(fā)生率。

3.2.2 新型口服抗凝藥

新型口服抗凝藥（NOACs）為國內(nèi)對非維生素K 拮抗劑口服抗凝藥的慣稱，其代表藥物有利伐沙班、達比加群酯等。利伐沙班是全球第一個口服Ⅹa 因子抑制劑，通過高選擇性直接抑制凝血因子Ⅹa，中斷凝血過程，抑制凝血酶產(chǎn)生和血栓形成，從而達到預(yù)防DVT 發(fā)生的效果。利伐沙班經(jīng)過Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期臨床實驗，已被廣泛應(yīng)用于臨床，包括THA 術(shù)后DVT 的預(yù)防。利伐沙班具有口服方便、劑量固定、起效快速、治療窗寬、無需監(jiān)測等優(yōu)點。近年許多研究[31-32]顯示，利伐沙班在THA 術(shù)后預(yù)防DVT 發(fā)生的效果與低分子肝素相當。達比加群酯是全球第一個被批準用于臨床的口服直接凝血酶抑制劑，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為有活性的達比加群后，通過直接抑制凝血酶而發(fā)揮抗凝血效應(yīng)。達比加群酯在THA 術(shù)后預(yù)防DVT 發(fā)生的效果是肯定的，其有效性與安全性和低分子肝素及利伐沙班相當[33]，且出血事件發(fā)生率較低[34]。相比于需皮下注射的低分子肝素，口服的利伐沙班、達比加群酯更勝一籌，未來有望成為THA 術(shù)后預(yù)防DVT 更優(yōu)的選擇?，F(xiàn)由于缺乏長期的安全數(shù)據(jù)、沒有相應(yīng)的拮抗劑，大部分臨床醫(yī)生仍優(yōu)先采用低分子肝素來進行THA 術(shù)后DVT 預(yù)防。

4 下腔靜脈濾器的植入

下腔靜脈濾器的植入能有效的阻止DVT 嚴重的并發(fā)癥肺栓塞的發(fā)生，THA 術(shù)后抗凝治療禁忌或抗凝治療失敗、DVT 發(fā)生的患者有手術(shù)指征。下腔靜脈濾器并未在根本上預(yù)防或是治療DVT，雖然現(xiàn)有主張預(yù)防性使用下腔靜脈濾器以代替抗凝治療，但中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南、美國胸科醫(yī)師協(xié)會循證臨床實踐指南均不建議在THA術(shù)后預(yù)防性使用下腔靜脈濾器[35]。對于已經(jīng)確診DVT 的患者，可于THA 術(shù)前給予下腔靜脈濾器，為THA 提供安全的手術(shù)環(huán)境及安全度過圍手術(shù)期。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防DVT 需貫穿整個圍術(shù)期，包括術(shù)前危險因素評估、術(shù)中預(yù)防、術(shù)后預(yù)防三大方面。Autar 評分量表、Wells 評分量表以及Caprini 評分量表都是術(shù)前有效評估患者DVT 發(fā)生風險的量表; 選擇合適的麻醉方式、采取積極的術(shù)中預(yù)防可有效降低DVT 發(fā)生風險;THA 術(shù)后應(yīng)盡早使用抗凝藥物預(yù)防DVT 發(fā)生，也可采取機械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防方式進一步降低DVT 發(fā)生風險，而采取下腔靜脈濾器植入來預(yù)防DVT 發(fā)生尚存爭議。