心房顫動預(yù)后不良風(fēng)險的評估策略

劉 彤，王 鑫

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科 天津市心血管病離子與分子機(jī)能重點(diǎn)實驗室天津心臟病學(xué)研究所，天津 300211）

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，患病率為2%～4%[1]。與普通人群比較，AF 患者的血栓栓塞風(fēng)險增加5 倍，心力衰竭（心衰）死亡風(fēng)險增加2 倍[2-4]。臨床對AF 患者的預(yù)后不良風(fēng)險進(jìn)行評估，并及時采取干預(yù)措施，可延長患者的生存時間，改善其生活質(zhì)量。2020 年，學(xué)者們系統(tǒng)性回顧了心律失常風(fēng)險評估的相關(guān)文獻(xiàn)，由歐洲心律協(xié)會、美國心律學(xué)會、亞太心律學(xué)會、拉丁美洲心律學(xué)會共同制定了心律失常風(fēng)險評估專家共識[5]（以下簡稱2020 版共識），以建立一種合理且具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床風(fēng)險分層評估工具。本文將對針對AF 預(yù)后不良風(fēng)險評估方面作一介紹，并主要從AF 并發(fā)癥風(fēng)險評估、死亡風(fēng)險評估以及治療相關(guān)風(fēng)險評估三方面進(jìn)行論述。

AF 患者并發(fā)癥的風(fēng)險評估

AF 患者并發(fā)癥風(fēng)險評估主要圍繞卒中和血栓栓塞、認(rèn)知功能下降及心衰等進(jìn)行。

一、卒中和血栓栓塞

AF 發(fā)作時，患者的心房不能有效地泵出血液，血液滯留在心房，導(dǎo)致其發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險增高。卒中和血栓栓塞是臨床上最常見的AF 并發(fā)癥[2]，而AF 患者可采用口服抗凝藥物的方法對其進(jìn)行預(yù)防[5]。相比其他病因?qū)е碌淖渲校脑葱宰渲谢颊叩陌Y狀更重、更致命，致殘率更高[6]，且不同個體間的風(fēng)險差異較大，必須進(jìn)行個體化風(fēng)險評估。已有學(xué)者提出了可作為口服抗凝治療依據(jù)的卒中風(fēng)險評分，如ABC[年齡（age）、生物標(biāo)志（biomar-ker）、臨床病史（clinical history）]評分、AF 的抗凝治療與危險因素評分等。但目前國際指南均推薦且應(yīng)用最廣泛的是CHA2DS2-VASc [congestive heart failure,hypertension,age≥75 year (doubled),diabetes mellitus,stroke (doubled)-vascular disease,age 65-74 and sex category (female)]卒中風(fēng)險評分，當(dāng)男性和女性非瓣膜AF 患者的該評分分別為≥1 和≥2 分時，應(yīng)考慮采取卒中預(yù)防措施。對于無癥狀的AF 患者，應(yīng)遵循相同的治療原則，建議其改變生活方式，根據(jù)卒中風(fēng)險進(jìn)行抗凝治療，并考慮對高危人群 （如CHA2DS2-VASc 評分≥2 分的患者）進(jìn)行篩查。

二、認(rèn)知功能下降

AF 還可以損害患者的認(rèn)知功能。除非特異性危險因素外，AF 可經(jīng)由多種機(jī)制（除血栓栓塞外）導(dǎo)致患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙。2018 年心律失常與認(rèn)知功能專家共識[7]建議，具有卒中危險因素的AF患者應(yīng)早期口服抗凝藥物，以降低認(rèn)知功能減退風(fēng)險，這是目前最重要的預(yù)防策略。因此，要評估AF患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的主要危險因素，即是評估其卒中危險因素，而2020 版共識指出，目前最好的評估方法仍是應(yīng)用CHA2DS2-VASc 卒中風(fēng)險評分。

當(dāng)懷疑AF 患者存在認(rèn)知功能障礙時，可應(yīng)用一些簡單的篩查工具對其進(jìn)行評估，如全科醫(yī)生認(rèn)知評估、微心理狀態(tài)檢測、蒙特利爾認(rèn)知評估以及老年人認(rèn)知能力減退的調(diào)查問卷，也可將患者轉(zhuǎn)診至精神病學(xué)、老年病學(xué)或神經(jīng)病學(xué)科室進(jìn)行全面評估。

三、心衰

1.房顫介導(dǎo)的心肌?。╝trial fibrillation-mediated cardiomyopathy,AMC）：臨床許多患者可同時存在AF 和心衰[1]，有時很難確定是心衰導(dǎo)致了AF，還是AF 導(dǎo)致了心衰[4]。AMC 可能與肥胖、糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停、冠狀動脈疾病、瓣膜病等AF及心衰的共同危險因素有關(guān)，且老年人更容易患此病[4]。一項針對慢性收縮期心衰患者的研究顯示，心衰Ⅰ級癥狀患者的AF 患病率占4%，而心衰Ⅳ級患者的AF 患病率為50%。心衰患者的心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)及神經(jīng)激素變化（尤其是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活）均可導(dǎo)致AF 發(fā)生，而AMC 的發(fā)生可能與AF 時快速心室率及AF 持續(xù)時間有關(guān)，心室率越快、AF 持續(xù)時間越長，AMC 風(fēng)險越高。

2.無癥狀持續(xù)性AF：判斷患者是否為無癥狀持續(xù)性AF 也十分重要。目前關(guān)于無癥狀A(yù)F 的真實發(fā)病率尚未明確。2019 年無癥狀心律失常專家共識建議，應(yīng)首先鑒別患者是否是真正的無癥狀A(yù)F 患者，還是患者已適應(yīng)了AF 的癥狀；對于無癥狀A(yù)F 患者，應(yīng)與有癥狀的AF 患者遵循相同的管理治療原則，當(dāng)無癥狀A(yù)F 患者心室率加快時，推薦使用藥物控制心室率，以降低其發(fā)生AMC 的風(fēng)險[8]。

最近幾項研究表明，對于特定AF 合并心衰患者，應(yīng)首選采用導(dǎo)管消融治療。無論是心率控制還是節(jié)律控制，都可能逆轉(zhuǎn)部分患者的心肌病，并改善其臨床心衰癥狀。評估患者心衰的發(fā)生風(fēng)險和進(jìn)展風(fēng)險時，必須先篩查其是否存在AF，因二者同時出現(xiàn)會顯著增加患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險。此外，AF 患者還需定期行超聲心動圖檢查和心律失常監(jiān)測，以診斷其是否存在AMC，并進(jìn)行風(fēng)險評估，這應(yīng)成為AF 患者標(biāo)準(zhǔn)隨訪中的一部分。

AF 患者的死亡風(fēng)險評估

AF 患者的死亡高危特征包括高齡、認(rèn)知功能障礙和（或）癡呆、糖尿病、高血壓、既往卒中、血管疾病及心衰。其中，高齡、腎功能衰竭、肺部疾病和心衰是AF 患者死亡率增加的重要危險因素。AF 患者的卒中、心衰或心臟性猝死 （sudden cardiac death，SCD） 等全因死亡風(fēng)險可增加1.5～2.0 倍，且AF 死亡患者中有1/10 死于卒中，另有7/10 死于心血管疾病?？梢姡扇“ㄗ渲蓄A(yù)防、癥狀控制及優(yōu)化心血管風(fēng)險在內(nèi)的多要素治療措施，可改善患者的預(yù)后，降低其死亡率。

一、CHA2DS2-VASc 評分

目前已經(jīng)有多種風(fēng)險評分可用來評估AF 患者的死亡風(fēng)險，其中，CHA2DS2-VASc 評分可評估AF 患者發(fā)生卒中的風(fēng)險，也可預(yù)測其死亡風(fēng)險、AF復(fù)發(fā)率及AMC 發(fā)病率。更加復(fù)雜的臨床風(fēng)險評分，如GARFIELD-AF （Global Anticoagulant Registry in the Field-Atrial Fibrillation）風(fēng)險評分也可用于預(yù)測AF 患者的死亡率，且在統(tǒng)計學(xué)上提高了對AF 患者死亡的預(yù)測力，預(yù)測全因死亡風(fēng)險的C 值為0.75，優(yōu)于CHA2DS2-VASc 評分。

二、生物標(biāo)志

涵蓋氨基末端腦鈉肽前體 （N-terminal probrain natriuretic peptide,NT-proBNP）、超敏肌鈣蛋白T 等生物標(biāo)志的臨床風(fēng)險評分，其預(yù)測AF 患者死亡風(fēng)險的價值在統(tǒng)計學(xué)上更有優(yōu)勢。許多生物標(biāo)志（如半乳糖凝集素-3、GDF-15 等）為非特異性，可以反映患者存在嚴(yán)重合并癥及潛在心臟病的情況，也可預(yù)測除死亡外的各種不良終點(diǎn)事件。

三、GPS-GF 評分

AF 導(dǎo)致腦卒中患者的中期死亡率較高，1 年死亡率可高達(dá)30.5%。已開發(fā)的GPS-GF 評分應(yīng)用了包括格拉斯哥昏迷評分、大腦中線移位、血糖及女性在內(nèi)的變量，有助于預(yù)測AF 相關(guān)腦卒中患者的30 d 內(nèi)的死亡率。

自發(fā)性AF 可增加預(yù)激綜合征、肥厚型心肌病及Brugada 綜合征等患者的SCD 風(fēng)險。對于AF 患者，年齡≥75 歲、充血性心衰、高血壓、糖尿病、既往有卒中史或短暫性腦缺血發(fā)作 （transient ischemic attack，TIA）史、血管疾病、慢性腎病和慢性阻塞性肺病是SCD 或室性心律失常的重要危險因素。研究表明，除抗凝治療外，最佳藥物治療可減少AF 患者的SCD 發(fā)生率。對于左室射血分?jǐn)?shù)下降的AF 患者，采用藥物控制心率來預(yù)防SCD 效果不佳，而接受導(dǎo)管消融治療則能改善其預(yù)后。

為評估AF 患者的SCD 發(fā)生風(fēng)險，識別其是否存在冠狀動脈性心臟病、心衰、左心室肥厚或肥厚型心肌病、預(yù)激綜合征、Brugada 綜合征，可以考慮采用植入式心電監(jiān)護(hù)儀、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動圖及其他影像學(xué)檢查方法（如心臟磁共振）等，以幫助診斷其可能并發(fā)的各種心臟疾病，而心臟電生理檢查可用于明確預(yù)激綜合征及陣發(fā)性AF 患者的SCD 風(fēng)險。

AF 治療后的風(fēng)險評估

有研究提出了一種新型的AF 治療五環(huán)原則，即①急性期，穩(wěn)定病情，控制AF 合并癥及維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；②調(diào)整生活方式；③診斷并治療合并的心血管疾??；④進(jìn)行卒中風(fēng)險評估，并口服抗凝藥預(yù)防卒中；⑤控制心率和節(jié)律[9]。臨床上AF 患者的病情更為復(fù)雜，醫(yī)師必須準(zhǔn)確識別高?；颊?，給予適當(dāng)?shù)脑u估，并采取相應(yīng)治療措施以改善患者預(yù)后，也應(yīng)注意積極評估治療后風(fēng)險，減少不良終點(diǎn)事件。

一、導(dǎo)管消融術(shù)后的風(fēng)險評估

自1998 年，導(dǎo)管消融成為AF 患者的主要治療手段后，大量證據(jù)表明導(dǎo)管消融是一種控制AF的有效方法。對有癥狀的AF 患者進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)治療，可顯著減少AF 的發(fā)作次數(shù)及負(fù)荷，并改善患者的癥狀和生活質(zhì)量。因此，目前相關(guān)指南主要推薦導(dǎo)管消融作為癥狀性AF 患者改善癥狀的治療方法。

1.AF 復(fù)發(fā)：AF 復(fù)發(fā)是患者接受導(dǎo)管消融術(shù)后最重要、最常見的不良后果，其發(fā)生率為30%～50%。女性、衰老、傳統(tǒng)心臟危險因素、左心室功能障礙、心外膜脂肪組織增加、心肌纖維化、心房增大等可能是導(dǎo)管消融術(shù)后AF 復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。而現(xiàn)有的真實世界研究數(shù)據(jù)表明，除AF 復(fù)發(fā)外，在住院期間及導(dǎo)管消融術(shù)后早期，就有5%～15%的患者出現(xiàn)了相關(guān)并發(fā)癥。已報道的各種導(dǎo)管消融術(shù)后并發(fā)癥包括神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、心血管、外周血管及肺部疾病。故在導(dǎo)管消融術(shù)后30 d 內(nèi)，應(yīng)密切監(jiān)測患者的神經(jīng)、胃腸道、心血管、大血管及外周血管并發(fā)癥，以評估其治療后不良事件的發(fā)生風(fēng)險。目前認(rèn)為，代謝綜合征、高血壓、飲酒、睡眠呼吸暫停及肥胖等不同的可調(diào)控因素與導(dǎo)管消融術(shù)后心律失常間無相關(guān)性，這些因素對接受導(dǎo)管消融術(shù)治療患者預(yù)后的不良影響也尚未明確，具體有待今后進(jìn)一步研究。

2.術(shù)后卒中：關(guān)于導(dǎo)管消融術(shù)對AF 患者卒中風(fēng)險的影響，特別是術(shù)后卒中風(fēng)險分層方面，有數(shù)據(jù)表明，至少在特定的AF 患者中，導(dǎo)管消融術(shù)后其發(fā)生卒中的風(fēng)險降低，停止抗凝治療可能是安全的。目前一項隨機(jī)試驗表明，左室射血分?jǐn)?shù)下降的AF 患者行導(dǎo)管消融術(shù)治療可顯著降低全因死亡率（47%），降低心衰住院風(fēng)險（44%）。關(guān)于導(dǎo)管消融治療對卒中的預(yù)防作用及術(shù)后患者是否需要待抗凝治療的相關(guān)研究完成后，可能會改變相關(guān)建議。

二、外科Cox 迷宮術(shù)后的風(fēng)險評估

1987 年，外科Cox 迷宮術(shù)開始用于治療難治性AF，但由于早期該術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率比導(dǎo)管消融術(shù)更高，故僅適用于需要外科手術(shù)的器質(zhì)性心臟病合并AF 患者。目前已有學(xué)者提出一種簡化的Cox 迷宮術(shù)，即應(yīng)用不同的消融裝置以及經(jīng)微創(chuàng)入路來替代。

外科消融術(shù)是因其他適應(yīng)證行心臟手術(shù)的AF患者可選擇的一種合理的治療方式。對于可能同時接受Cox 迷宮術(shù)的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)與治療AF 的心臟科醫(yī)師團(tuán)隊分享治療意見，對患者作出最佳治療決策。在進(jìn)行心臟外科手術(shù)的同時進(jìn)行AF 導(dǎo)管消融術(shù)，并不增加其死亡風(fēng)險或主要心血管事件發(fā)生率（調(diào)整后OR=1.00;95%CI 為0.83～1.20），但患者的起搏器植入比例較高（調(diào)整后OR=1.26；95%CI為1.07～1.49）。

也有報道顯示，外科Cox 迷宮術(shù)后患者可發(fā)生左房僵硬綜合征，其臨床表現(xiàn)為呼吸困難、肺動脈高壓以及因左心房順應(yīng)性降低而引起的左心室舒張末期壓力升高。而外科Cox 迷宮術(shù)后，AF 復(fù)發(fā)的預(yù)測因素包括左心房擴(kuò)大、高齡、10 年以上的AF病史和存在非陣發(fā)性AF。

三、左心耳封堵術(shù)、結(jié)扎術(shù)后的風(fēng)險評估

對于出血高危的非瓣膜性AF 患者，左心耳封堵或結(jié)扎術(shù)可作為抗凝治療的一種替代治療方案。但目前關(guān)于左心耳封堵或結(jié)扎與新型口服抗凝藥的治療效果比較，結(jié)論尚未統(tǒng)一。相關(guān)指南建議，對有長期抗凝禁忌證的患者進(jìn)行左心耳封堵或結(jié)扎術(shù)，可作為一種治療策略。

左心耳封堵術(shù)后，應(yīng)監(jiān)測、評估患者的長期卒中風(fēng)險，并持續(xù)進(jìn)行抗凝治療，其中3%～7%接受左心耳封堵術(shù)的患者可發(fā)生器械相關(guān)血栓，而其發(fā)生卒中的風(fēng)險則將增加3～4 倍。器械相關(guān)血栓發(fā)生的預(yù)測因素包括既往TIA 和（或）卒中、持續(xù)性AF、左室射血分?jǐn)?shù)下降、血管疾病及早期停止抗凝治療。左心耳封堵術(shù)（或結(jié)扎術(shù)）后卒中和（或）TIA 的殘余卒中風(fēng)險可能與手術(shù)（器械周圍殘余分流、器械相關(guān)血栓）以及患者存在的卒中危險因素有關(guān)。外科左心耳結(jié)扎失敗或結(jié)扎不完全的患者，其卒中風(fēng)險將增加20 倍，建議對這部分患者繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療以預(yù)防卒中。總之，評估左心耳封堵或結(jié)扎術(shù)后患者發(fā)生卒中或TIA 風(fēng)險應(yīng)在術(shù)后6 周時進(jìn)行，必要時可在術(shù)后1 年時，予行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，以觀察是否存在器械周圍殘余分流、左心耳結(jié)扎不完全或器械相關(guān)血栓，從而識別出卒中高危患者，選擇合理的抗凝治療策略。

四、聯(lián)合治療后的風(fēng)險評估

對于癥狀嚴(yán)重的AF 患者（如導(dǎo)管消融失敗、AF 持續(xù)時間長、左心房擴(kuò)大），可考慮行單獨(dú)外科Cox Maze 消融手術(shù)，術(shù)后患者總體的手術(shù)死亡率為1%～1.8%，總體并發(fā)癥發(fā)生率為10%，8%患者需安裝起搏器，12 個月內(nèi)未發(fā)生房性心動過速的百分比為89%。但目前尚缺乏評估外科Cox 迷宮術(shù)聯(lián)合左心耳切除術(shù)治療的療效及安全性的前瞻性隨機(jī)對照研究。

總 結(jié)

對AF 患者進(jìn)行預(yù)后風(fēng)險評估十分重要，臨床上應(yīng)結(jié)合患者的臨床特征、生物標(biāo)志及影像學(xué)特點(diǎn)，采取適當(dāng)?shù)脑u估方法，可進(jìn)一步改善醫(yī)師對房顫患者不良預(yù)后的總體預(yù)測能力，但目前的風(fēng)險評分方法和策略仍缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)，需要進(jìn)一步探討和驗證。