雷陵主任醫(yī)師分型辨治肝硬化的經(jīng)驗

徐增銀 雷欣博鵬 雷 陵

1．湖北十堰市徐增銀診所 (湖北 十堰， 442012) 2．武漢市普仁醫(yī)院 3．十堰市中醫(yī)醫(yī)院國家中醫(yī)藥管理局肝病重點?？评琢曛嗅t(yī)工作室

雷陵主任醫(yī)師為十堰市中醫(yī)醫(yī)院國家中醫(yī)肝病重點專科學(xué)術(shù)帶頭人，湖北中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，首屆湖北省中青年知名中醫(yī)、湖北省知名中醫(yī)工作室專業(yè)技術(shù)三級崗位專家，從事中醫(yī)臨床工作30余年，學(xué)驗俱豐，擅長應(yīng)用中醫(yī)多途徑綜合療法治療各種急慢性肝病，在鄂渝豫陝毗鄰地區(qū)享有較高的聲譽。肝硬化是一種常見的慢性疑難性疾病，目前尚缺乏理想治療方法。本病如得不到有效控制，可導(dǎo)致上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥而危及患者生命，嚴(yán)重威脅人民身體健康。近10年來，雷師采用分型辨證為基礎(chǔ)的中醫(yī)多途徑綜合療法治療本病，取得滿意效果。茲介紹如下。

1 中醫(yī)分型辨證治療方案

1.1 積聚型(肝硬化代償期)

1.1.1 辨證使用口服中藥復(fù)方湯劑

1.1.1.1 濕熱瘀結(jié)證 證見身目黃染，黃色鮮明，脅肋灼痛，惡心或嘔吐，口干苦，納差，脘腹脹悶，小便黃赤，大便秘結(jié)或便稀粘滯不暢，舌暗苔紅黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治擬清熱利濕，活血退黃。方選茵陳蒿湯合失笑散加減?；痉剑阂痍愝?、麥芽各30 g，梔子12 g，酒大黃(后下)8 g，生蒲黃(包煎)、黃芩各10 g，厚樸、白術(shù)、五靈脂、枳殼、牡丹皮、茯苓各15 g，澤瀉20 g。

1.1.1.2 氣滯血瘀證 證見脅肋脹痛或刺痛，痛處不移，脅下積塊，手掌赤痕，或頸胸蜘蛛痣，或毛細(xì)血管擴張，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點，脈澀。治擬行氣活血，祛瘀通絡(luò)。方選膈下逐瘀湯加減。基本方：柴胡、當(dāng)歸、桃仁、五靈脂、炮山甲、地鱉蟲各10 g，丹參、香附各20 g，赤芍、延胡索、枳殼、白術(shù)、茯苓各15 g。

1.1.1.3 肝郁脾虛證 證見脅肋脹痛或竄痛，喜太息，或咽部有異物感，煩躁易怒，口干口苦，納差或食后胃脘脹滿，便溏，腹脹，噯氣，乳房脹痛或結(jié)塊，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦而緩。治擬疏肝健脾，理氣活血。方選柴胡疏肝散合四君子湯加減。基本方：柴胡、陳皮、黃芩各10 g，當(dāng)歸12 g，白芍、枳實、香附、川芎、黨參、白術(shù)、茯苓各15 g，麥芽20 g。

1.1.1.4 脾虛濕盛證 證見乏力，氣短，自汗，納差，食后胃脘脹滿，便溏或粘滯不暢，腹脹，惡心或嘔吐，口淡不欲飲，舌質(zhì)淡，舌體胖或邊尖齒痕，苔薄白或膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。治擬健脾祛濕。方選參苓白術(shù)散加減?；痉剑狐h參、白術(shù)、白扁豆、茯苓、豬苓、木香、澤瀉各15 g，麥芽、山藥各20 g，薏苡仁30 g，砂仁(后下)、陳皮、炙甘草各10 g。

1.1.1.5 肝腎陰虛證 證見腰膝酸軟或腰痛，頭暈，眼干澀，五心煩熱，口干咽燥，多夢失眠，耳鳴,大便干結(jié)，小便短赤，脅肋隱痛，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治擬滋養(yǎng)肝腎。方選一貫煎加減。基本方：北沙參、麥冬、當(dāng)歸各10 g，川楝子 12g，枸杞、山茱萸、白芍、生地黃各15 g。

1.1.1.6 脾腎陽虛證 證見脘腹脹滿，食欲不振，便溏或五更泄瀉，氣短，乏力，嘔惡，腰痛或腰酸腿軟，陽痿，早泄，耳鳴，形寒肢冷，小便清長或夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔潤，脈沉細(xì)或遲。治擬溫補脾腎。方選附子理中丸合濟(jì)生腎氣丸加減?；痉剑号诟阶?先煎)、干姜、桂枝各10 g，白術(shù)、菟絲子、芡實各15 g，吳茱萸8 g，黨參、茯苓、山藥、澤瀉、車前子各20 g。

1.1.2 自制神農(nóng)軟肝丸口服 本品為雷師根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗研制開發(fā)的中藥復(fù)方制劑，并經(jīng)湖北省食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)生產(chǎn)應(yīng)用〔批準(zhǔn)文號：鄂藥制字Z20111464〕。該藥由絞股藍(lán)、黑木耳、黃芪、白術(shù)、柴胡、郁金、莪術(shù)、丹參、參三七、桃仁、鱉甲、水牛角、生牡蠣等16味組成，統(tǒng)一由本院制劑室加工制成小密丸。用法：口服，8 g/次，3次/d。

1.1.3 自制神農(nóng)化積膏肝區(qū)或脾區(qū)貼敷 該膏藥為本院加工制作的中藥巴布制劑(膏體大小為10cm×15cm)，藥含柴胡、桃仁、丹參、延胡索、三棱、川芎、莪術(shù)、姜黃、白芍、生牡蠣、海藻、王不留行、鱉甲、貝母等17味。用法：貼敷肝區(qū)，脾臟中度腫大者加貼脾區(qū)，1次/d，每次貼敷12 h，夜敷晝?nèi)?晚上8時至早上8時貼敷)。3月為1療程。

1.2 鼓脹型(肝硬化腹水)

1.2.1 辨證使用口服中藥復(fù)方湯劑

1.2.1.1 氣滯水停證 證見腹大堅滿，叩之如鼓，兩脅脹滿或疼痛，飲食減少，食后作脹，噯氣不適，小便短少，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦。治擬疏肝理氣，行水散滿。方選柴胡疏肝散合胃苓湯加減。基本方：柴胡、陳皮各10 g，白芍、枳殼、香附、炒白術(shù)、厚樸各15 g，茯苓皮、薏苡仁、澤瀉、大腹皮各30 g，蒼術(shù)12 g。

1.2.1.2 濕熱蘊結(jié)證 證見腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦滑而數(shù)。治擬清熱利濕，通腑利水。方選中滿分消丸加減。基本方：白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸、黃芩、知母各15 g，酒大黃(后下)、砂仁(后下)、黃連、陳皮各10 g,半夏、枳實各12 g，茵陳、澤瀉、茯苓皮、車前子各30 g。

1.2.1.3 肝脾血瘀證 證見脘腹堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，唇色紫褐，或見大便色黑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。治擬活血祛瘀，行氣利水。方選調(diào)營飲加減?；痉剑寒?dāng)歸12 g，赤芍、川芎、桃仁、莪術(shù)、葶藶子、檳榔各15 g，酒大黃(后下)10 g，桑白皮20 g，澤蘭18 g，茯苓皮、大腹皮、車前子各30 g。

1.2.1.4 氣虛血瘀證 證見腹大脹滿，撐脹不甚，神疲乏力，少氣懶言，不思飲食，或食后腹脹，面色晦暗，頭頸胸臂或有紫斑或紅痣赤縷，小便不利，舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)無力。治擬補中益氣，活血祛瘀。方選四君子湯合補陽還五湯加減?；痉剑狐h參20 g，生黃芪、白術(shù)、赤芍、川芎、桃仁、澤蘭各15 g，當(dāng)歸、紅花各12 g，陳皮10 g，茯苓皮、車前子各30 g。

1.2.1.5 肝腎陰虛證 腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。治擬滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。方選六味地黃丸合一貫煎加減。基本方：北沙參、麥冬、生地黃、山萸肉、枸杞子、牡丹皮各15 g，山藥、豬苓、玉米須各20 g，茯苓皮、白茅根、澤瀉、車前子各30 g。

1.2.1.6 脾腎陽虛證 證見腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃無華，脘悶納呆，神倦畏寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌紫胖，苔白，脈沉細(xì)無力。治擬溫補脾腎，化氣利水。方選附子理中丸合五苓散加減。基本方：黨參20 g，炒白術(shù)15 g，干姜、炙甘草各10 g，肉桂8 g，附子(先煎)12 g，豬苓、茯苓皮、澤瀉各30g。

1.2.2 自制神農(nóng)軟肝丸口服 用法用量同積聚。

1.2.3 自制神農(nóng)消鼓舒腹膏神闕貼敷 藥含甘遂、大戟、牽牛子、桂枝、防己、檳榔、萊菔子等，諸藥各等份，烘干研末調(diào)勻備用。使用時先以溫水或75%乙醇棉球清洗臍部，然后取藥粉12 g，加適量食醋，并兌入氮酮1毫升，調(diào)成膏劑置于神闕穴，外以9 cm×10 cm大小的一次性醫(yī)用敷貼固定。1次/d，每次貼敷12 h，夜敷晝?nèi)　?d為1個療程。

2 典型病案

患者，男，56歲，退休工人，2017年11月12日初診。腹脹大伴乏力、納差、尿少1周余。既往患“慢性乙型肝炎”20余年。2014年5月確診為“肝炎后肝硬化”，隨間斷治療，曾服中藥湯劑(具體用藥不詳)、扶正化瘀膠囊、阿德福韋酯片(半年前已自行停藥)等中西藥物。2017年11月2日因飲食不當(dāng)及勞累出現(xiàn)腹脹，自服木香順氣丸、莫沙必利3 d罔效，其后腹脹逐漸加重，并見乏力、納差、尿少、便秘、雙下肢輕度浮腫。就診時查體：T 36.8℃，P 82次/min，BP 125/85 mmHg，測體重58 kg,平臍腹圍93 cm。慢性肝病面容，形體消瘦，精神差，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌，心肺(-)，腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，腹壁可見靜脈曲張，肝右肋緣下未觸及，MurPhy(+)，脾于左鎖骨中線肋緣下2 cm處可觸及，肝區(qū)叩擊痛(+)，腹部移動性濁音(+)，腸鳴音稍活躍，雙下肢內(nèi)側(cè)皮膚壓跡(+)，舌質(zhì)暗紅，舌體瘦小，苔少乏潤，舌邊尖有齒痕，舌下脈絡(luò)怒張，脈弦細(xì)而數(shù)。查血常規(guī)：WBC 3.5×109/L，RBC 3.42×1012/L，HGB 103g/L，PLT 53×109/L，N 65%；肝功能：TBil 57.8 μmol/L，DBil 36.1 μmol/L，ALT 68.4U/L，AST 75.2 U/L，GGT 132.7 U/L，TP 67 g/L，Alb 32.4 g/L；乙型肝炎兩對半：HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBV DNA 5.42×104copies/ml；血電解質(zhì)：K+3.7μmol/L，Na+131μmol/L，CL-98.4μmol/L，Ca++2.15μmol/L，CO227.4μmol/L；腎功能：BUN 9.5μmol/L，CREA 88.4μmol/L；凝血功能：PT 17.3S，INR 1.23，APTT 43.7 s，TT 14.2 s，F(xiàn)IB 3.45 g/L；B超提示肝硬化，膽囊壁增厚毛糙，脾厚5.4 cm，門靜脈主干內(nèi)徑1.5 cm，腹腔中等量積液。西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化，肝功能失代償期。中醫(yī)診斷：鼓脹(水鼓)，證屬肝腎陰虛兼瘀血內(nèi)阻。治擬滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀，行氣利水法。方選六味地黃丸合一貫煎與調(diào)營飲加減，予配方免煎顆粒。處方：生地、枳殼、檳郎、澤蘭、桑白皮、葶藶子各15 g，山茱萸、沙參、枸杞、丹皮、桃仁、莪術(shù)各12 g，川牛膝、赤芍、矮地茶各20 g茯苓皮、澤瀉、大腹皮、茵陳、車前子各30 g。1日1劑，1次1袋，2次/d，飯后半小時熱開水80～100 ml沖服。另以神農(nóng)軟肝丸8 g，3次/d，口服；神農(nóng)消鼓舒腹膏神闕貼敷，1次/d，每次貼敷12 h，夜敷晝?nèi)?；同時輸注人血白蛋白，1次/d，每次10 g。囑限水限鹽，注意休息，怡情悅志，忌辛辣油膩及堅硬粗糙食物。經(jīng)上述治療10 d，患者尿量明顯增多，大便通暢，質(zhì)稀，腹脹顯著減輕，胃納增加，精神好轉(zhuǎn)，唯牙齦出血，苔脈同前。測體重51 kg，平臍腹圍89 cm。B超探查腹水較前明顯減少。肝功能：TBil47.8μmol/L，DBil 31.2μmol/L，ALT 57.6U/L，AST 71.6U/L，GGT 122.9U/L，TP 69.5g/L，Alb 34.2g/L；血電解質(zhì)：K+3.47μmol/L，Na+124μmol/L，Cl-96.4μmol/L，Ca++2.02μmol/L；腎功能：BUN 8.7μmol/L，CREA 93.5μmol/L。效不更方，維持原治療方案，停用人血白蛋白，中藥原方加旱蓮草30 g，白茅根20 g，1劑/d，服法同前。患者繼續(xù)治療至11月30日復(fù)診，自訴腹脹消失，雙下肢浮腫悉除，精神飲食較好，牙齦出血明顯減少，苔薄白而潤，脈弦細(xì)。復(fù)查B超腹腔液性暗區(qū)消失，肝功能輕度異常，血電解質(zhì)、腎功能正常。囑停用中藥湯劑及神農(nóng)消鼓舒腹膏貼敷，繼服神農(nóng)軟肝丸，另換用神農(nóng)化積膏肝區(qū)脾區(qū)貼敷?；颊叱掷m(xù)治療至2018年3月10日復(fù)查腹水無復(fù)發(fā)，一般情況良好，B超提示肝硬化，腹腔無液性暗區(qū)，脾厚4．5 cm。隨應(yīng)患者要求停用神農(nóng)化積膏貼敷，囑堅持服用神農(nóng)軟肝丸抗肝硬化治療，注意生活調(diào)養(yǎng)，定期復(fù)查。

3 討論

肝硬化系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病名稱，臨床分為代償期和失代償期。雷師根據(jù)臨床特征，將本病分為積聚型與鼓脹型進(jìn)行辨證論治，積聚型為肝功能代償期即代償期肝硬化，鼓脹型為肝功能失代償期即失代償期肝硬化或肝硬化腹水。積聚型中醫(yī)基本病機系正氣不足，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁結(jié)聚于腹而成。鼓脹型為積聚日久不愈，造成肝、脾、腎功能失調(diào)，氣、血、水瘀積于腹內(nèi)所致。二者病機特點為正虛邪實，虛實錯雜。

雷師治療本病在長期臨床實踐中積累了豐富經(jīng)驗，創(chuàng)立了辨證使用復(fù)方系列中藥湯劑與自制神農(nóng)軟肝丸內(nèi)服、外以神農(nóng)化積膏或神農(nóng)消鼓舒腹膏貼敷相結(jié)合的多途徑綜合治療方案，其中神農(nóng)軟肝丸具有益氣健脾、活血化瘀、軟堅散結(jié)之效，可有效改善肝臟病理，逆阻肝硬化，臨床研究表明，本品對治療肝炎肝硬化總有效率達(dá)93.33%[1]。神農(nóng)化積膏功效為疏肝行氣、祛瘀化痰、散結(jié)軟堅，主要用于治療肝血管瘤、肝硬化及各種原因引起的肝脾腫大之癥。該膏藥雷師采取夜敷晝?nèi)》椒?，系依?jù)中醫(yī)子午流注學(xué)說，取其夜晚丑時、子時肝膽經(jīng)氣旺盛，氣血充盈，適時用藥有利于藥效發(fā)揮，同時間歇性給藥可減少對皮膚損傷，便于長期治療[2]。神農(nóng)消鼓舒腹膏是雷師遵循中醫(yī)“急則治其標(biāo)”原則，選擇峻下逐水之品為主創(chuàng)制而成，功能行氣導(dǎo)滯、活血通脈、逐水通便、利尿消腫。經(jīng)臨床40例肝硬化腹水患者觀察表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用神農(nóng)消鼓舒腹膏可明顯促進(jìn)排便排氣，從而起到消脹除滿作用，腹水消失率達(dá)87．5%，明顯優(yōu)于單用西醫(yī)常規(guī)治療的對照組(腹水消失率67．5%，P<0．05)[3]。本文所舉典型案例，為乙肝肝硬化失代償期患者，中醫(yī)診斷為鼓脹(水鼓)，證屬肝腎陰虛兼瘀血內(nèi)阻，雷師方選六味地黃丸合一貫煎與調(diào)營飲加減以滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀、行氣利水，同時配合神農(nóng)軟肝丸內(nèi)服與神農(nóng)消鼓舒腹膏神闕貼敷，輔以人血白蛋白及中醫(yī)調(diào)養(yǎng)。經(jīng)治療2周余腹水消退，癥狀若失，肝功能基本恢復(fù)正常，后繼用神農(nóng)軟肝丸和神農(nóng)化積膏治療3月，復(fù)查腹水無復(fù)發(fā)，B超提示脾臟縮小，療效顯著。