O型臂聯(lián)合實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)在頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)的應(yīng)用及護(hù)理配合

鐘曉婭，鐘瑞娟，易為群，徐 朋，常后蟬

（廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510080）

頸椎椎弓根細(xì)小，個(gè)體解剖差異大，毗鄰脊髓和錐動(dòng)脈，傳統(tǒng)方法置入頸椎椎弓根螺釘容易穿透椎弓根皮質(zhì)，造成神經(jīng)損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道，椎弓根皮質(zhì)穿透率高達(dá)6.7%～24%［1］。自NOLTE 等［2］應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助微創(chuàng)導(dǎo)航手術(shù)系統(tǒng)實(shí)施了第1例腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后，計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)逐漸發(fā)展，并在脊柱外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用［3］。O 型臂導(dǎo)航系統(tǒng)，可短時(shí)間內(nèi)獲取較高質(zhì)量的三維CT圖像，直接輸入到導(dǎo)航計(jì)算機(jī)中，自動(dòng)匹配注冊(cè)。使術(shù)者能夠近乎直視下，精準(zhǔn)地完成手術(shù)操作，被公認(rèn)為是目前脊柱外科領(lǐng)域最先進(jìn)的導(dǎo)航技術(shù)［4］。應(yīng)用手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)置入椎弓根螺釘，手術(shù)醫(yī)生可以清楚地了解椎弓根的解剖結(jié)構(gòu)并實(shí)施跟蹤螺釘?shù)闹萌胛恢?，從而提高手術(shù)成功率［3］。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，O 型臂聯(lián)合實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用使脊柱外科手術(shù)有了進(jìn)一步的發(fā)展，改變了傳統(tǒng)的脊柱手術(shù)模式，同時(shí)也對(duì)術(shù)中護(hù)理配合提出了新的要求。本研究主要探討O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)在頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用和護(hù)理配合異同及護(hù)理轉(zhuǎn)歸。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料選取2019 年3 月至2020 年3 月，在本院行頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)患者48例，根據(jù)患者選擇的輔助方式，分為O 臂組與C 臂組。O 臂組23 例，其中男16 例，女7 例；年齡26～71 歲，平均（52.16±17.21）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）（21.19± 2.54）kg·m-2；疾病類型：頸椎畸形5例、頸椎骨折伴脊髓損傷6 例、脊髓型頸椎病7 例、頸椎腫瘤5 例。C 臂組25 例，其中男13 例，女12 例；年齡23～69 歲，平均（49.85±15.47）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）（21.53± 2.31）kg·m-2；疾病類型：頸椎畸形6例、頸椎骨折伴脊髓損傷7 例、脊髓型脊椎病7 例、頸椎腫瘤5 例?；颊呒捌浼覍賹?duì)導(dǎo)航方式知曉同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、同意。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）及疾病類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法48 例患者入院后均行常規(guī)術(shù)前檢查，均在具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練O 型臂導(dǎo)航系統(tǒng)的同一脊柱外科醫(yī)生下完成手術(shù)。全身麻醉后取俯臥位，頭架固定顱骨，并調(diào)整頭架在合適位置。常規(guī)消毒、鋪巾，采用后路正中切口，暴露頸椎棘突、兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突。O臂組使用導(dǎo)航輔助置釘，參考架固定于需內(nèi)固定椎體的下一個(gè)節(jié)段棘突上，將參考價(jià)固定棘突使導(dǎo)航紅外攝像與參考架匹配。首先用O型臂2D掃描，確定節(jié)段，確定節(jié)段無(wú)誤后，進(jìn)行O型臂3D掃描采集圖像，三維重建傳輸至手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行精準(zhǔn)校對(duì)。術(shù)中所用器械逐一注冊(cè)，完成智能認(rèn)證，并在其指導(dǎo)下，置入椎弓根螺釘再進(jìn)行掃描確定螺釘位置的準(zhǔn)確性。C 臂組則在常規(guī)引導(dǎo)下置入椎弓根螺釘。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)置釘準(zhǔn)確率、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Excel 錄入數(shù)據(jù)；采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理及描述，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)周圍神經(jīng)血管損傷，O 臂組患者共置入148 枚螺釘，有1 枚螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)需重置，置釘準(zhǔn)確率為99.32%，C 臂組患者共置入螺釘152 枚，有9 枚螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)需重置，置釘準(zhǔn)確率為94.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)中出血量方面，O 臂組出血量為（118.47±9.76）mL，明 顯 小 于C 臂 組（126.22±11.12）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），此外，O臂組的住院時(shí)間明顯短于C 臂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

3 手術(shù)護(hù)理配合

3.1 護(hù)理人員準(zhǔn)備C 型臂輔助下頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)由具有豐富脊柱外科手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)的專科組人員帶教并經(jīng)考核合格后才可以獨(dú)立配合手術(shù)，護(hù)士主要負(fù)責(zé)患者安全核查與管理、建立和維護(hù)靜脈通道，正確擺放體位，器械的清點(diǎn)與維護(hù)，廠家工具的安裝及正確使用。需要一名巡回護(hù)士，一名器械護(hù)士。O 型臂導(dǎo)航下頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)，要求護(hù)士在傳統(tǒng)的配合基礎(chǔ)上還要有專業(yè)的操作人員對(duì)其指導(dǎo)儀器的使用、培訓(xùn)導(dǎo)航工具的安裝和使用方法，考核合格后才可以配合手術(shù)。需要操作技師1 名，巡回護(hù)士1 名，器械護(hù)士1 名。操作技師主要負(fù)責(zé)調(diào)整O 型臂、智能追蹤器和高分辨率顯示器的位置及各種檢測(cè)數(shù)據(jù)，協(xié)助醫(yī)生對(duì)導(dǎo)航工具進(jìn)行注冊(cè)。

3.2 手術(shù)物品準(zhǔn)備兩種方式下共同的用物準(zhǔn)備有脊柱專用器械，廠家器械和植入物，止血材料及一次性無(wú)菌物品及敷料等，不同的是C 型臂需要的C 臂，對(duì)手術(shù)床沒(méi)有要求，使用常規(guī)的手術(shù)床即可以完成手術(shù)。O 型臂輔助下頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)使用的是O 型臂，其體積較大，呈圓形，是對(duì)脊柱進(jìn)行360度透視，需要床板下方全部空置，無(wú)任何遮擋的OSI全碳素脊柱專用床。除了需要準(zhǔn)備上述常規(guī)的器械以外，還需準(zhǔn)備導(dǎo)航專用工具及儀器，包括S7 主機(jī)高分辨率顯示器，導(dǎo)航專用器械：參考架、萬(wàn)能適配器、反射球、追蹤器及裝卸工具。

3.3 術(shù)前訪視C 型臂輔助下頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)由巡回護(hù)士術(shù)前1 天進(jìn)行探視，與醫(yī)生溝通確認(rèn)手術(shù)部位、手術(shù)方式，廠家器械是否準(zhǔn)備到位，有無(wú)備血，了解患者相關(guān)情況。O 型臂導(dǎo)航下頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)是新開(kāi)展的手術(shù)，患者內(nèi)心會(huì)有很多顧慮和擔(dān)心，我們除了與醫(yī)生提前溝通確認(rèn)及常規(guī)訪視患者外，向患者本人及家屬做好心理護(hù)理。向患者介紹O 型臂聯(lián)合導(dǎo)航系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，消除患者的不安情緒，使其積極配合手術(shù)順利進(jìn)行。

3.4 手術(shù)間布局C 型臂輔助下頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)在手術(shù)間一般需要的儀器有高頻電刀、麻醉機(jī)、吸引器、加溫毯，神經(jīng)檢測(cè)儀，手術(shù)器械臺(tái)，其在手術(shù)間的布局上相對(duì)而言會(huì)簡(jiǎn)單些，一般會(huì)把麻醉機(jī)、吸引器、神經(jīng)檢測(cè)儀置于頭側(cè)，高頻電刀、加溫毯置于患者的右側(cè)尾部，手術(shù)器械臺(tái)置于患者左側(cè)尾部。O型臂導(dǎo)航下頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)除了需要使用上述物品外，還需O 型臂和導(dǎo)航系統(tǒng)。其設(shè)備大，所占空間也大，手術(shù)部位的不同對(duì)其擺放位置也不一樣，需要對(duì)手術(shù)間合理布局充分利用空間。我們會(huì)把O型臂、高分辨率顯示器置于同一側(cè)，智能追蹤器的S7 主機(jī)放于手術(shù)床另一側(cè)的頭部或者尾部，注意S7主機(jī)上的紅外攝像頭與反射球之間不能有遮擋物會(huì)影響尋找信號(hào)。兩者之間距離最好保持在1.5～2 m 之間，此為導(dǎo)航需找信號(hào)的最佳距離。

3.5 器械的管理和維護(hù)C 型臂輔助下頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)常規(guī)所用器械只需進(jìn)行簡(jiǎn)單的組裝，術(shù)后器械進(jìn)行簡(jiǎn)單處理交由供應(yīng)室徹底清洗打包滅菌。O型臂導(dǎo)航下頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)在其基礎(chǔ)上另外增加2 盒或3 盒精細(xì)導(dǎo)航器械及反射球。由于導(dǎo)航器械精密度高價(jià)格昂貴，器械護(hù)士需特別注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前正確安裝反射球。裝有反射球面應(yīng)朝上放置，輕拿輕放，避免碰撞。熟練掌握導(dǎo)航器械的安裝及拆卸，檢查適配器、參考架上的螺釘是否松動(dòng)脫落，頸椎探針尖端有無(wú)變形，如變形會(huì)影響工具的注冊(cè)。（2）術(shù)中時(shí)刻觀察反射球是否松動(dòng)，有無(wú)血跡，如有松動(dòng)或血跡會(huì)影響追蹤器的掃描，并提醒醫(yī)生在操作過(guò)程中不要碰觸參考架。如參考架移動(dòng)會(huì)影響導(dǎo)航精準(zhǔn)性，從而導(dǎo)致圖像誤差而影響螺釘?shù)闹萌?，則需重新注冊(cè)。導(dǎo)航器械需單獨(dú)放置并避免受壓。（3）術(shù)后精細(xì)導(dǎo)航器械需檢查其完好性后裝回專用的儀器盒，避免受壓并交由受過(guò)專門培訓(xùn)的人員清洗消毒滅菌，做好交接工作，避免器械遺失和損壞。

3.6 儀器設(shè)備的管理對(duì)于手術(shù)室的所有儀器設(shè)立使用記錄本，記錄每次的使用情況，如有故障及時(shí)報(bào)修。C 型臂輔助下頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)所用C 臂可以由每臺(tái)手術(shù)的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行操作，完成日常應(yīng)用。O 型臂導(dǎo)航下脊柱內(nèi)固定術(shù)所用的O 型臂導(dǎo)航系統(tǒng)需要專門的操作技術(shù)來(lái)進(jìn)行操作應(yīng)用和整理，放置在專用手術(shù)間。使用完的智能追蹤器、顯示器應(yīng)收回折疊板方可推行以免碰撞。

3.7 患者的安全管理C 型臂輔助下頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)由于有廠家器械加上植入物一般有兩個(gè)手術(shù)臺(tái)，術(shù)中透視時(shí)人員流動(dòng)容易造成器械污染，洗手護(hù)士應(yīng)在器械暫不使用的情況下加蓋治療巾。巡回護(hù)士應(yīng)做好手術(shù)間人員的管理，嚴(yán)格控制手術(shù)參觀人員，保護(hù)好無(wú)菌區(qū)域，降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)。每次透視離開(kāi)手術(shù)間前應(yīng)檢查補(bǔ)液是否通暢，各種管道是否連接完好，C 型臂穿越手術(shù)床時(shí)有無(wú)壓迫患者，器械升降臺(tái)是否平穩(wěn)。O 型臂導(dǎo)航下頸椎椎弓根螺釘置入術(shù)除了上述需要注意，還應(yīng)特別注意在透視時(shí)協(xié)助操作技術(shù)進(jìn)行O 型臂的安全閉合。由于O 型臂體積較C 型臂龐大，操作技師在進(jìn)行O 型臂閉合時(shí)看不清對(duì)側(cè)有無(wú)遮擋物，我們需站在對(duì)側(cè)看它是否能順利穿過(guò)手術(shù)床，在確認(rèn)好無(wú)障礙物方可閉合O型臂。

4 討論

O 型臂實(shí)時(shí)導(dǎo)航螺釘植入，可實(shí)時(shí)觀察螺釘?shù)慕嵌群蜕疃?，提高了植入的精?zhǔn)度和安全性，同時(shí)降低了患者的輻射劑量和次數(shù)［5］。與傳統(tǒng)的C 臂透視比較，O型臂可以提供三維立體影像，可以實(shí)時(shí)觀察螺釘?shù)慕嵌群蜕疃龋瑥亩岣吡酥冕數(shù)木珳?zhǔn)度，也就減少因反復(fù)尋找最佳置釘點(diǎn)而增加術(shù)中出血量、透視次數(shù)、輻射的暴露以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者住院時(shí)間，對(duì)其臨床具有明顯的運(yùn)用價(jià)值。但O 型臂聯(lián)合實(shí)時(shí)導(dǎo)航其設(shè)備的引進(jìn)費(fèi)用高，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院普及性不高，O 型臂導(dǎo)航雖然可以避免術(shù)前、術(shù)中體位帶來(lái)的影響，但術(shù)中脊柱移位、變形、參考架位置變化可能會(huì)造成誤差［6］。

O 型臂導(dǎo)航相較于傳統(tǒng)的C 型臂輔助下脊柱內(nèi)固定手術(shù)其使用設(shè)備貴，儀器多，器械精細(xì)，也就對(duì)我們護(hù)理配合工作有了新的挑戰(zhàn)。做為一種新設(shè)備、新技術(shù)，我們需要對(duì)導(dǎo)航系統(tǒng)的工作原理、操作步驟進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)。了解操作方法，如何正確使用導(dǎo)航器械、維護(hù)其性能，做好手術(shù)間布局是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。如今手術(shù)室護(hù)士已不僅是擔(dān)任手術(shù)配合者，而是可以成為手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作者及組織者，參與制定手術(shù)計(jì)劃及手術(shù)實(shí)施方案并在實(shí)施中進(jìn)行監(jiān)督和管理［7］。手術(shù)的成功離不開(kāi)任何一個(gè)手術(shù)參與者，需要所有參與者一起協(xié)作，默契配合使手術(shù)順利開(kāi)展?？傊瑢?duì)O 型臂聯(lián)合實(shí)時(shí)導(dǎo)航下頸椎椎弓根釘置入手術(shù)采取有效的護(hù)理配合可以使手術(shù)進(jìn)展得更順利。