免刷式外科手消毒的臨床路徑研究

江美蘭，羅志方，江文發(fā)，凌志杰，楊 啟，鐘 慧

（1.贛州衛(wèi)生學(xué)校/贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；3.贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

因受傳統(tǒng)刷手式外科手消毒觀念的影響，部分醫(yī)護(hù)人員擔(dān)憂甚至質(zhì)疑免刷式外科手消毒的效果，仍然采用刷手式外科手消毒。然而免刷式外科手消毒優(yōu)點(diǎn)［1-2］多，備受醫(yī)護(hù)人員推崇，但是臨床路徑不統(tǒng)一，據(jù)作者臨床觀察：大多數(shù)參術(shù)者手消毒前行免刷式揉搓法清潔洗手兩遍，少數(shù)者則在手消毒前同法洗手1遍［3］，亦有部分醫(yī)務(wù)人員清洗手臂1遍后消毒手臂2遍［4-5］。為解決免刷式外科手消毒路徑不一致的問(wèn)題，本研究團(tuán)隊(duì)開展免刷式外科手消毒的臨床路徑研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015 年5 至7 月、2017 年5 至7 月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)室和贛州市人民醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)的院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員、實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生，共210 人次，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、剔除標(biāo)準(zhǔn)，排除2 例，剔除1 例，有效次數(shù)207 人次。其中男性92 人次、女性115 人次，年齡最小者20 歲、最大者59 歲，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員170人次、實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生37人次。

1.2 納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)雙上肢皮膚完好無(wú)損，對(duì)研究中涉及的洗手液、手消毒液無(wú)過(guò)敏史、不過(guò)敏者，能熟練規(guī)范地完成免刷式揉搓洗手及消毒手的操作者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)雙上肢皮膚紅、腫、破潰甚至感染等皮膚疾病者，對(duì)研究中涉及的洗手液、手消毒液有過(guò)敏史、過(guò)敏者，未掌握免刷式揉搓洗手及消毒手的操作者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)入組時(shí)自身不清楚對(duì)研究中涉及的洗手液、手消毒液是否過(guò)敏，但入組后洗手、手消毒后出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象，已熟練掌握卻未規(guī)范地進(jìn)行免刷式揉搓洗手及消毒手的操作者。

1.3 研究材料手術(shù)專用帽子、口罩、洗手衣褲、指甲剪、合格的常用洗手液、消毒液；成套的外科洗手設(shè)備；采樣材料如酒精燈、打火機(jī)、無(wú)菌棉簽、含10 mL 無(wú)菌洗脫液的取樣試管等；檢驗(yàn)報(bào)告單、研究記錄本、筆等。

1.4 研究方法

1.4.1 實(shí)驗(yàn)研究方法將研究對(duì)象進(jìn)行隨機(jī)分組，分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組進(jìn)行免刷式揉搓洗手3 遍；實(shí)驗(yàn)組分為4 個(gè)小組，實(shí)驗(yàn)1 組、2 組先進(jìn)行免刷式揉搓法外科洗手2遍后，分別用愛(ài)護(hù)佳、潔芙柔消毒液消毒手1 遍；實(shí)驗(yàn)3 組為使用任一合格手消毒液消毒手1 遍后，免刷式揉搓法外科洗手1遍；實(shí)驗(yàn)4 組為免刷式揉搓法外科清潔洗手1 遍后，選用任一合格消毒液消毒手1 遍；然后對(duì)各組的研究對(duì)象分別于洗手后、消毒后進(jìn)行雙手掌、五指屈面、指縫（從指尖至指根）采樣并于采樣后4 小時(shí)內(nèi)送檢，培養(yǎng)48小時(shí)后查看樣本菌落數(shù)。按照國(guó)家衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定和2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范操作》規(guī)定，外科手消毒后細(xì)菌總數(shù)（cfu·cm-2）=平板上菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)/采樣面積）］（cm2）≤5 cfu·cm-2，并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單孢菌為消毒合格［5］的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判斷，借以評(píng)價(jià)即刻洗手效果和即刻消毒手效果。

1.4.2 臨床路徑制定方法分析臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果，找出洗手次數(shù)、洗手液及消毒液種類與外科手消毒效果之間的關(guān)系；然后以分析結(jié)果為依據(jù)，著手制定免刷式外科手消毒的臨床路徑。

1.5 數(shù)據(jù)處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)錄入Excel 表，兩人核對(duì)無(wú)誤后，進(jìn)行分類分組整理、格式化。用SPSS 16.0軟件包對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，組間率的比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 即刻洗手效果、消毒手效果對(duì)照組研究對(duì)象進(jìn)行免刷式揉搓法外科洗手3遍后的即刻洗手合格率為58.3%，而實(shí)驗(yàn)各組的實(shí)驗(yàn)結(jié)果為：無(wú)論是研究對(duì)象進(jìn)行免刷式揉搓法外科洗手零遍、1 遍或是2遍后，用任意一種合格的手消毒液如愛(ài)護(hù)佳（潔芙柔、碘伏或其他品牌）消毒液，其免刷式揉搓消毒手的合格率均為100%，對(duì)照組洗手效果與實(shí)驗(yàn)各組手消毒效果間的比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組洗手效果與實(shí)驗(yàn)各組手消毒效果的比較

2.2 免刷式外科手消毒的臨床路徑包含醫(yī)護(hù)人員參加擇期手術(shù)、急診手術(shù)、連臺(tái)手術(shù)的免刷式外科手消毒的臨床路徑（圖1）。

3 討論

3.1 免刷式外科手消毒效果的影響因素臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：免刷式外科手消毒效果僅與醫(yī)護(hù)人員是否準(zhǔn)確、規(guī)范地進(jìn)行免刷式揉搓法消毒手臂有關(guān)，不受洗手次數(shù)、洗手液和消毒液種類的影響。因此，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員，沒(méi)有必要顧慮、質(zhì)疑免刷式外科手消毒的效果，只要用合格的手消毒液進(jìn)行準(zhǔn)確、規(guī)范地免刷式揉搓法消毒手、臂1 遍，即可使外科手消毒達(dá)到國(guó)家規(guī)定的合格標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 免刷式外科手消毒的臨床路徑流程圖

3.2 免刷式外科手消毒的臨床路徑外科手消毒的洗手前準(zhǔn)備、手消毒后穿衣戴手套、手術(shù)后整理，對(duì)于參加不同類型手術(shù)的醫(yī)生護(hù)士來(lái)說(shuō)，其流程相同。醫(yī)務(wù)人員參與不同手術(shù)時(shí)，免刷式外科手消毒路徑的主要區(qū)別是醫(yī)護(hù)人員術(shù)前消毒手臂的過(guò)程中是否需要清洗手臂以及清洗手臂的次數(shù)。

3.2.1 參加擇期手術(shù)的臨床路徑擇期手術(shù)者，有充裕的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，參術(shù)醫(yī)生和護(hù)士亦不例外，因而有足夠的時(shí)間進(jìn)行外科手消毒。雖然表1顯示：術(shù)前洗手與否、洗手次數(shù)的多少并不影響外科手消毒效果，但是術(shù)前洗手卻能增加消毒前手臂的潔凈度，由于洗手1 次就能夠去除醫(yī)護(hù)人員手臂上50%的細(xì)菌。因此，在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間充足時(shí)，參術(shù)人員有必要在手臂消毒前進(jìn)行1 次免刷式揉搓法洗手，這既是在沿襲傳統(tǒng)的外科手消毒程序上的更新，又符合人們的手衛(wèi)生［6-9］習(xí)慣。然而表1同時(shí)顯示：洗手3 遍后的洗手合格率仍然＜60%，與洗手1 遍者無(wú)明顯差異。由此可見(jiàn)，參與擇期手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員術(shù)前手臂消毒前沒(méi)有必要反復(fù)洗手，1次即可。

3.2.2 參加急診手術(shù)的臨床路徑急診手術(shù)者，起病急、病情重、病情變化快，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，時(shí)間就是生命，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，時(shí)間就是效率，只有高效率的工作才能挽救急診患者的生命。因而，為了醫(yī)護(hù)人員能夠爭(zhēng)分奪秒的開展手術(shù)來(lái)挽救患者的生命，臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果（見(jiàn)表1）支持參與急診手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員術(shù)前外科手消毒時(shí)直接用合格的手消毒液以免刷式揉搓法消毒雙手臂1遍、待干即可。

3.2.3 參加連臺(tái)手術(shù)的臨床路徑參加連臺(tái)手術(shù)者，如果前一臺(tái)手術(shù)為無(wú)菌手術(shù)，可按擇期手術(shù)的免刷式外科手消毒臨床路徑進(jìn)行雙手臂的清洗和消毒；倘若參加的前一臺(tái)手術(shù)為感染手術(shù)，則須按感染手術(shù)用物處理流程即消毒→清洗→再消毒來(lái)處理自己的雙手臂。因此，為了更好地預(yù)防手術(shù)相關(guān)的醫(yī)院感染，參與了感染手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員，必須參加連臺(tái)手術(shù)者，在感染手術(shù)結(jié)束、脫去手套和手術(shù)衣后，應(yīng)先用合格的手消毒液以免刷式揉搓法消毒自己的雙手臂1遍、待干后，同法以洗手液清洗雙臂、待干，然后以同法行雙手臂的再次消毒、待干后方可參加下一臺(tái)手術(shù)。

本項(xiàng)目首先進(jìn)行了臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，然后以臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果為支撐開展了免刷式外科手消毒的臨床路徑研究，經(jīng)過(guò)研究組成員的努力及其所在單位的大力支持，研究出了免刷式外科手消毒的臨床路徑。該路徑包括擇期手術(shù)、急診手術(shù)、連臺(tái)手術(shù)3種手術(shù)的免刷式外科手消毒的臨床路徑（見(jiàn)圖1）：擇期手術(shù)者為洗手前準(zhǔn)備后先洗手、消毒手各1遍、待干；急診手術(shù)者為洗手前準(zhǔn)備后直接消毒手1遍、待干；連臺(tái)手術(shù)者為前一臺(tái)為感染手術(shù)則洗手前后各消毒手1次，若為無(wú)菌手術(shù)只要洗手和消毒手各1次，參術(shù)者洗手、消毒手之外的其他步驟3種手術(shù)者相同。