從“貓下泌尿道綜合征”到“潘多拉綜合征”

易梓文，李 靖，鄭方宇，俞 峰，周雪影，劉 波

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，北京 海淀 100193；2.加州大學(xué)戴維斯分校獸醫(yī)學(xué)院，美國(guó) 戴維斯 95616)

貓的“潘多拉綜合征(Pandora syndrome)”指的是因中樞應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活而引起的病理狀態(tài)，在臨床獸醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是描述貓的特發(fā)性下泌尿道綜合征的新術(shù)語。貓下泌尿道綜合征(Feline lower urinary tract disease，F(xiàn)LUTD)的年發(fā)病率約為1.5%[1]，而其中60%左右是特發(fā)性的[2]，是小動(dòng)物臨床的一種常見疾病，目前我國(guó)小動(dòng)物內(nèi)科教學(xué)和臨床中仍普遍使用“貓下泌尿道綜合征(FLUTD)”作為這種疾病的名稱。據(jù)筆者所知，本文是“潘多拉綜合征”首次在國(guó)內(nèi)正式的專業(yè)文獻(xiàn)報(bào)道。

人們對(duì)FLUTD的認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期局限于泌尿系統(tǒng)病變，認(rèn)為膀胱炎、尿石癥、尿道阻塞等是FLUTD的主要原因[3-4]。但研究表明，許多FLUTD都沒有明確的病因，并且相較其他疾病，F(xiàn)LUTD患貓有更明顯的應(yīng)激和攻擊行為[5]。其常用命名還包括貓泌尿系統(tǒng)綜合征(Feline urologic syndrome,FUS),這些名稱都于20世紀(jì)70年代左右被提出，用于描述一系列貓膀胱和尿道發(fā)生異常的綜合征[3]，其臨床癥狀包括尿血、尿頻、排尿行為異常等。其中無法診斷出病因的一般被稱為貓?zhí)匕l(fā)性膀胱炎(Feline idiopathic cystitis,FIC)[6]。

然而，研究發(fā)現(xiàn)之前的解釋是錯(cuò)誤的，這一疾病的實(shí)質(zhì)病因與這些名稱也并不相符。在一些病例中患貓?jiān)谑艿襟@嚇后立即發(fā)病[7]，也有一些病例中患貓對(duì)環(huán)境異常敏感[1]，這些現(xiàn)象都暗示貓的泌尿道、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、飼養(yǎng)管理方式和環(huán)境之間的復(fù)雜相互作用才是其真正的發(fā)病機(jī)制[8-9]。近年來，特發(fā)性FLUTD的部分機(jī)理已經(jīng)得到闡釋，多項(xiàng)研究將它定義為一種由應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌疾病[2]。相較于真正意義上的泌尿道疾病，它是一種更為復(fù)雜的情況，許多不同的器官與系統(tǒng)都參與其中，且常表現(xiàn)為機(jī)體的多處異常。因此才引入術(shù)語“潘多拉綜合征”來命名這一整體疾病，它取自潘多拉打開魔盒后放出無盡災(zāi)難的故事，其主要目的是避免使用特定器官名稱而造成的誤解。

1 潘多拉綜合征的機(jī)理

潘多拉綜合征是一種“焦慮癥”，是一種因中樞應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)(Central stress response system,CSRS)長(zhǎng)期激活而引發(fā)的病理狀態(tài)[10]。CSRS激活后，通過自主神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)來影響機(jī)體，其結(jié)果是任何器官或系統(tǒng)都有可能因此而產(chǎn)生異常[11]。例如，研究顯示，當(dāng)CSRS較敏感的貓被放置在一個(gè)應(yīng)激環(huán)境中，貓的大腦和膀胱之間的神經(jīng)反射將導(dǎo)致保護(hù)膀胱的黏多糖層被破壞。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),使用人工合成的貓科動(dòng)物信息素(又稱“費(fèi)洛蒙”)可以一定程度減少潘多拉綜合征癥狀，也同樣支持了應(yīng)激和焦慮對(duì)該疾病產(chǎn)生誘導(dǎo)和維持作用的觀點(diǎn)[2,12]。

CSRS對(duì)環(huán)境的持久性敏感可能源于遺傳性缺陷或應(yīng)激事件的影響[10]。應(yīng)激事件可在貓的任何年齡階段造成危害，其中幼年階段CSRS最容易受到影響，如走失和嚴(yán)重疾病等都可能導(dǎo)致幼齡貓向潘多拉綜合征易感貓的轉(zhuǎn)變。胎兒階段的CSRS也可能因?yàn)槟阁w所受的刺激經(jīng)胎盤傳遞而被敏感化。應(yīng)激源可能包括多動(dòng)物家庭(尤其是多貓家庭)、環(huán)境轉(zhuǎn)變，家庭環(huán)境布置不合理、日常飼養(yǎng)不當(dāng)?shù)鹊?。因此，改善環(huán)境、緩解應(yīng)激對(duì)于減少發(fā)生和避免重癥有較大意義[12]。

2 潘多拉綜合征的診斷

任何年齡或性別的貓都可能患潘多拉綜合征，但中年、體重超標(biāo)、絕育的雄性貓最為易感。這些貓往往戶外活動(dòng)受限、很少運(yùn)動(dòng)、使用室內(nèi)的貓砂盆、飲食不規(guī)律，且通常生活在多貓家庭[3,9]。大多數(shù)非尿道阻塞性的潘多拉綜合征病例是自限性的，通常在5～10 d內(nèi)能夠自愈。其中，大多數(shù)患貓日后都會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀的復(fù)發(fā)，但隨著時(shí)間的推移，頻率和嚴(yán)重程度通常會(huì)降低[13]。當(dāng)貓患有潘多拉綜合征時(shí)，許多器官及系統(tǒng)都可能表現(xiàn)出癥狀(見表1)。需要注意的是，潘多拉綜合征只是下表列出的癥狀或疾病的諸多可能原因之一。

表1 指征潘多拉綜合征的可能臨床癥狀或異常病變[8]

應(yīng)激相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，與其真正的病理異常往往不成正比。外在癥狀常顯得過于嚴(yán)重。潘多拉綜合征患貓?jiān)诮?jīng)歷環(huán)境變化時(shí)，其癥狀以及異常行為表現(xiàn)常難以預(yù)測(cè)。環(huán)境的改善對(duì)其癥狀緩解具有積極作用，這是與中樞應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)活躍性降低有關(guān)[1]。所以在環(huán)境改善后，患貓的癥狀消退時(shí)更易于確診[10]。目前，潘多拉綜合征需要通過排除引起下泌尿道癥狀的其他鑒別診斷從而確診[8]。診斷流程主要包括病史、生活史、健康史及家庭調(diào)查。當(dāng)患貓生活在多貓家庭時(shí)，還應(yīng)了解全體家貓的健康史，因?yàn)檫@些貓的健康問題也可能對(duì)就診患貓產(chǎn)生影響，或能揭示一些貓之間的生活沖突來源。以下幾點(diǎn)需要特別留意：(1)生活史當(dāng)中應(yīng)重點(diǎn)注意貓經(jīng)歷的應(yīng)激事件，如是否為孤兒、是否經(jīng)歷過嚴(yán)重創(chuàng)傷或環(huán)境動(dòng)蕩；(2)在健康史當(dāng)中是否存在機(jī)體多處異常的癥狀，尤其是頻繁復(fù)發(fā)或與應(yīng)激環(huán)境、恐懼焦慮行為相關(guān)的情況下；(3)在家庭環(huán)境中是否能確保患貓擁有安全的棲居環(huán)境、充足且合理分配的飲食和空間以及和諧的生活氛圍。

3 潘多拉綜合征的治療

目前所有的治療都僅是緩解性的，對(duì)癥治療包括膀胱黏多糖層修復(fù)、緩解尿道痙攣等[4]。獸醫(yī)在決定采用某種特定治療方法時(shí)，應(yīng)有足夠理由循證進(jìn)行[14]。效果最佳的方案是進(jìn)行一系列飼養(yǎng)管理方面的改善以降低貓的應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)[3]。當(dāng)患貓接受合理的個(gè)體化治療方案時(shí)，通常能夠防止臨床癥狀的進(jìn)一步發(fā)生。

有多種藥物可對(duì)癥治療貓膀胱炎等下泌尿道癥狀[4]。但這些藥物也存在著風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于CSRS敏感化的患貓尤其嚴(yán)重[15]。此時(shí)需要考慮到長(zhǎng)期口服藥物可能產(chǎn)生的厭惡行為以及藥物本身的副作用。目前市場(chǎng)還未推出專門的貓抗焦慮藥物，臨床實(shí)踐中已經(jīng)使用的一些藥物其療效也有待探究。有研究表明，在環(huán)境中使用貓的信息素能達(dá)到較好的安撫效果[16]。

4 患貓的住院護(hù)理

貓往往會(huì)對(duì)某些熟悉的地方產(chǎn)生依戀，所以住院環(huán)境的陌生造成的低安全感，常常會(huì)對(duì)它們的正常行為和生理產(chǎn)生負(fù)面影響。合理改善住院環(huán)境的布置可以極大地緩解應(yīng)激。

籠內(nèi)和籠外因素都會(huì)影響貓的動(dòng)物福利。在籠內(nèi)它們需要：(1)一個(gè)供躲藏的地方：躲藏裝置最好具有遮蔽、保暖、供抓撓等功能，例如一個(gè)單開口的紙箱，并將其擺放在籠內(nèi)靠里的位置來幫助貓獲得安全感；(2)軟墊：裸露的籠面寒冷且不舒適，軟墊應(yīng)覆蓋整個(gè)籠底，最好帶有貓或其主人的氣味，并且只在軟墊被污染時(shí)才更換(而不是每天更換)；(3)飲食：在可能情況下應(yīng)保持貓之前的飲食，且將飲食盆具擺放在靠里且靠近躲藏處的地方；(4)貓砂：比起食水盆具，貓砂的使用頻率較低，因此可以放在靠外的位置；(5)遮蔽的籠門：可以使用薄布起到遮擋作用。

籠外環(huán)境應(yīng)做到：(1)燈光：如果沒有自然光，可以人工制造有節(jié)律的光照，避免每次人員進(jìn)出病房時(shí)開關(guān)燈；(2)噪音：將病房?jī)?nèi)的噪音最小化，一般應(yīng)低于60分貝；(3)氣味：將異常氣味最小化，避免來自狗、其他貓、香水、香煙、乙醇、清潔劑等的氣味；(4)溫度：貓喜歡較暖和的溫度，以29～37 ℃為宜，可放置毯子以供取暖；(5)日常起居：為增加患貓生活的規(guī)律性和可預(yù)測(cè)性，應(yīng)盡量每日在固定時(shí)間清潔、飼喂、治療，且最好由相同人員進(jìn)行。清潔后應(yīng)將籠內(nèi)擺設(shè)復(fù)原。在住院期間，每只貓都應(yīng)使用同一貓籠。有條件時(shí)可安排貓熟悉的人員對(duì)它們進(jìn)行額外的陪同護(hù)理，包括梳毛和陪同玩樂等；(6)低應(yīng)激環(huán)境：低應(yīng)激的操作會(huì)降低對(duì)貓中樞應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)造成的刺激。可能指征應(yīng)激的生理指標(biāo)包括血壓、呼吸、體溫、心率、瞳孔直徑等；臨床表現(xiàn)可能為爪子流汗、脫毛嚴(yán)重、黏膜潮紅等?？赡苤刚鲬?yīng)激的患貓行為包括：不動(dòng)、躲藏或蜷縮；見到護(hù)理人員逃跑或躲避；防御性攻擊行為(如嘶叫、咆哮、尾巴抽動(dòng)、耳朵抖動(dòng)、亂抓亂咬等)；異常排泄(如不排泄或在異常位置排泄，以及在貓砂盆內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)等)；對(duì)食物不敢興趣；姿勢(shì)緊張等。通過以上生理指標(biāo)和行為變化可以判斷患貓是否處于應(yīng)激狀態(tài)，但同時(shí)也需考慮到不同個(gè)體間的差異性，還可以通過對(duì)比前后的生理行為變化來評(píng)估某項(xiàng)操作的有效性。

5 患貓的家庭護(hù)理

進(jìn)行醫(yī)囑時(shí)，首先需讓寵主了解目前還沒有完全治愈的方法，但合理的對(duì)癥治療和環(huán)境改善也可極大改善患貓的臨床癥狀和生活質(zhì)量[15]，且能延長(zhǎng)不發(fā)生癥狀的時(shí)間并減少復(fù)發(fā)。對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行程度與療效是正相關(guān)的，充分的醫(yī)患交流一定程度上能增加醫(yī)囑的執(zhí)行程度以及提高患貓的生活質(zhì)量。

飲食方面如果需要改變，為避免引起患貓對(duì)新食物的厭惡，建議在患貓回家且健康狀況好轉(zhuǎn)后再更換。環(huán)境放慢，可以進(jìn)行一系列家庭環(huán)境的改善，從而減少患貓的應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增強(qiáng)其安全感。具體包括提供必要的飲食和空間、改善貓群社交和沖突強(qiáng)度以及調(diào)整環(huán)境布局[11]。對(duì)于多貓家庭，應(yīng)執(zhí)行“1+1”原則，即所有的資源(休息區(qū)、飲食容器、貓砂盆等)做到每只貓分配一份，并額外多放置一份。

環(huán)境改善的具體要求包括：(1)空間：在安全、安靜、私密的地方放置貓窩，供抓撓、攀爬、躲藏、休息的裝置應(yīng)在多地點(diǎn)放置；(2)食物：在安全、安靜且保證貓可獨(dú)自享用食物的地點(diǎn)放置食具。建議提供多種貓糧(分別放置在不同容器中，而非混合)，由貓自行選擇。有條件還可滿足貓的狩獵天性，可通過漏食、藏食游戲等形式進(jìn)行；(3)貓砂盆：在合理安全的位置放置，選擇較大型號(hào)的貓砂盆；(4)玩耍：訓(xùn)練貓完成一些活動(dòng)時(shí)，應(yīng)使用食物獎(jiǎng)勵(lì)等正強(qiáng)化法，不要對(duì)其懲罰。貓喜愛新鮮感，應(yīng)盡可能地提供多種玩具，并經(jīng)常更換。還可提供類似貓獵物的玩具，如老鼠、蜥蜴、鳥類等外形的玩具；(5)沖突：貓感受到威脅時(shí)通常會(huì)試圖找回對(duì)領(lǐng)地的控制感。此時(shí)它們可能變得具有侵略性，也可能膽怯退縮甚至誘發(fā)疾病。因此在多貓家庭，建議盡可能提供富余的資源以削弱貓群內(nèi)部的競(jìng)爭(zhēng)和沖突。

6 小結(jié)

“潘多拉綜合征(Pandora syndrome)”是經(jīng)過數(shù)十年的臨床研究之后，在近年來提出的新術(shù)語。在過去的50年里，對(duì)貓下泌尿道綜合征病因的觀點(diǎn)發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變。泌尿道病變并非總是“肇事者”，它也可能是敏感的中樞應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)被激活后引起多系統(tǒng)反應(yīng)的“受害者”。目前在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)逐漸普遍使用“潘多拉綜合征”這一新名詞來取代舊有的“貓下泌尿道綜合征”、“貓泌尿系統(tǒng)綜合征”、“貓?zhí)匕l(fā)性膀胱炎”等容易誤解為這一疾病發(fā)生于單一泌尿系統(tǒng)的名詞。而在我國(guó)大部分獸醫(yī)內(nèi)科教學(xué)、科研和臨床實(shí)踐中對(duì)于舊有名詞的使用依然十分廣泛，許多臨床獸醫(yī)對(duì)于疾病發(fā)生的機(jī)制和診療方式也往往停留于舊有觀念。本文旨在全面探討該疾病名稱、診療和管理所發(fā)生的變化，并促進(jìn)新理念的推廣和應(yīng)用。

預(yù)防是避免貓發(fā)生潘多拉綜合征的最好方法。在貓的幼齡時(shí)期，應(yīng)盡量避免嚴(yán)重應(yīng)激事件的發(fā)生對(duì)貓的CSRS健康的影響。不得不承認(rèn)的是，很多貓生活在較差的環(huán)境，而潘多拉綜合征導(dǎo)致的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)改變會(huì)限制它們的適應(yīng)能力，從而使貓?jiān)趹?yīng)激影響下較為脆弱，易患疾病[11]。因此在臨床獸醫(yī)學(xué)教育和從業(yè)中，我們應(yīng)當(dāng)提倡為貓?zhí)峁┳罴训臈迎h(huán)境，而不僅僅是提供最基本的生存條件。