貓急性胰腺炎診斷的研究進(jìn)展

扈 婷，盧冬霞，董 強(qiáng)

(1.西北農(nóng)林科技大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，陜西 楊凌 712100；2.北京美聯(lián)眾合愛(ài)康動(dòng)物醫(yī)院，北京 朝陽(yáng) 100026)

近年來(lái)，貓胰腺炎的發(fā)病率已由1993年的38%[1]上升到2016年的67%[2]。目前臨床上貓胰腺炎以慢性為主，但急性胰腺炎發(fā)病急，癥狀更嚴(yán)重，且據(jù)報(bào)道致死率較高[3]。因此，盡早確診急性胰腺炎顯得更為重要。本文將對(duì)急性胰腺炎的診斷方法及最新的研究成果進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床癥狀

胰腺炎的確診一直存在困難，其初步診斷顯得尤為重要，是否懷疑胰腺炎主要還是依據(jù)動(dòng)物的臨床癥狀。通常情況下，家養(yǎng)短毛貓、絕育貓易患胰腺炎，無(wú)性別傾向，多數(shù)貓?bào)w重超標(biāo)或有近期采食過(guò)大量高脂肪食物的經(jīng)歷。急性胰腺炎的臨床癥狀通常較慢性明顯，但在貓上也需仔細(xì)分辨。有研究表明，最常見(jiàn)的癥狀為完全或部分厭食(87%)和嗜睡(81%)，由于胰腺炎并發(fā)癥的不同，可伴有脫水(54%)、嘔吐(46%)、體重減輕(47%)、體溫下降(46%)、黃疸(37%)、發(fā)熱(25%)、腹部疼痛(19%)、腹瀉(12%)等癥狀[4]。重度急性胰腺炎可能會(huì)發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血、肺血栓栓塞、心血管休克等[5]。Su B L等[6]通過(guò)對(duì)41只患有胰腺炎的貓進(jìn)行完整病史研究，開(kāi)發(fā)了適用于臨床的貓胰腺炎嚴(yán)重性評(píng)分系統(tǒng)，系統(tǒng)中包括血紅蛋白、白蛋白、血尿素氮、總膽紅素、磷和血壓這6個(gè)變量，可為臨床評(píng)估貓胰腺炎預(yù)后提供一定參考。

2 血液學(xué)檢查

根據(jù)患貓臨床癥狀可做初步診斷，進(jìn)一步診斷胰腺炎時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行血液學(xué)檢查，包括貓胰脂酶免疫反應(yīng)性(Feline pancreatic lipase immunoreactivity,fPLI)、血常規(guī)及生化指標(biāo)。血常規(guī)通常建議所有就診動(dòng)物都做，可評(píng)估動(dòng)物整體狀況及并發(fā)癥，生化指標(biāo)則視動(dòng)物體格檢查和臨床表現(xiàn)情況針對(duì)性選擇某幾項(xiàng)。

2.1 血常規(guī)檢查 血常規(guī)(Complete blood count,CBC)檢查可以幫助診斷患貓的身體情況、評(píng)估系統(tǒng)性并發(fā)癥、排除其他疾病。由于炎癥導(dǎo)致組織中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞消耗數(shù)量增加，外周血液中可檢查到白細(xì)胞數(shù)量增多、中性粒細(xì)胞增多和核左移，病情越嚴(yán)重白細(xì)胞增多越明顯。多數(shù)貓(80%)由于食欲下降/嘔吐導(dǎo)致攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少、體液流失，出現(xiàn)中度非再生性貧血及脫水。

2.2 血液生化指標(biāo)檢測(cè) 貓?jiān)诎l(fā)生胰腺炎時(shí)，常并發(fā)肝臟炎癥和腸道炎癥，即“三聯(lián)炎”。肝臟炎癥可能引起肝酶活性[谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate transaminase,AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALP)、谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptadase,GGT)和膽紅素濃度]升高，腸道炎癥可引起低鈷胺素及不太常見(jiàn)的低葉酸或低白蛋白血癥。此外，貓胰腺炎也易繼發(fā)脂肪肝，約65%的患貓存在黃疸。血清淀粉酶(Amylase,AMY)和脂肪酶(Iipase,LPS)活性通常也升高，但脂肪酶的檢測(cè)是不加選擇地檢測(cè)任何來(lái)源的脂肪酶(例如:胰腺，胃，十二指腸)。目前也證實(shí)，LPS和AMY的敏感性僅為32%～73%和41%～69%[7]，并不能應(yīng)用于貓胰腺炎的臨床確診。由于嘔吐、液體攝入量過(guò)少以及液體由損傷的血管進(jìn)入間質(zhì)或腹腔中引起的血容量減少，50%以上的急性胰腺炎患貓會(huì)發(fā)生腎前性氮質(zhì)血癥[4]。65%以上患貓因胰腺炎癥釋放大量胰島素，從而促使大量胰高血糖素釋放，引起中度高血糖(11.1～13.9 mmol/L)，應(yīng)激也會(huì)引起貓高血糖。血管和腹膜的滲漏可引起低蛋白血癥[2]。電解質(zhì)在某些情況下也會(huì)出現(xiàn)異常：氮質(zhì)血癥會(huì)引起假性低鉀血癥；血清鈣沉淀或螯合增加會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥，且低血鈣程度與該病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，最嚴(yán)重時(shí)血清離子鈣濃度<1 mmol/L[8]，預(yù)后往往不良。

2.3 貓胰脂酶免疫反應(yīng)性和貓胰蛋白酶樣免疫反應(yīng)性測(cè)試 fPLI是一種胰腺特異性免疫檢測(cè)，專門測(cè)量貓胰腺脂肪酶。近幾年，特異性貓胰脂肪酶(Feline pancreas-specific lipase,Spec fPL)已取代fPLI，并被廣泛應(yīng)用[9]。有研究表明，Spec fPL對(duì)中度至重度自發(fā)性胰腺炎100%敏感(嚴(yán)重程度根據(jù)組織病理學(xué)而非臨床癥狀的嚴(yán)重程度確定)，優(yōu)于貓胰蛋白酶樣免疫反應(yīng)性(Feline trypsin-like immunoreactivity,fTLI)的敏感性(28%)。當(dāng)Spec fPL>5.3 μg/L時(shí)，診斷為胰腺炎；Spec fPL>20 μg/L時(shí)[2]，提示預(yù)后不良。許多研究表明，Spec fPL是目前貓胰腺炎最常用的有效診斷測(cè)試[9-10]。目前IDEXX公司的SNAP fPL的商品試劑盒已廣泛應(yīng)用于臨床，特異性為67%～100%、敏感性為82%～100%[7]，但仍存在假陽(yáng)性或假陰性的現(xiàn)象。Oishi M等[11]使用干化學(xué)系統(tǒng)(FDC analyzer and v-LIP-P slide,FDC-v-LIP)的新催化脂肪酶測(cè)定來(lái)測(cè)量貓的脂肪酶活性，F(xiàn)DC-v-LIP與Spec fPL沒(méi)有太大關(guān)聯(lián)性，但其特異性較高(>90%)，可用作排除貓胰腺炎的患者篩查試驗(yàn)。

fTLI是一種物種特異性測(cè)試，可測(cè)量血清中的胰蛋白酶原和胰蛋白酶，血清fTLI濃度>100 μg/L時(shí)[2]，可認(rèn)為患有胰腺炎。fTLI診斷貓胰腺炎的評(píng)估中發(fā)現(xiàn)其敏感性較低(28%～64%)，特異性也受到質(zhì)疑[9]。目前認(rèn)為，血清fTLI濃度明顯升高表明胰腺炎，然而血清fTLI濃度正常時(shí)，不能排除胰腺炎[2]。

2.4 DGGR脂肪酶活性 最近的研究發(fā)現(xiàn)，底物為1-2-O-二月桂基-rac-甘油-3-戊二酸-(6′-甲基間苯二酚)酯的新脂酶(1-2-o-dilauryl-rac-glycero-3-glutaric acid-(6′-methylresorufin)ester,DGGR)活性可用于診斷犬和貓的胰腺炎。DGGR是一種對(duì)胰腺脂肪酶具有較高的底物特異性的脂肪酶底物，這種物質(zhì)作為底物相似物，通過(guò)催化反應(yīng)測(cè)量血清總脂肪酶活性[12]。但目前發(fā)現(xiàn)，DGGR脂肪酶活性測(cè)定的敏感性與特異性并不穩(wěn)定，當(dāng)fPLI測(cè)定胰腺炎的截止值為≥5.4 μg/L時(shí)，Spec fPL的特異性為69%～100%、敏感性為42.1%～61.1%；DGGR的特異性為78.6%～100%、敏感性為36.8%～66.8%[13]。Oppliger S等[14]通過(guò)對(duì)60只貓的研究發(fā)現(xiàn)，Spec fPL和DGGR兩種脂肪酶試驗(yàn)在特異性上表現(xiàn)同樣良好，但敏感性分別為42.1%、36.8%，與組織學(xué)診斷胰腺炎的結(jié)果的一致性較差。因此，通過(guò)測(cè)定DGGR 脂肪酶活性確診胰腺炎還需進(jìn)一步研究。

2.5 其他標(biāo)志物 此外，磷脂酶A2[15]、α2-巨球蛋白[16]、胰蛋白酶原激活肽(Trypsinogen activation peptide,TAP)[17]、腹膜液中的脂肪酶活性[18]等也已作為胰腺炎標(biāo)志物進(jìn)行臨床初步研究，但目前可用性有限。有研究證實(shí)，血漿TAP濃度對(duì)胰腺炎具有100%的敏感度和81.8%的特異性[19]。Meachem M D等[20]也已經(jīng)證明，血清蛋白質(zhì)組學(xué)(AGP，Apo-A1，Pre Apo-A1)有可能作為貓胰腺疾病生物標(biāo)志物，但仍需大規(guī)模的重復(fù)性驗(yàn)證試驗(yàn)。

3 B超檢查

超聲檢查是協(xié)助診斷胰腺炎的一項(xiàng)有效手段，有一定的難度，其敏感度依賴于操作員的水平。正常胰腺為細(xì)小細(xì)長(zhǎng)的V形低回聲器官，與周圍脂肪相比，胰腺通常表現(xiàn)為等回聲或低回聲結(jié)構(gòu)，與肝臟回聲性相似，可使用彩色多普勒來(lái)評(píng)估胰腺血流量[21]。如圖1所示，急性胰腺炎時(shí)，胰腺增大呈低回聲，周圍脂肪壞死而呈高回聲[22]，周圍腸系膜呈高回聲且影像模糊。若胰腺回聲呈低回聲提示有壞死發(fā)生；若出現(xiàn)波紋狀小腸提示胰腺腺管擴(kuò)張[2,21]。但當(dāng)檢查結(jié)果為陰性時(shí)也不能排除疾病存在的可能性，需考慮胰腺增生及胰腺腫瘤的可能性。

圖1 貓急性胰腺炎典型超聲圖像[2]

4 組織學(xué)病理學(xué)檢查

有研究對(duì)115只貓進(jìn)行尸檢和胰腺活組織檢查，發(fā)現(xiàn)有15.7%出現(xiàn)了急性胰腺炎的病變，60%出現(xiàn)了慢性胰腺炎的病變，只有33%的貓胰腺?zèng)]有病變[23]。至今，組織病理學(xué)活檢仍被認(rèn)為是診斷胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。但因其在采樣時(shí)會(huì)對(duì)機(jī)體造成侵入性損傷，故一般在手術(shù)時(shí)一并進(jìn)行。由于手術(shù)會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)變化，手術(shù)和活檢更適用于慢性胰腺炎[2]。正常的外分泌腺細(xì)胞在腺泡中整齊排列，其豐富的顆粒細(xì)胞質(zhì)在組織學(xué)上呈嗜酸性。急性胰腺炎時(shí)，組織切片會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、胰腺腺泡細(xì)胞和胰周脂肪壞死及間質(zhì)水腫，另外還可能出現(xiàn)胰腺出血和充血[23]。另外，由于貓胰腺病變時(shí)的組織分布規(guī)律尚未清楚，因此單次活檢可能會(huì)造成假陰性結(jié)果，造成活檢陰性率低于犬[24]。

5 細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查

胰腺的細(xì)針抽吸(Fine needle aspiration,FNA)細(xì)胞學(xué)是一種微創(chuàng)且相對(duì)安全的技術(shù)，特別是在超聲引導(dǎo)下，對(duì)診斷胰腺炎特異性高、但敏感性低。如中插彩版圖2所示，急性胰腺炎的病例鏡檢可見(jiàn)大量嵌入蛋白質(zhì)背景的中性粒細(xì)胞及一定數(shù)量的胰腺上皮細(xì)胞[25]。炎癥較輕時(shí)，外分泌細(xì)胞細(xì)胞核大小均勻；炎癥嚴(yán)重時(shí)細(xì)胞核出現(xiàn)顯著的異型性，可能出現(xiàn)核崩解、核碎裂。因此，鏡檢出現(xiàn)特異的中性粒細(xì)胞可用于貓的急性胰腺炎的診斷[5]。但是采樣時(shí)可能會(huì)錯(cuò)過(guò)高度局部化的病變，因此陰性結(jié)果不足以排除胰腺炎。

6 X線和CT檢查

貓的胰腺很小，僅在X線側(cè)位片時(shí)可見(jiàn)，因此難以通過(guò)X線片診斷貓胰腺炎，但注射血管造影劑后顯影較好。急性胰腺炎時(shí)，胰腺腫脹使得十二指腸向右側(cè)或腹側(cè)移位，幽門向左側(cè)移位，此時(shí)十二指腸呈C形外觀、蠕動(dòng)減弱，鋇餐通過(guò)減慢[22]。有并發(fā)癥時(shí)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)胸水、肺水腫或肺炎這些異常影像。

早期研究評(píng)估表明，通過(guò)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed tomography,CT)診斷貓胰腺炎，其準(zhǔn)確性并不高[26]。急性胰腺炎時(shí)，胰腺體積增大，整體密度不均勻，胰腺炎性滲出導(dǎo)致胰腺邊界模糊不清，胰周影像密度增高、模糊，提示脂肪壞死。有研究表明，10只貓中只有2只CT時(shí)發(fā)現(xiàn)患有胰腺炎[27]，因此仍需要進(jìn)一步大規(guī)模研究來(lái)確定CT診斷貓胰腺疾病的準(zhǔn)確性。

7 磁共振成像和磁共振胰膽管成像

與CT相比，磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)對(duì)軟組織有極高的分辨率，且可以任意方位成像，對(duì)胰腺炎的診斷率更高。人類中已經(jīng)應(yīng)用MRI對(duì)急性胰腺炎進(jìn)行病情程度評(píng)級(jí)[28]。目前已經(jīng)開(kāi)發(fā)了貓的具有磁共振胰膽管造影(Magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)序列和促胰液素刺激的MRI協(xié)議[29]。胰腺炎時(shí)胰腺實(shí)質(zhì)的特征為縱向弛豫(T1)對(duì)比前低信號(hào)和橫向弛豫(T2)高信號(hào)和胰管擴(kuò)張，這說(shuō)明MRI/MRCP提供了胰腺和肝膽系統(tǒng)的優(yōu)異全面可視化。在一項(xiàng)對(duì)10只疑有胰腺炎和/或膽管炎的貓進(jìn)行MRI檢查的研究中[30]，8例發(fā)現(xiàn)了胰腺炎的組織學(xué)變化。但MRI/MRCP的全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用仍是需要考慮的問(wèn)題，腹部MRI檢查可能是未來(lái)診斷胰腺炎的有效手段。

8 展望

在目前的診斷手段中，任何一項(xiàng)檢查都存在假陰性的可能，不能單獨(dú)確診，需要結(jié)合詳細(xì)的病史和體格檢查，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合診斷?，F(xiàn)階段，多種新型胰腺炎標(biāo)志物的開(kāi)發(fā)已處于試驗(yàn)研究階段，但仍需進(jìn)行大規(guī)模重復(fù)驗(yàn)證性試驗(yàn)。相信隨著相關(guān)研究的深入，會(huì)有更準(zhǔn)確便捷的診斷貓急性胰腺炎的方法。