新型冠狀病毒肺炎與甲型H1N1流感肺炎CT特征比較

吳敏昱，李敏，朱蕓仙，姚文妍，朱怡，任硯，劉榮榮

蘇州大學(xué)附屬傳染病醫(yī)院（蘇州市第五人民醫(yī)院）放射科，江蘇蘇州 215000； *通訊作者 劉榮榮 lrrguang@126.com

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）和甲型H1N1流感肺炎均是由病毒感染引起的呼吸道傳染病，兩者均會(huì)引起胸部CT 異常，但早期臨床表現(xiàn)相似、無(wú)明顯特異性，均以發(fā)熱、咳嗽等為主要首發(fā)癥狀[1]，目前確診均依靠病毒核酸檢測(cè)，但是核酸檢測(cè)受控因素較多[2]，特別是COVID-19 大流行時(shí)，其敏感度僅為59%[3]。影像學(xué)特征對(duì)COVID-19 具有重要診斷作用。因此，本研究擬通過(guò)比較COVID-19 與甲型H1N1 流感肺炎的CT表現(xiàn)差異，為臨床鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入疫情初期蘇州市第五人民醫(yī)院診治的COVID-19 87例和甲型H1N1 流感肺炎28例。COVID-19 患者咽拭子新型冠狀病毒核酸均呈陽(yáng)性，符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男49例，女38例；年齡2～70歲，平均（45±15）歲。甲型H1N1 流感肺炎患者鼻咽拭子甲型H1N1 核酸均呈陽(yáng)性，符合《人感染甲型H1N1 流感診療方案（2009）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男20例，女8例；年齡25～86歲，平均（54±17）歲。

1.2 CT檢查 采用 GE BrightSpeed Elite 16 排螺旋CT，患者進(jìn)行呼吸及屏氣訓(xùn)練，深吸氣后屏氣掃描。掃描范圍從后肋膈角至肺尖。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)毫安技術(shù)，螺距0.938∶1，掃描時(shí)間0.6 s/轉(zhuǎn)，層厚5 mm，層間距5 mm，掃描視野Large，重建視野40 cm×40 cm，矩陣512×512。重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm。肺窗窗寬1400 Hu，窗位-600 Hu，縱隔窗寬350 Hu，窗位40 Hu。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師在PACS 工作站獨(dú)立分析，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)請(qǐng)第3位主任醫(yī)師參與討論，并最終達(dá)成一致。同一例患者若行多次CT檢查，則選取病灶最多的圖像進(jìn)行分析。觀察內(nèi)容包括，①病變分布：左肺、右肺、雙肺；外周、中央、外周及中央；②病變征象：磨玻璃影、實(shí)變、結(jié)節(jié)影、條索、空氣支氣管征、小葉間隔增厚、血管增粗征、空洞/空腔性病變、胸腔積液、胸膜增厚及縱隔淋巴結(jié)增大。

肺葉受累范圍及嚴(yán)重程度參考李平等[6]、劉榮榮等[7]的研究方法，采用半定量評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，以每個(gè)肺葉受累范圍占相應(yīng)肺葉百分比作為嚴(yán)重程度評(píng)分，無(wú)病灶為0分，<25%為1分，25%～49%為2分，50%～75%為3分，>75%為4分，每例肺總評(píng)分為20 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件，兩組CT征象比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡分布 COVID-19和甲型H1N1 流感肺炎均好發(fā)于中青年，COVID-19 組中可見(jiàn)嬰幼兒，患者平均年齡（45±15）歲，甲型H1N1 流感肺炎組平均年齡（54±17）歲，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 病灶分布 COVID-19和甲型H1N1 流感肺炎均以雙肺受累多見(jiàn)，COVID-19 組以外周和外周+中央分布為主；甲型H1N1 流感肺炎組以外周+中央分布為主（表1，圖1、2）。

表1 COVID-19 患者與甲型H1N1 流感肺炎患者病灶分布比較（例）

圖1 男，65歲，COVID-19。CT橫斷位示右肺斑片狀磨玻璃影伴小葉間隔增厚（白箭）及部分胸膜下實(shí)變影（星號(hào)），病灶位于胸膜下，長(zhǎng)軸與胸膜面平行，磨玻璃影中清晰可見(jiàn)充氣支氣管影（黑箭頭）及增粗血管影（黑箭，A）；冠狀位示右肺上葉及左肺下葉散在磨玻璃病變（B）

圖2 男，41歲，甲型H1N1 流感肺炎。CT橫斷位示兩肺彌漫分布磨玻璃及小斑片實(shí)變影，以實(shí)變?yōu)橹鳎瑑蓚?cè)胸腔可見(jiàn)少量積液（A）；冠狀位示右肺胸膜下斑片影部分融合（箭頭，B）

2.3 肺葉受累程度評(píng)分 COVID-19 組與甲型H1N1流感肺炎組右肺上葉、右肺下葉、左肺上葉受累程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；兩組右肺中葉、左肺下葉受累程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05，表2）。

2.4 病灶征象 COVID-19 組與甲型H1N1 流感肺炎組CT征象磨玻璃影、小葉間隔增厚、結(jié)節(jié)影、空氣支氣管影、空洞/空腔性病變及胸腔積液比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；CT征象為實(shí)變、索條、血管增粗、胸膜增厚、淋巴結(jié)增大、沿支氣管血管束分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05，表3）。

表2 COVID-19 患者與甲型H1N1 流感肺炎患者病灶肺葉受累程度評(píng)分比較（例）

表3 COVID-19 患者與甲型H1N1 流感肺炎患者病灶CT征象比較（例）

3 討論

COVID-19 臨床癥狀不典型或無(wú)臨床癥狀，潛伏期為7～14 d或更長(zhǎng)，導(dǎo)致其傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大，且人群普遍易感，而甲型H1N1 流感散發(fā)病例依然存在，雖然兩者診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”均為核酸檢測(cè)，但影響核酸檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的因素較多，容易出現(xiàn)假陰性，且核酸檢測(cè)結(jié)果相對(duì)比較滯后，因此CT 對(duì)兩者的鑒別診斷具有重要意義。

本研究顯示，COVID-19 與甲型H1N1 流感肺炎均好發(fā)于中青年，但COVID-19 可見(jiàn)嬰幼兒或兒童發(fā)病[8]，本組2歲、6歲和11歲患兒各1例。甲型H1N1流感肺炎以中、壯年為主[9]，可能提示新型冠狀病毒傳染性較甲型H1N1 強(qiáng)，人群普遍易感。

本研究中，COVID-19 主要呈多肺葉分布，病灶不容易融合，多分布于兩肺外周胸膜下，部分同時(shí)累及中央，與劉榮榮等[7]的結(jié)論一致，這可能是因?yàn)镾ARS-CoV-2 作為一種單鏈RNA 病毒，顆粒較小，易經(jīng)支氣管到達(dá)呼吸性終末細(xì)支氣管，最先引起胸膜下病變，隨著病情發(fā)展逐漸向中央擴(kuò)展。而甲型H1N1流感肺炎患者肺內(nèi)彌漫性病變多見(jiàn)，與Itoh 等[10]的研究結(jié)果相符，這種多灶性、彌漫性分布的特點(diǎn)可能與甲型H1N1 病毒在人體內(nèi)的高度復(fù)制能力有關(guān)，毒力較強(qiáng)，易破壞肺的結(jié)構(gòu)使病灶融合。兩組病例在肺葉受累范圍及嚴(yán)重程度上，右肺下葉及兩肺上葉差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中右肺下葉差異最顯著，這可能由于右肺下葉支氣管比較平直，致使其最易受累，與既往研究報(bào)道的COVID-19 受累部位以下呼吸道最多見(jiàn)一致[11-12]，對(duì)診斷COVID-19 具有一定的意義。甲型H1N1 流感肺炎病變分布特點(diǎn)為通氣量大的兩側(cè)下肺葉、肺段及胸膜下區(qū)，與郭俊宇等[13]、朱玉春等[14]的結(jié)論相符，表明甲型H1N1 病毒可通過(guò)氣溶膠在肺內(nèi)播散。

本研究中兩組患者CT表現(xiàn)均提示肺實(shí)質(zhì)及間質(zhì)損傷，表現(xiàn)為肺內(nèi)實(shí)變、磨玻璃影、小葉間隔增厚、血管增粗及空氣支氣管征、索條、結(jié)節(jié)影等，同時(shí)累及胸膜造成的胸膜增厚、胸腔積液等。COVID-19 患者肺內(nèi)磨玻璃影、小葉間隔增厚、空氣支氣管影的出現(xiàn)率均高于甲型H1N1 流感肺炎，磨玻璃影主要為滲出性病變，此時(shí)的病理改變是由于病毒顆粒小，大量病毒顆粒迅速聚集于末端細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管肺泡上皮，導(dǎo)致肺泡上皮損傷、血管充血、少量肺泡滲出、肺小葉周?chē)M織腫脹，進(jìn)而調(diào)動(dòng)人體自身免疫系統(tǒng)內(nèi)大量免疫細(xì)胞聚集，形成以小葉為基本單位的影像學(xué)表現(xiàn)[15]，此時(shí)若存在血管增粗則清晰可見(jiàn)，而小葉間隔增厚則表明病變累及肺間質(zhì)，此時(shí)?？梢?jiàn)磨玻璃密度影及小葉間隔增厚表現(xiàn)合并存在[16]，隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)的滲出增多，病灶可部分融合，而表現(xiàn)為磨玻璃影、或伴有實(shí)變影，實(shí)變影可能與萎陷的肺泡有關(guān)，而該組病例多表現(xiàn)為磨玻璃影及小葉間隔增厚為主，合并實(shí)變，但實(shí)變范圍不大，可能與病例可能為二代、三代，病毒毒性有所降低、病情較輕有關(guān)；甲型H1N1 流感肺炎患者胸腔積液出現(xiàn)率明顯高于COVID-19 患者，且多為雙側(cè)性積液。本研究中，2例甲型H1N1 流感肺炎患者出現(xiàn)空洞/空腔性病變，但短期隨訪發(fā)現(xiàn)此征象消失，推測(cè)可能與炎癥刺激導(dǎo)致小氣道管腔因黏液栓塞而形成“活瓣”效應(yīng)所致，但尚無(wú)明確病理證實(shí)。COVID-19 組1例（危重型）在出院后隨訪中出現(xiàn)巨大空腔，并有增大趨勢(shì)，推測(cè)可能是炎癥累及肺泡壁及小氣道，吸收期大量纖維組織產(chǎn)生，纖維組織將壓力傳遞到含氣腔隙的細(xì)小支氣管，致其狹窄所致。兩組縱隔淋巴結(jié)增大均少見(jiàn)，各1例；均未見(jiàn)多發(fā)的小葉中心結(jié)節(jié)，有助于與其他細(xì)菌性肺炎或結(jié)核鑒別。

總之，COVID-19和甲型H1N1 流感肺炎均表現(xiàn)為兩肺多發(fā)病變，可見(jiàn)磨玻璃影、實(shí)變影伴有小葉間隔增厚，但COVID-19 病變多位于胸膜下和（或）累及中央，且病變不易融合，與甲型H1N1 流感肺炎相比，胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)。CT檢查能夠?yàn)镃OVID-19和甲型H1N1 流感肺炎的鑒別診斷提供有力的佐證。