活躍期后繼續(xù)與停止應用縮宮素對初產婦引產的影響比較

汪銀 郭宇雯

安徽醫(yī)科大學附屬婦幼保健院婦產科（合肥230001）

縮宮素是妊娠晚期引產最常用的藥物［1］。但是關于縮宮素的規(guī)范使用尚無統(tǒng)一標準，應用的持續(xù)時間亦未達成共識［2］。國際產科界廣泛采用的方案是在產程中連續(xù)應用縮宮素，并得到部分指南的支持［3］。國內指南沒有明確的建議［4］。本院自2019年8月1日開始將妊娠晚期的引產方案從縮宮素連續(xù)應用（oxytocin continuation，OC）法，改為縮宮素停止應用（oxytocin discontinuation，OD）法。本研究對OC法和OD法的分娩過程及母嬰結局進行比較，目的是評價OD法能否取得良好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入研究對象的時間為2019年2月1日至2020年1月31日。納入標準：初產婦，單胎，37周，胎兒頭位，無陰道分娩禁忌癥。排除標準：孕婦年齡＜18歲或35歲，非頭位，多胎妊娠，剖宮產史，胎兒體重超過4 500 g，胎兒發(fā)育異常，死胎，縮宮素滴注前宮口擴張超過4 cm，Ⅱ類或Ⅲ類胎心監(jiān)護模式，活躍期前停止滴注縮宮素或中轉剖宮產，未實施分娩鎮(zhèn)痛。符合條件的研究對象共計673例，OC組350例，平均年齡（26.17±5.31）歲，平均BMI（29.64±4.43）kg/m2，引產時平均孕周（39.32 ± 3.58）周，其中86例中轉剖宮產，264例計算活躍期和第二產程時間。OD組323例，平均年齡（26.47±6.32）歲，平均BMI（29.01± 5.31）kg/m2，引產時平均孕周（39.83 ± 4.13）周，其中33例中轉剖宮產，290例計算活躍期和第二產程時間的，98例需重新滴注縮宮素。兩組年齡、BMI和引產時孕周比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 研究方法引產前準備：收集產婦的一般資料，產婦的體質量指數（BMI）基于孕前體重，核實妊娠周數。宮頸Bishop評分，7分直接引產；＜7分，使用欣普貝生或子宮頸擴張球囊促宮頸成熟后引產。

引產方案［5］：將縮宮素2.5 U配制于乳酸鈉林格注射液500 mL中，起始劑量為1 ～2 mU/min，根據宮縮強弱進行調整，每15 ～30分鐘增加1 ～2 mU/min，直到維持宮縮時宮腔內壓力達50 ～60 mmHg，宮縮間隔2 ～3 min，持續(xù)40 ～60 s，最大給藥劑量不超過20 U/min。

OC法，在不發(fā)生并發(fā)癥的情況下，以現(xiàn)有劑量連續(xù)滴注縮宮素直至胎兒和胎盤娩出。

OD法，當宮頸擴張4 ～6 cm（活躍期起點［5］）時停止滴注縮宮素，2 h后檢查宮口，如宮口擴張有進展，常規(guī)監(jiān)測和護理，如宮口擴張無進展，以1 ～2 mIU/min的起始劑量重新滴注縮宮素至胎兒和胎盤娩出。

全程由醫(yī)師和助產士床旁守護，持續(xù)電子胎心監(jiān)護，子宮收縮的持續(xù)時間、頻率和強度通過觸診結合電子胎心監(jiān)護確定。根據宮縮及母胎情況，每2 ～4 h進行一次陰道檢查，通過產程圖記錄分娩進展。宮口擴張2 cm實施分娩鎮(zhèn)痛。若出現(xiàn)子宮過度刺激，即10 min內宮縮＞5次或者持續(xù)1 min以上，或者發(fā)生胎心率異常，立即停用縮宮素，改變產婦體位，吸氧和靜脈輸液。

研究的指標包括：產婦一般資料、引產情況、縮宮素應用情況、新生兒情況及分娩結果。

1.3 統(tǒng)計學方法采用IBM SPSS 23.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料以表示，正態(tài)分布比較用t檢驗，非正態(tài)分布比較用秩和檢驗；計數資料比較用χ2或Fisher精確檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的引產情況比較兩組引產前的Bishop評分、引產指征及引產方法比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組引產情況比較Tab.1 Comparison of labor induction between the two groups 例（%）

2.2 兩組縮宮素應用情況比較與OC組比較，OD組的縮宮素總使用量少，縮宮素總使用時間短，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組新生兒情況比較兩組新生兒的出生體重、1分鐘Apgar評分、5分鐘Apgar評分、新生兒窒息發(fā)生率及入住NICU的比率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表3。

表2 兩組縮宮素應用情況比較Tab.2 Comparison of the use of oxytocin between the two groups ±s

表2 兩組縮宮素應用情況比較Tab.2 Comparison of the use of oxytocin between the two groups ±s

縮宮素總使用量（U）縮宮素總使用時間（min）OC組32.3±5.70 603.4±17.5 OD組17.19±8.13 312.2±15.14 t值28.086 229.992 P值＜0.001＜0.001

表3 兩組新生兒情況比較Tab.3 Comparison of newborn conditions between the two groups ±s

表3 兩組新生兒情況比較Tab.3 Comparison of newborn conditions between the two groups ±s

出生體重（g）1 分鐘Apgar 評分5 分鐘Apgar 評分新生兒窒息是 否入住NICU是 否OC 組3 401.78±300.31 7.75±1.08 8.98±0.88 10（2.9%）340（97.1%）14（4.0%）336（96.0%）OD 組3 389±320.73 7.79±0.99 9.03±0.37 9（2.8%）314（97.2%）12（3.7%）311（96.3%）t/χ2值0.534-0.500-0.947 0.0030.956 0.0370.848 P 值0.594 0.618 0.344

2.4 兩組分娩結果比較與OC組比較，OD組的胎心率異常發(fā)生率低，子宮過度刺激發(fā)生率低，剖宮產率低，產后出血發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。OC組剖宮產指征包括：胎兒窘迫59例，頭盆不稱20例，破膜羊水胎糞污染拒絕繼續(xù)試產5例，胎盤早剝2例，OD組剖宮產指征包括：胎兒窘迫13例，頭盆不稱11例，破膜羊水胎糞污染拒絕繼續(xù)試產9例。兩組活躍期持續(xù)時間、第二產程時間、絨毛膜羊膜炎及會陰裂傷比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表4。

表4 兩組分娩結果比較Tab.4 Comparison of two-component delivery results例（%）

3 討論

縮宮素最常見的副反應是子宮過度刺激［4］。子宮過度刺激會引起胎兒血氧飽和度降低，導致胎兒心率變化，缺氧和酸中毒［6］?？s宮素和子宮過度刺激之間存在劑量反應關系［7］。延長縮宮素的應用時間會降低引產的效率，并增加產婦并發(fā)癥的發(fā)生率［8］，還會增加產后出血［9］和極端情況下子宮破裂［10］的風險。美國食品和藥物管理局將縮宮素描述為一種可能引起患者重大傷害的危險性藥物［11］。

縮宮素的潛在不良影響與社會經濟和人力成本相關［12］，在一項針對77例產科醫(yī)療事故案例的研究中，有68.5%提出縮宮素使用不當［13］。近年來，人們越來越關注縮宮素引產的管理［14］。到達活躍期時停止繼續(xù)應用縮宮素就是一種減少縮宮素使用的方案。2004年，DANIEL SPIEGEL等［15］進行了第一個隨機對照試驗。2019年發(fā)表的薈萃分析［16］得出結論，與OC組相比，OD組的剖宮產的風險，子宮過度刺激風險及胎兒心率異常風險均降低。近兩年最新發(fā)表的兩項隨機對照研究報告同樣提示，OD法可以顯著減少分娩并發(fā)癥［17-18］。本研究結果也顯示，與OC組相比，OD組縮宮素總使用量明顯減少，總使用時間明顯縮短，剖宮產、子宮過度刺激和胎兒心率異常的發(fā)生率均顯著降低。而且無胎盤早剝這樣的嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，OD組產后出血發(fā)生率低于OC組（5.3% vs. 9.7%），差異有統(tǒng)計學意義。這可能是因為長時間應用縮宮素會導致子宮肌細胞脫敏和縮宮素受體下調［19］，從而降低子宮收縮能力，并延續(xù)至產后，增加產后出血的風險［20］。縮短縮宮素應用時間可以降低產后出血發(fā)生率。

還有，本研究未發(fā)現(xiàn)兩組活躍期和第二產程時間之間的差異，也就是說OD法不會延長產程，與BOSTANCI等［17］研究結果一致。DIVEN等［21］研究發(fā)現(xiàn)OD組絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率更高，但在調整后的分析中兩者沒有差異，絨毛膜羊膜炎歸因于子宮內壓導管的應用和較長的破膜時間。本研究同樣發(fā)現(xiàn)兩組絨毛膜羊膜炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

此外，本研究OD組中需要重新滴注縮宮素的有98例（30.3%），也就是說，近70%的產婦在停止應用縮宮素后無需進一步產程干預而順利結束分娩，這一點支持了在活躍期停止應用縮宮素后分娩是可以自我維持的［22］。

研究存在的局限性：（1）本院未啟用宮內導管，子宮收縮的持續(xù)時間、頻率和強度是通過觸診結合電子胎心監(jiān)護確定的，無法做到精確。（2）由于條件限制，無法通過胎兒頭皮血PH值來確定可疑的胎兒窘迫。

總之，對初產婦進行引產時，到達活躍期后停止應用縮宮素，可以減少縮宮素總使用量，縮短縮宮素使用時間，降低剖宮產、子宮過度刺激、胎心異常和產后出血的發(fā)生率，且不會延長產程，不會增加絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率，是引產方案的一種可行性選擇。