地市級醫(yī)院建立PICC?？谱o理門診初期運行模式探討及實踐體會

彭先美，王菊廷，何曉麗，李桂紅

（欽州市第一人民醫(yī)院醫(yī)院，廣西 欽州 535000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)因其具有操作安全簡便、留置時間長、避免反復穿刺、減少化療藥物或高滲性液體對血管的刺激等優(yōu)點，目前己廣泛應用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、抗生素治療等方面[1]。《靜脈治療護理技術操作及護理分級應用指南》建議避免使用外周靜脈輸注化療藥物[2]，我院每年接受化療人次約9000多人次/年，而PICC置管量約260例/年，患者置管意愿低，攜管出院維護難的問題限制了PICC的推廣，另外患者住院期間導管的置入、質量監(jiān)控等也不規(guī)范，為了有效解決這些問題，本院于2017年5月在北部灣沿海地區(qū)開設了首家PICC?？谱o理門診，經(jīng)過近1年多的實踐，取得較好效果。

1 建立PICC?？谱o理門診

1.1 建立背景

我院在成立PICC門診之前，3個腫瘤病區(qū)自行置管，耗費人力資源，不能有效預防感染，置管環(huán)節(jié)質量難于控制。出院后導管需要每周維護1-2次，病區(qū)沒有固定的專職人員，患者需要長時間等待且得不到專人規(guī)范的維護，患者不滿意，維護依從性低，導管相關性并發(fā)癥發(fā)生率高，也增加病房護士的工作量。因此我院于2017年5月成立了PICC專科護理門診。

1.2 環(huán)境要求與布局

PICC?？谱o理門診設立在醫(yī)院門診部，設有接診室、置管室、換藥室、更衣室。室內環(huán)境整潔、光線充足、通風良好。置管室、換藥室按感控要求設置布局，相對分區(qū)，標識清楚。室內設有流動水洗手及空氣消毒等設施，并有專用的PICC置管操作臺、1臺供穿刺用的全數(shù)字彩色超聲儀。墻面公示服務流程、管理制度；治療等候區(qū)設有PICC相關的宣教材料和圖片。

2 PICC?？谱o理門診管理

2.1 人員配備和管理

PICC專科護理門診接受護理部、門診部雙重領導，醫(yī)院靜脈治療小組及多學科專家咨詢小組為PICC?？谱o理門診提供相關技術指導，協(xié)助PICC?？谱o理門診成員解決PICC置管及維護中的疑難技術問題，多學科專家咨詢小組是由放射科、超聲科、血管外科以及藥劑科各1名資深醫(yī)生組成。

目前配備2名專職坐診人員，均通過腫瘤專科護士規(guī)范化培訓并取得省級衛(wèi)生主管部門組織的PICC置管和維護資格認證培訓班的理論與操作技能考核，取得專業(yè)資格證書。同時要求具有置管資質的護士每人輪轉PICC?？谱o理門診3個月并院內外的會診，各科靜療聯(lián)絡員每人到門診學習PICC維護技術1周經(jīng)考核合格后返回科室進行培訓，以點帶面，促進PICC維護的同質化。

2.2 制定職責

（1）門診以及住院患者的置管及置管后的首次維護；（2）長期置管、輸液港的維護；（3）院內、院外PICC、中線導管置管及置管并發(fā)癥的會診；（4）導管維護操作的示教與培訓；（5）健康教育和隨訪，建立QQ、微信群，推送公眾號等信息化交流平臺；(6)參與全院靜脈治療的教學培訓、導管相關性并發(fā)癥感染的預防與質量控制；（7）及時了解掌握靜脈治療相關學術發(fā)展動態(tài)等；（8）對PICC置管新產(chǎn)品評估與擇用；（9）錄入與統(tǒng)計患者相關信息資料，建立患者檔案，收集并處理臨床相關資料；（10）建立基層醫(yī)院PICC維護網(wǎng)；免費培訓縣級醫(yī)院護士PICC技術以及接待基層醫(yī)院電話咨詢。

2.3 制定標準

PICC專科護理門診參考美國靜脈輸液護理學會(INS)發(fā)布的《靜脈治療護理實踐標準》、《靜脈治療規(guī)范與準則》[3]和國家衛(wèi)計委下發(fā)的《靜脈治療護理技術操作規(guī)范(ws／T433-2013)[4]，基于循證醫(yī)學方法，結合臨床實踐基礎上，建立并完善了PICC?？谱o理門診的規(guī)章制度、操作流程、考評標準、文書的記錄、各種并發(fā)癥的處理及應急預案，編制PICC維護手冊及健康教育處方。

2.4 就診流程

門診患者按我院門診就診流程就診，進行靜脈導管的置管或導管維護；住院患者置管執(zhí)行PICC置管會診流程。

2.5 工作時間

門診時間在每周一至周五白天全天開診，節(jié)假日和夜間安排輪值。

2.6 人員培訓

采取請進來走出去的方式進行靜療相關知識的培訓。P護士積極參加全國靜脈治療及導管培訓班，護理部每年在院內進行2—4次靜脈治療專題培訓，并邀請國內外知名靜療專家授課。

2.7 質量監(jiān)控

護理部制定專業(yè)發(fā)展要求，定期對護士進行知識更新和考核，不定期組織特殊病例的護理查房和疑難病例討論。每月由靜脈治療小組對PICC?？谱o理門診護士進行置管和維護質量的監(jiān)控、分析、總結，運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進靜療質量。每季度對置管患者進行靜脈輸液滿意度及PICC維護知識調查1次。

3 結 果

我院PICC?？谱o理門診成立1年余，PICC置管技術在臨床各科廣泛應用，完成PICC置管800多例次，一次性置管成功率＞97%，總成功率100%；患者滿意度從87.8%上升為98.7%；導管維護共4000多例次；PICC導管相關并發(fā)癥的發(fā)生率由原來的30%降至7%；院內外護理會診186例次，為周邊醫(yī)院提供技術支持；先后與北部灣沿海地區(qū)3市29家基層醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立29家PICC維護網(wǎng),培訓人次達到300余人。在北部灣沿海地區(qū)率先開展B超引導改良塞丁格中線導管置管術，目前已置管90多例次。

4 討 論

（1）規(guī)范PICC置管及維護，降低導管相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度PICC?？谱o理門診成立后，承擔了全院臨床科室和門診患者的PICC置管、帶管出院患者的導管維護任務以及會診處理各種導管并發(fā)癥等，使PICC置管及維護實現(xiàn)標準化、規(guī)范化及同質化，有利于保證全院置管及維護的質量。開設PICC專科護理門診不僅方便了患者日常維護需求，由于配備了便攜式的彩色超聲儀，在本地區(qū)率先開展B超引導改良塞丁格PICC置管術，改變了盲穿法的不足和缺陷，極大提高了一次性置管成功率，一次性置管成功率＞97%，總成功率100%。

（2）加快了?？谱o理發(fā)展

PICC?？崎T診的開設，提高了護士的素質，可以使護士更具專業(yè)性和向?？谱o理方向發(fā)展，通過規(guī)范化培訓提高專業(yè)理論水平，為努力學習新的靜輸液技術(理念)的護士搭建了平臺。本地區(qū)?？崎T診的建立還處于萌芽和探索階段，PICC?？谱o理門診的開設也為專科護理門診發(fā)展指引了方向。

（3）建立PICC維護網(wǎng)，延伸優(yōu)質服務

目前在我國PICC管道的維護主要在大型綜合醫(yī)院的病房或門診進行，農(nóng)村及遠離醫(yī)院的患者管道維護比較困難，基層護理人員缺乏PICC維護相關知識的規(guī)范培訓。為了解決農(nóng)村或偏遠地區(qū)置管患者導管維護的后顧之憂，方便患者就近得到同質化的維護，我院依托PICC?？谱o理門診先后與北部灣沿海地區(qū)3市29家基層醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立PICC維護網(wǎng),培訓人次達到200余人，以保證帶管患者出院后能就近得到延續(xù)性、同質化的導管維護服務，滿足了患者多元化的護理需求，同時通過傳、幫、帶提高基層醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理人員PICC維護知識、技能及傳遞靜療新理念、新方法。

醫(yī)院PICC?？谱o理門診開設，提高了置管及導管維護的品質，滿足了患者多元化的護理需求，提升了?？谱o士的專業(yè)化水平，體現(xiàn)了?？谱o士的價值，值得臨床推廣。