護(hù)理專案在降低導(dǎo)管室護(hù)理手術(shù)護(hù)理記錄書寫缺陷率中的應(yīng)用

莊海峰，朱春婷*

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

護(hù)理電子病歷是護(hù)理文書的于信息系統(tǒng)的記錄形式,是護(hù)士對住院患者的病情觀察和護(hù)理措施實(shí)施的原始記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映護(hù)士的業(yè)務(wù)技術(shù)水平[1]。手術(shù)室護(hù)理文書是醫(yī)療文書的組成部分，需要對手術(shù)室中的一切事項(xiàng)具體記錄，手術(shù)護(hù)理記錄單是手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)整個過程的記錄，是保障患者權(quán)益、理清院方責(zé)任的重要證據(jù)材料，具有極強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義[2]。2016年我院導(dǎo)管室實(shí)行電子護(hù)理記錄，但在臨床際工作中因各種原因經(jīng)常出現(xiàn)記錄不及時，護(hù)理記錄情況與患者真實(shí)情況不符等各種記錄缺陷。護(hù)理專案是通過對護(hù)理業(yè)務(wù)中特定的主題加以系統(tǒng)的控制及分析，以達(dá)成特定目標(biāo)的一種活動[3]。2019年我科通過護(hù)理專案來降低護(hù)理記錄書寫缺陷率的護(hù)理專案改善活動，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科為綜合介入手術(shù)室，有6間手術(shù)間，每日配合醫(yī)生完成各種介入手術(shù)量50～60臺，護(hù)理人員16人，機(jī)房跟臺護(hù)士每天要平均書寫10～15份介入手術(shù)護(hù)理記錄。選取護(hù)理專案實(shí)施前2018年10月～11月介入手術(shù)護(hù)理記錄200例為對照組，護(hù)理專案實(shí)施后2019年3月～4月介入手術(shù)護(hù)理記錄200例為試驗(yàn)組。

1.2 方法

1.2.1 成立護(hù)理專案小組

由護(hù)士長擔(dān)任組長，副組長1名，組員4 名。所有成員均為本科或本科以上學(xué)歷，均具備扎實(shí)的導(dǎo)管室?？浦R及較強(qiáng)的風(fēng)險防范意識。組長具體負(fù)責(zé)整個小組活動的實(shí)施。其他組員負(fù)責(zé)收集資料、分析、制定對策、對策實(shí)施、效果評價及撰寫報告。

1.2.2 現(xiàn)況分析

專案小組遵循《病歷書寫基本規(guī)范》及護(hù)理記錄“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”十字原則，結(jié)合我院護(hù)理文件質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及介入手術(shù)護(hù)理記錄?？铺攸c(diǎn)，對2018年10月～11月200例介入手術(shù)患者的護(hù)理記錄調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)缺陷項(xiàng)目316項(xiàng)，缺陷率高達(dá)22.5%，具體存在問題：術(shù)中ACT監(jiān)測不及時76例；病情觀察間隔時間過長，記錄不及時64例；護(hù)理記錄與實(shí)際病情不符60例，護(hù)理記錄未簽字或代簽字44例，護(hù)理記錄缺項(xiàng)28例，術(shù)后交接內(nèi)容填寫不全50例，術(shù)中耗材使用記錄填寫不規(guī)范20例，運(yùn)用80/20原則進(jìn)行分析，前4項(xiàng)均存在問題較多。

1.2.3 要因分析

科室護(hù)理專案小組應(yīng)用頭腦風(fēng)暴從人、培訓(xùn)、管理、環(huán)節(jié)等環(huán)節(jié)分析，對手術(shù)護(hù)理記錄書寫缺陷因果分析，并繪制魚骨圖（見圖1），終因?yàn)椋海?）護(hù)理人員專業(yè)知識掌握有差異，對手術(shù)護(hù)理記錄書寫的重要性及書寫的著重點(diǎn)不統(tǒng)一；（2）手術(shù)多，工作量大，寫完后來不及檢查核對；（3）科室缺乏各種介入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程及培訓(xùn)資料尚未完善，培訓(xùn)不夠；（4）質(zhì)控環(huán)節(jié)及獎懲力度不到位，對護(hù)理記錄細(xì)節(jié)管理重視不夠。（5）個別護(hù)士缺乏評判性思維，過分依賴模板。

1.2.4 確立主題及目標(biāo)

把降低導(dǎo)管室護(hù)理手術(shù)護(hù)理記錄書寫缺陷率確定為本次改善主題，計劃活動時間為5個月，并分工，確保整個改善活動的順利實(shí)施。同時根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及我院護(hù)理部統(tǒng)一要求，將改善目標(biāo)設(shè)定為導(dǎo)管室護(hù)理手術(shù)護(hù)理記錄書寫缺陷率在10%以下。

1.2.5 制定對策并實(shí)施

針對每一個終因，科室小組成員提出各種解決方案，從可行性、迫切性、效益性多個角度進(jìn)行討論及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，確定相應(yīng)對策并逐步實(shí)施：（1）建立護(hù)理文件相關(guān)知識培訓(xùn)計劃、規(guī)范內(nèi)容、培訓(xùn)周期、考核方案，建立多形式培訓(xùn)渠道、QQ群、微信，組織學(xué)習(xí)病歷書寫相關(guān)知識，掌握病歷書寫規(guī)范，采用警示教育，強(qiáng)化護(hù)士對護(hù)理文件書寫重要性的認(rèn)識。（2）根據(jù)不同介入手術(shù)編寫相關(guān)培訓(xùn)材料，專案小組多輪討論和修訂，完善各類介入手術(shù)配合流程。（3）在原有模板的基礎(chǔ)上修訂規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄模板內(nèi)容，細(xì)化AACT監(jiān)測規(guī)范，制定術(shù)中病情觀察記錄要求，并組織全體人員培訓(xùn)。（4）采用多形式進(jìn)行質(zhì)控，隨機(jī)及定期考核，要求每天辦公班必需將夜間急診手術(shù)護(hù)理記錄檢查，專職質(zhì)控員每天必須抽查10份護(hù)理記錄，對存在的缺陷與責(zé)任護(hù)士當(dāng)面反饋及時整改，對死亡及特殊病例必須由護(hù)士長親自查看，并在登記本予以標(biāo)識，便于查找，追溯，將護(hù)理文件列入敏感指標(biāo)檢查；（5）簡化書寫，設(shè)計表格式交接記錄單，精簡護(hù)理記錄內(nèi)容，提高工作效率,修訂術(shù)中耗材、藥品記錄明細(xì)表，確保記錄的統(tǒng)一性。

1.3 效果評價

通過整改措施實(shí)施，2019年3月～4月專案小組再次對200例介入手術(shù)患者護(hù)理病歷書寫記錄調(diào)查。

2 結(jié) 果

護(hù)理文件缺陷率下降為8%，效果良好。改善后介入患者手術(shù)護(hù)理記錄缺陷情況統(tǒng)計表明，術(shù)中ACT監(jiān)測不及時8例；術(shù)中病情觀察間隔時間過長，記錄不及時16例；護(hù)理記錄與實(shí)際病情不符20例，護(hù)理記錄未簽字或代簽字20例，護(hù)理記錄缺項(xiàng)20例，術(shù)后交接內(nèi)容填寫不全16，術(shù)中耗材使用記錄填寫不規(guī)范12例，存在問題均明顯改善。

3 小 結(jié)

近年來國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域廣泛重視護(hù)理專案的應(yīng)用[4,5]，具有系統(tǒng)性、開放性，目的在于激發(fā)思考，對現(xiàn)狀進(jìn)行分析和學(xué)習(xí)改進(jìn)，找到問題的根源及本質(zhì)。通過本次專案改善活動，使介入手術(shù)護(hù)理記錄的缺陷率明顯降低。培養(yǎng)了護(hù)士的參與意識，提高護(hù)士書寫電子護(hù)理記錄單的書寫質(zhì)量,避免因電子護(hù)理記錄單的書寫缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛,提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。使護(hù)理記錄更準(zhǔn)確、更規(guī)范、更真實(shí)，提高了護(hù)理質(zhì)量。