一例慢性淋巴細(xì)胞白血病合并肝炎行異基因外周血干細(xì)胞移植的護(hù)理體會

江 葉

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院血液內(nèi)科層流病房。廣東 珠江 510000）

慢性淋巴細(xì)胞白血病屬于一種原發(fā)于造血組織的惡性腫瘤[1]。早期無明顯癥狀，隨著病情發(fā)展，會出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等癥狀。異基因造血干細(xì)胞移植是治療慢性淋巴細(xì)胞白血病的有效手段之一，預(yù)先進(jìn)行超大劑量放、化療，再輸注異基因造血干細(xì)胞，最終重建人體造血和免疫功能[2]。移植過程的護(hù)理工作極為關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院收治的1例慢性淋巴細(xì)胞白血病和肝炎行異基因造血干細(xì)胞移植的護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，41歲男性。無明顯誘因外出活動(dòng)時(shí)發(fā)生心悸、氣促等癥狀，同時(shí)伴隨乏力、面色發(fā)白，遂來我院求治，臨床診斷：慢性淋巴細(xì)胞白血病合并肝炎。給予“米托蒽醌、足葉乙甙和阿糖胞苷聯(lián)合刺激因子”方案，治療3個(gè)周期后檢查骨髓象提示：完全緩解?；颊咦约航K止化療，改用中藥治療，效果不理想。一年后復(fù)發(fā)，再入我院就診給予“柔紅霉素、阿糖胞苷”以及“阿糖胞苷、米托蒽醌”各治療一個(gè)療程，并給予“足葉乙甙和阿糖胞苷”各治療一個(gè)療程鞏固療效。三個(gè)月后行異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)，考慮到患者術(shù)前合并乙型病毒性肝炎，為患者進(jìn)行骨髓備份。術(shù)中按照常規(guī)慢性淋巴細(xì)胞白血病“致死量”藥物化療和預(yù)處理，然后行異基因造血干細(xì)胞移植，輔以護(hù)理干預(yù)。手術(shù)后十五天檢查脫氧核糖核酸，提示患者和供體DNA完全嵌合，實(shí)現(xiàn)完美移植。通過后續(xù)治療和護(hù)理，康復(fù)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 心理干預(yù)

患者由于疾病復(fù)發(fā)、長期承受病痛的折磨、治療過程漫長、化療后身體虛弱以及擔(dān)心治療效果等因素的影響，易出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問題[3]。主動(dòng)和患者溝通，介紹治療成功案例，邀請移植成功患者親身分享經(jīng)驗(yàn)，克服悲觀情緒，提升治療信心。向患者講解移植術(shù)的相關(guān)知識，消除顧慮情緒，減輕心理壓力。告知家屬給予患者家庭支持，感受到來自家庭的溫暖。

2.2 全環(huán)境保護(hù)

患者大劑量化療后造血及免疫功能被破壞，為預(yù)防感染需在無菌層流病房進(jìn)行護(hù)理?；颊哌M(jìn)入病房前接受藥浴，保證表皮無菌化。進(jìn)入無菌層流病房后前三天，使用抗生素凈化腸道。在藥浴前后對肛周皮膚進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察藥浴的效果，避免帶入細(xì)菌。每天使用75%酒精對病房內(nèi)的各種物品表面進(jìn)行擦拭，使用0.5有效氯已定清潔地面，確?；颊呤褂玫乃形锲肪?jīng)過消毒處理。

2.3 中心靜脈插管護(hù)理

中心靜脈插管是移植過程中的一條生命線，是藥物治療和營養(yǎng)支持的重要通道。為延長導(dǎo)管使用時(shí)間，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，對插管處進(jìn)行消毒，每周換藥一次。密切觀察局部皮膚是否存在紅腫、滲液、疼痛以及導(dǎo)管外移等情況。若出現(xiàn)導(dǎo)管外移，禁止將導(dǎo)管移動(dòng)部分再次插入體內(nèi)。

2.4 預(yù)處理期病情監(jiān)測

患者在預(yù)處理期使用大劑量化療藥物治療，隨時(shí)注意不良反應(yīng)情況。本例患者術(shù)前合并肝炎，應(yīng)用大劑量化療藥物會加重肝細(xì)胞損害程度，易引發(fā)肝靜脈栓塞綜合征，導(dǎo)致移植失敗，甚至危及生命安全。每天監(jiān)測患者體質(zhì)量、腹圍和24小時(shí)出入量。肝細(xì)胞輸注當(dāng)天患者腹圍和體質(zhì)量存在細(xì)微變化，且食欲不振，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)通過體征和實(shí)驗(yàn)室檢查對患者進(jìn)行評估，明確有無肝靜脈栓塞綜合征（輕度），及時(shí)改變護(hù)肝治療藥物。

2.5 口腔及肛周護(hù)理

口腔炎是移植術(shù)患者常見的癥狀，同時(shí)肛周具有較好的感染風(fēng)險(xiǎn)。移植前護(hù)理人員留取咽部和肛周部位皮膚，實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)患者使用針對性的漱口液和坐浴液。移植過程中定期監(jiān)測咽部和肛周皮膚的變化，指導(dǎo)患者使用漱口液正確漱口，密切觀察口腔粘膜變化，完成口腔護(hù)理，防止口腔感染。高錳酸鉀溶液稀釋，在患者排便后進(jìn)行30分鐘的坐浴。

2.6 移植后用藥觀察

移植后給予患者環(huán)孢素A，防止患者出現(xiàn)移植物抗宿主病，為了確保藥物有效的血液濃度，定時(shí)監(jiān)測血漿濃度，應(yīng)注意在輸注該藥物兩小時(shí)后再抽查CsA血漿濃度，準(zhǔn)確記錄藥物輸注時(shí)間。

2.7 并發(fā)癥觀察

皮膚損害是常見的并發(fā)癥，每天密切檢查皮膚狀況，觀察是否出現(xiàn)脫皮。同時(shí)避免攝入生冷食物，觀察是否出現(xiàn)腹瀉，通過腸外營養(yǎng)補(bǔ)充適量的營養(yǎng)物質(zhì)和維生素。指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，堅(jiān)持深呼吸，預(yù)防間質(zhì)性肺炎的出現(xiàn)。

3 護(hù)理體會

本例患者合并肝炎，同時(shí)由于預(yù)處理期大劑量的化學(xué)藥物和全身放療的副作用，為造血干細(xì)胞移植的成活增加了難度[5]。從護(hù)理工作體會到，移植術(shù)前應(yīng)對患者身體狀況進(jìn)行全面的評估，保證患者移植預(yù)處理期處于良好的身心狀態(tài)。根據(jù)患者病情的特殊性，在護(hù)理工作中除遵循異基因造血干細(xì)胞移植常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)外，還應(yīng)該加強(qiáng)心理干預(yù)、全環(huán)境保護(hù)、口腔護(hù)理、全程病情監(jiān)測等。做好并發(fā)癥的預(yù)防檢測，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)是根治慢性淋巴細(xì)胞白血病的有效手段之一，同時(shí)治療過程中良好的護(hù)理配合必不可少，根據(jù)患者情況采取針對性的護(hù)理措施，能提高手術(shù)成功率。