工傷保險基金常見風險及防控措施探究

程延軍

（利津縣人力資源和社會保障局，山東 東營 257400）

隨著人們維權意識的提高，對于工傷保險的關注度也有了很大提升，工傷保險作為員工因工傷事故獲得經(jīng)濟補償和醫(yī)療救治的重要手段，其制度對職業(yè)康復、工傷預防具有非常重要的意義。但目前我國工傷保險基金的征繳、管理以及核算上都存在較多問題，想要確保基金安全，就需要對潛在的風險問題進行多角度研究。

一、工傷保險基金常見風險

（一）征繳風險

在開展工傷保險經(jīng)辦中，首要環(huán)節(jié)就是工傷保險費征繳。及時征繳費用也是確保工傷職工合法權益得到維護的基礎所在。但是，實際在征繳的過程中存在的風險主要有以下三方面：繳費費率核定偏低、參保單位行業(yè)類別認定不準、職工繳費基數(shù)核定不實。

（二）工傷認定風險

在工傷保險經(jīng)辦環(huán)節(jié)中，最為核心的內(nèi)容就是工傷認定，這也是基金出口的重要關口之一。開展工傷保險基金風險防控中，工傷認定風險是重中之重，也是最容易出現(xiàn)訴訟和騙保的環(huán)節(jié)。在進行工傷認定時，比較常見的風險問題有工傷認定真實性風險，也就是單位與職工共同提供虛假信息，將不屬于工傷的行為認定為工傷。

（三）勞動能力鑒定風險

作為工傷保險經(jīng)辦的重要環(huán)節(jié)，勞動能力鑒定與職工傷殘待遇有非常密切的關系，也是容易出現(xiàn)基金風險的一個環(huán)節(jié)。在開展勞動能力鑒定時存在客觀性風險，鑒定專家的綜合素養(yǎng)以及職工工傷傷情表現(xiàn)都會影響到最終的鑒定結論，并且目前還存在專家與工傷職工串通舞弊的現(xiàn)象。

（四）待遇支付風險

首先，工傷保險基金支付非工傷醫(yī)療費用。其次，超出了工傷職工所在單位負擔的費用范圍。再次，重復享受遺屬與退休職工待遇。最后，其他風險。比如，沒有嚴格的舊傷復發(fā)審批流程，對醫(yī)療期沒有進行明確，實際的工傷認定診斷與住院診斷出現(xiàn)不符的情況。

（五）部門政策銜接不暢

目前，在實施的《工傷保險行業(yè)風險分類表》中，沒有統(tǒng)一行業(yè)分類標準，所以在進行工傷認定訴訟的時候，非常容易法庭與社保部門認定標準相沖突的情況。并且，社會保險經(jīng)辦部門與保險行政部門之間的信息系統(tǒng)不完善，很多信息無法及時共享，比如待遇支付環(huán)節(jié)、醫(yī)療項目審核、工傷鑒定等。

二、工傷保險基金風險防控措施

（一）擴大覆蓋范圍

工傷保險是否成功，取決于工傷保險制度的完善性。首先，需要國家及相關機構擴大工傷保險的覆蓋范圍。其次，對我國工傷保險的覆蓋范圍采用雇傭關系的方式進行確定，這種關系能夠更好地適應我國社會經(jīng)濟發(fā)展的需求。并且，擴大工傷保險覆蓋范圍，還能夠更好地為勞動者提供保障，將社會保障制度的公平性充分體現(xiàn)了出來，也使工傷保險的抗風險能力有所增強。

（二）發(fā)揮出監(jiān)管人員的作用

工傷保險基金政策涉及到的范圍非常廣泛，比如康復、醫(yī)療、經(jīng)辦、行政等多個部門機構，涉及到的業(yè)務事項非常多，直接關系到職工的切身利益。監(jiān)管人員要對工傷保險制度模式和相關的法律政策有充分的了解，熟悉經(jīng)辦機構和操作流程，對本地區(qū)的政策規(guī)定熟練運用，盡可能保障好工傷員工的合法利益。

（三）加強全方位把控

通過數(shù)據(jù)分析對工傷參保登記檔案、勞動能力鑒定案卷、工傷認定案卷、財務報表憑證等材料進行仔細審閱，并對參保單位以及享受人員的實際情況進行嚴格審查。對參保登記、勞動能力鑒定、工傷認定、待遇審核、發(fā)放領取以及信息管理、內(nèi)控管理、檔案管理和財務管理等可能潛在的風險問題進行嚴格把控。

（四）強化工傷保險基金支付監(jiān)管

隨著新《工傷保險條例》的貫徹落實，工傷職工的保障水平得到了有效提高，并對用人單位的負擔有所減輕。為了防止工傷保險基金不被非法侵蝕，進一步對工傷保險基金支付監(jiān)管力度進行強化，不定期檢查發(fā)生多次工傷事故的用人單位。并且，對醫(yī)療機構的監(jiān)管進行強化，對過度治療、不合理檢查的現(xiàn)象壓嚴肅處理，確保治療、用藥的合理性。為了避免出現(xiàn)工傷保險基金被冒名頂替領取的現(xiàn)象發(fā)生，可以通過先進的科學技術進行防范，比如人臉遠程識別技術、指紋識別技術等。

三、結束語

總而言之，在當前新時代背景下想要順利建設和諧社會，實現(xiàn)社會發(fā)展與經(jīng)濟發(fā)展共同進步，就應當對工傷保險制度進行深化改革。作為工傷保險制度的重要物質基礎，工傷保險基金來源和支出的穩(wěn)定合理性，對工傷保險制度的可持續(xù)性有直接的影響。但我國工傷保險基金的收繳和支付都存在較多風險，在當下如何維持工傷保險基金的有序運行，是所有相關人員非常關注的話題。本文從工傷保險基金的征繳和支付兩個角度探索了潛在的風險問題，并根據(jù)風險提出了自己的防控措施，希望對我國工傷保險基金的有序健康運行有一定的幫助。