中國現(xiàn)行社會醫(yī)療保障制度探析

李 響 曲 琳 李昌林 馬晨曦

（廣西大學 廣西南寧 530004）

醫(yī)療衛(wèi)生政策通常被稱為“健康政策”（health policy）或“健康照料政策”（health care policy）。布萊克莫爾認為：“健康政策既可以被狹義地定義為政府為提升國民健康而采用的醫(yī)療服務政策，也可以被定義為政府地任何一種影響健康的活動?！?/p>

我國醫(yī)療保障制度現(xiàn)存的問題

資金投入不足

客觀而言，我國醫(yī)療體系的局限性很大程度上來自資金投入不足。2015年，中國的醫(yī)療開支是5.32%，而同時期的發(fā)達國家一般則在10%左右，（如日本為10.9%、美國為16.84%）。此外，考慮到我國的人口基數，則人均的醫(yī)療開支無疑遠低于發(fā)達國家及發(fā)達經濟體。

其一，總體醫(yī)療保險事業(yè)的專項政府轉移支出仍有欠缺。隨著中國經濟的中高速發(fā)展和高質量進步，人們的生活水平得到長足發(fā)展，對于健康狀況和生活質量的追求進一步提高，對于日常保健、疾病預防及醫(yī)療質量和醫(yī)療體驗的要求也有所提高，極易加大我國社會醫(yī)保的資本壓力。

其二，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制存在較大問題。我國原有的醫(yī)療衛(wèi)生問題（如醫(yī)療技術和服務質量不高、藥價虛高、醫(yī)療腐?。┤匀淮嬖冢鲜鰡栴}所導致的誤診與錯診狀況仍由政府買單，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“小病大治”等更在較大程度上浪費了醫(yī)療資源和政府醫(yī)療保障投入。

其三，現(xiàn)存的醫(yī)療保險費用的征集仍有困難。社會統(tǒng)籌賬戶的特點是個人的醫(yī)療費用之處同個人的繳費聯(lián)系不夠緊密，加之國有企業(yè)經濟效益低下，許多企業(yè)無錢可繳、有錢不繳和緩繳，直接造成醫(yī)療費用的征集不足。

相關改革措施不配套

我國醫(yī)療保障制度的配套措施不健全主要體現(xiàn)在法律制度建設不健全、異地就醫(yī)存在問題、醫(yī)生診療工作不當和監(jiān)督無力、藥品質量保證困難、分級診療建設不健全等。

其一，相關法律制度建設不健全。毋庸置疑，《社會保險法》等法律的出臺，對社會醫(yī)療保障制度的立法建設具有里程碑式的意義；然而，現(xiàn)行社會醫(yī)療保障體系立法仍具有不完備性和較大的滯后性，面臨諸多挑戰(zhàn)，有關專門立法或置于統(tǒng)一的立法之下等問題可謂聚訟紛紜。這種法律制度與現(xiàn)實的需求脫軌的狀況，必將掣肘醫(yī)保制度的發(fā)展。

其二，藥品質量難以得到保障。我國藥品質量標準分為國家藥品標準；局頒藥品標準；由省級藥品監(jiān)督管理部門制定，報國家藥品監(jiān)督管理部門備案的《中藥飲片炮制規(guī)范》等三級。這種由國家、?。ㄗ灾螀^(qū)）二元化的醫(yī)藥標準本身就存在較大的醫(yī)藥準入漏洞和放生空間。

其三，我國的分級診療制度建設尚不健全。新醫(yī)改實施以來，我國醫(yī)療服務水平不斷提高，但“看病難”的問題并沒有從根本上緩解，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機構門可羅雀的現(xiàn)象仍普遍存在。

政策建議

增強醫(yī)療機構的市場化程度。市場化的根本目的在于向醫(yī)療消費者提供好的醫(yī)療服務和具有競爭力的醫(yī)療價格。缺乏形成市場化條件的優(yōu)勝劣汰機制，醫(yī)療機構的自我發(fā)展動力不強，危機意識不強，我國醫(yī)療機構，尤其是醫(yī)保定點的醫(yī)療機構和單位就難以得到真正的長足發(fā)展，醫(yī)生等醫(yī)療責任主體的積極性和主動性也難以得到發(fā)揮?？梢灶A見完整的醫(yī)療市場應該包括：供給方（醫(yī)生）和需求方（患者），同時應該具有可供交換的以救治服務形式所出現(xiàn)的商品和交換場所（醫(yī)療機構）。醫(yī)療機構可以在市場競爭中以低價格、高質量服務，提高經營管理水平，不斷更新技術和引進醫(yī)療人才，提高醫(yī)師行業(yè)道德等方法，增強自身的綜合競爭實力。

加大分級診療制度建設。既可以發(fā)展家庭醫(yī)生服務式分級診療模式，通過“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約試點，即將一家市級醫(yī)療機構、一家區(qū)級醫(yī)療機構和一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)合起來，使居民簽約后享受就診流程、配藥種類和數量等方面的優(yōu)惠政策。此外，亦可發(fā)展由一個區(qū)域內的三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構聯(lián)合組成醫(yī)聯(lián)體式分級診療模式。醫(yī)聯(lián)體內部實行資源共享、信息互通、雙向轉診。

降低醫(yī)藥成本，降低醫(yī)療費用。改變“以病養(yǎng)醫(yī)”“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，既可以從國家財政和地方財政中保護醫(yī)護人員的合理收入，努力實現(xiàn)醫(yī)護人員工資結構多樣化；也要改變醫(yī)院藥品價格脫離市場調節(jié)、價格過高的狀況；同時應該完善相應的監(jiān)督管理舉措，規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)院藥品進口渠道，加大對醫(yī)藥代表的身份審核和國家標準設立，制定地區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)藥品招標和引入措施，加大對醫(yī)生行醫(yī)規(guī)范的行業(yè)化、規(guī)范化的專門監(jiān)督，引入社會第三方力量對醫(yī)療機構的藥品引入進行社會化、法律化的第三方責任制監(jiān)管。

健全社會醫(yī)療保障制度立法，切實做到有法可依。首先，應建構法制化的醫(yī)保支付價格形成機制，進一步保障被保險人基本的公共衛(wèi)生權力。通過制定和完善“基本醫(yī)療服務目錄”對醫(yī)療服務的范圍和標準進行框定，以建構法制化的醫(yī)保支付價格形成機制，保障被保險人因循變化的經濟發(fā)展水平，享受基本的醫(yī)保權力。與此同時，應注重建構法制化、專業(yè)化、信息化的醫(yī)保經辦機構“第三方團購”醫(yī)療醫(yī)藥服務的協(xié)商談判機構和醫(yī)保支付價格形成機制。

加強藥品源頭治理，提高藥品質量。進一步擴大基本醫(yī)療保障制度的醫(yī)藥用品的目錄限制，實行醫(yī)保報銷目錄浮動化、開放化運行機制，根據經濟社會發(fā)展和病患救助的現(xiàn)實需求，積極主動的納入國外的進口藥物和特效藥物，在國家層面積極進行對外藥品商談。同時，加大對國產新藥的研發(fā)支持力度，建設產學研相結合的發(fā)展和研制機制，提高國產防治藥的制造質量水平。

注釋

[1]Blakemore, K． Social Policy: An Introduction． Buckingham &Philadelphia: Open University Press, 1988, p．123．

[2]參見國家新聞網。

[3]參見張琳、孫敬文：《試論醫(yī)療保險工作存在的問題及對策》，《醫(yī)藥衛(wèi)生》2017年6月第3卷。

[4]《中華人民共和國社會保險法》是中國特色社會主義法律體系中起支架作用的重要法律，是一部著力保障和改善民生的法律。它的頒布實施，是中國人力資源社會保障法制建設中的又一個里程碑，對于建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，更好地維護公民參加社會保險和享受社會保險待遇的合法權益，使公民共享發(fā)展成果，促進社會主義和諧社會建設，具有十分重要的意義。

[5]基本醫(yī)療保險的“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準。