圍心跳驟停期患者心理照顧方案

王永剛 史繼學(xué) 何忠杰

死亡是一個(gè)連續(xù)和逐漸發(fā)展的過程。機(jī)體內(nèi)各組織、細(xì)胞并非在同一時(shí)間進(jìn)入死亡狀態(tài),它們的功能也不會(huì)在同一時(shí)間停止。伴隨瀕死過程的心理學(xué)研究也在不斷發(fā)展。但就世界范圍來看,要把它作為一種與臨床醫(yī)學(xué)同等重要的實(shí)施內(nèi)容而被大家接受,目前還遠(yuǎn)不能達(dá)到。這就會(huì)影響我們對(duì)瀕死或病危狀態(tài)下不同人群的心理過程的認(rèn)知和照顧處置的方式及對(duì)他們實(shí)施的態(tài)度。

“臨終關(guān)懷”基本服務(wù)對(duì)象是指無論患者年齡和疾病類型,在常規(guī)或現(xiàn)有醫(yī)療條件下,其病情呈現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的惡化已無法治愈,并由2個(gè)以上?？漆t(yī)師認(rèn)定患者的預(yù)期存活時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi),這樣的患者即被視為終末期患者[1],診斷通常由全科/家庭醫(yī)師來做。其臨終狀態(tài)時(shí)間較長,可能瀕死照顧太早。

前人把死亡過程分為瀕死期、臨床死亡期和生物學(xué)死亡期。Ursula等[2]總結(jié)瀕死期患者的臨床表現(xiàn)主要有:(1)意識(shí)改變。(2)生命體征改變。(3)其他8項(xiàng)特征,如視覺消失、聽覺改變等,部分患者還有回光返照等。

瀕死期又稱臨終狀態(tài),是從死亡過程開始到臨床死亡到來之前的一段時(shí)期。處于瀕死期時(shí)機(jī)體功能性問題往往集中在腦功能和意識(shí)活動(dòng)方面。慢性病致死者的瀕死期較長,意外傷病及猝死者的瀕死期則很短。瀕死期是生命活動(dòng)的最后階段,是指未達(dá)到真正死亡的一種生命本質(zhì)無法恢復(fù)的臨終階段[3]。而“瀕死期”又被稱為死亡過程的開始階段,實(shí)際上很難讓人把握,并且時(shí)間可能很短,影響到實(shí)施心理照顧的準(zhǔn)確時(shí)機(jī)選擇。

北京“白金十分鐘”時(shí)效應(yīng)急技術(shù)研究院組織志愿服務(wù)專家,聚焦于“白金十分鐘”圍心跳驟停期的預(yù)防和搶救研究,既對(duì)意外傷病的“白金十分鐘”求生搶救研究,也不回避這個(gè)生命階段的死亡研究,特別是對(duì)瀕死或病危者的心理學(xué)分析。這對(duì)于救治有望和無望患者的心理支持和安慰有著重要意義。依據(jù)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、綜述規(guī)律、工作經(jīng)驗(yàn)、專家們親身經(jīng)歷體驗(yàn)并通過討論而提出“圍心跳驟停期[4]”和“圍心跳驟停期心理學(xué)”方案。

圍心跳驟停是一個(gè)連續(xù)的臨床過程,患者在出現(xiàn)低體溫、意識(shí)改變、呼吸異常、心律異常、血壓不穩(wěn)、少尿或無尿、血色素低于5 g%、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重酸中毒等情況,就進(jìn)入了圍心跳驟停前期。圍心跳驟停中期:患者臨床特點(diǎn)是,有各類急危重癥、創(chuàng)傷、中毒等病理基礎(chǔ)、患者生命體征、意識(shí)、呼吸、脈搏、血壓、體溫+出現(xiàn)突然變化；各種檢測指標(biāo)出現(xiàn)危急值報(bào)警、血?dú)鈖H值、脈氧飽和度、二氧化碳分壓、乳酸、血鉀等患者已處于高級(jí)生命支持下的急危重病狀態(tài)這個(gè)時(shí)期可能持續(xù)數(shù)天到數(shù)小時(shí)不等。當(dāng)癥狀及體征進(jìn)一步急劇惡化、患者瀕臨呼吸或和心跳驟停,就要啟動(dòng)心肺復(fù)蘇程序,采取心肺復(fù)蘇措施,直至搶救無效、放棄或復(fù)蘇后循環(huán)穩(wěn)定為止。當(dāng)搶救無效為圍心跳驟停后期[3]?？梢?心理關(guān)懷以圍心跳驟停期為識(shí)別標(biāo)志和分期,在實(shí)踐上就優(yōu)于“臨終關(guān)懷”和“瀕死期”兩個(gè)概念。頻死期的心理照顧可以從圍心跳驟停期開始。

一、精神因素對(duì)瀕死狀態(tài)的積極作用

在應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援、自救互救和日常醫(yī)療搶救工作中,幫助傷病員完成自我心理認(rèn)知并調(diào)動(dòng)他們的精神力量,使其與醫(yī)護(hù)人員共同戰(zhàn)勝傷病,這是已被熟悉的一般規(guī)律和工作要求。雖然救助者與多數(shù)被救者在這種情況下的目標(biāo)常常是一致的,但是否能把這項(xiàng)工作做到位,并不盡然。特別是針對(duì)出現(xiàn)意識(shí)障礙的傷病員,想要在高度緊張的積極搶救中也能照顧到患者的心理需要、調(diào)動(dòng)患者的心理、發(fā)揮“神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)”為搶救助力,需要克服的實(shí)際困難更大。而究竟如何在傷病員處于瀕危情況下進(jìn)行心理干預(yù)？最為困難的,如何在救治無望的瀕死狀態(tài)下,讓“家人、親友、同事、醫(yī)護(hù)”以傷病員為中心,做好人文關(guān)懷,做好向他們的最后道別？這些值得思考的內(nèi)容在國內(nèi)外學(xué)術(shù)界均沒有定論。

幾千年以前,就有對(duì)瀕死相關(guān)記載和報(bào)道。由于受到科技條件的限制,對(duì)病患在瀕死時(shí)的臨床表現(xiàn)不能做出客觀、科學(xué)的解釋。然而,許多宗教信徒認(rèn)為:在人死亡之后還存在著另一個(gè)“靈性的世界”,瀕死或臨終的信徒可借由祈禱通過語言引導(dǎo)走向“圣殿”。這就是早期的瀕死心理關(guān)懷和干預(yù)。顯然,現(xiàn)在的我們需要再次對(duì)病危瀕死的心理關(guān)懷和干預(yù)進(jìn)行學(xué)習(xí),以指導(dǎo)我們的工作和生活,從而不留下遺憾。

二、現(xiàn)代瀕死體驗(yàn)的腦或心理活動(dòng)分類[5]

瀕死體驗(yàn)的感受和臨終過程的心理是人們走向死亡時(shí)精神活動(dòng)的兩個(gè)方面:(1)發(fā)生在面臨死亡威脅的緊急關(guān)頭時(shí)的內(nèi)心體驗(yàn),時(shí)間短暫。(2)指人在走向死亡過程中,如面對(duì)不治之癥的心理變化。瀕死體驗(yàn)有助于個(gè)體轉(zhuǎn)危為安,對(duì)臨危者來說,瀕死體驗(yàn)具有普遍的。國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量瀕死體驗(yàn)的研究,總結(jié)其表現(xiàn)主要有如下表現(xiàn),這對(duì)于在照顧中識(shí)別和辨別患者心理并給于照顧非常有益[6-7]。主要類型有:(1)人體-靈魂分離學(xué)說:在瀕死期,患者腦中出現(xiàn)自己跳出自身軀殼來看自己接受診治的過程,也會(huì)看到平時(shí)不常想起的人或事[8-10]。馮志穎[11]對(duì)唐山地震有過瀕死體驗(yàn)的人的研究結(jié)果顯示,近50%的人有意識(shí)或 “靈魂”從自身分離出去的感受,覺得自身形象脫離了自己的軀體,游離到空中。有人將“軀體外體驗(yàn)”或“離體體驗(yàn)”比喻為 “靈魂出竅”。他們強(qiáng)調(diào)自身功能的感覺是在身體之外的某處空間,而不是在大腦,并認(rèn)為其生理的身軀是無活力和無思維的。有時(shí)還可返回到自己生理的身體中去。(2)沒有痛苦和恐懼[8,11]:國際瀕死研究學(xué)會(huì)(International Association for Near-Death Studies,IANDS)和瀕死經(jīng)歷調(diào)查基金(Near Death Experience Research Foundation,NDERF)也獨(dú)家記錄了世界范圍內(nèi)的數(shù)千起案例:“一切都很平靜,沒有噪音,疼痛消失了,我感覺到了愛,我看到了飛機(jī)如落葉般下降,我覺得非常幸福”。研究的結(jié)果推論,瀕死期的人并不感到痛苦,腦細(xì)胞進(jìn)行著某種方式的活動(dòng)來呈現(xiàn)由原有記憶、思維整合而成的情景。對(duì)唐山地震有過瀕死體驗(yàn)的人,超過50%的人沒有恐慌恐懼,思維特別清晰,心情平靜和寬慰[11]，甚至有某種歡樂或愉快的感覺。思維過程異常迅速,浮想聯(lián)翩。生活往事一幕一幕快速地翻轉(zhuǎn)浮現(xiàn)于腦際。(3)情感喪失,似麻木不仁、不知所措狀[11]:唐山地震中,有 2/3 的人出現(xiàn)該體驗(yàn),仿佛是夢幻樣的感覺；或是覺得已經(jīng)走到盡頭,似乎到了世界邊緣、 地球極端,再向前已無路可走的感覺,猶豫至極,被迫 “返回”留在人間。(4)“隧道體驗(yàn)”感受[8,11]:唐山地震中,約1/3的人有自身正在通過坑道或隧道樣空間的“隧道體驗(yàn)”感受,有人還感到在這黑暗的坑道內(nèi)行進(jìn)已快到了盡頭,看見了光亮: “光明即將來臨。” (5)“遇見靈魂[8,11]”:唐山地震中,1/4的人“遇見”了非真實(shí)存在的人或 “靈魂” 形象。多為過世的親人,有如同他們一起進(jìn)入非塵世領(lǐng)域繼續(xù)生存之人；或者是在世的熟人或陌生人,貌似同他們團(tuán)聚。 其 “靈魂” 形象常被某些人描述為是一種 “光輝” ,另一些人則將其看作是宗教的“化身”。(6)其他的瀕死體驗(yàn)現(xiàn)象[10]:還有軀體陌生感,或感覺特別鮮明,或感覺模糊遲鈍；身體失重感、受外力控制感或正在扮演著另一個(gè)人的感受。似乎剎那間對(duì)世間一切事物已然全都明了,不再為任何爭執(zhí)、憂愁、怨恨等人間煩惱所纏繞,謂之突然醒悟感；與世隔絕感,世間非真實(shí)感,被審判感,同宇宙融為一體感,以及時(shí)間觀念的失真,如時(shí)間加速、 緩慢或停止感等。

體驗(yàn)持續(xù)的時(shí)間越長,就越不相信自己會(huì)真的走向死亡。有的則呈現(xiàn)為死亡矛盾惑,即在確信自身已經(jīng)死亡的同時(shí),仍然體驗(yàn)著生存于世的喜悅[10-11]。

體驗(yàn)分析:突發(fā)疾病時(shí),人的意識(shí)狀態(tài)可分為正常與不正常,其心理過程是醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究的范疇。正常意識(shí)狀態(tài)下,傷病員可以按之前的狀態(tài)進(jìn)行思維判斷和應(yīng)對(duì)周圍的世界,這是絕大多數(shù)傷病員的情況。而人們對(duì)意識(shí)障礙情況下心理活動(dòng)的關(guān)注和研究并不多。其主觀原因,是由于我們是以強(qiáng)調(diào)客觀實(shí)證為主的思維方式；另一個(gè)原因,在于意識(shí)活動(dòng)的客觀性缺少實(shí)證,信息的可靠性不明確,以至于忽視了此時(shí)意識(shí)活動(dòng)的客觀存在性。在傷病所導(dǎo)致的病危瀕死狀態(tài)下,即使人的意識(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了障礙,甚至是意識(shí)喪失后,也并不意味著腦細(xì)胞的活動(dòng)停止了。神經(jīng)突觸之間的電活動(dòng)或遞質(zhì)釋放過程,會(huì)整合出一個(gè)原來的記憶、一個(gè)不曾有過的場景及一個(gè)新世界。這些場景還能與現(xiàn)實(shí)世界通過聲音或觸痛覺產(chǎn)生聯(lián)系,現(xiàn)實(shí)世界的人或物也可融入腦中的新世界。這就是我們臨床上的心理干預(yù)窗口,也是被我們平時(shí)所忽視、沒有深入研究、更沒有成為心理關(guān)懷與支持工作內(nèi)容的重要環(huán)節(jié)。顯然,這些瀕死病?；颊咚枰?不論是積極救治,還是姑息救治,亦或是人文關(guān)懷,都是必須回答和解決的。

醫(yī)師們也能夠理性地看到患者在生命終末階段對(duì)他人照顧的需求,但更多的病危/瀕死關(guān)懷僅體現(xiàn)在護(hù)理工作上,醫(yī)護(hù)人員目前的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐與患者的實(shí)際需求仍存在較大的差距[3,11-12]。

三、圍心跳驟停期患者心理認(rèn)識(shí)與干預(yù)

基于醫(yī)療救治過程中對(duì)疾病心理過程的關(guān)注和認(rèn)知,我們應(yīng)該做到對(duì)傷病員有針對(duì)性的心理關(guān)懷,達(dá)到幫助他們與親友進(jìn)行充分交流的目的[13-15]。在中國人的精神和心理中,既有對(duì)死亡豁達(dá)、坦然、尊重的一面,也有回避、忌諱、恐懼的一面,這導(dǎo)致多數(shù)患者容易選擇隱瞞病情和預(yù)后。他們都有自己的道理和基于親情下的或滿意、成功,或遺憾、失敗的正反經(jīng)驗(yàn)。在正反經(jīng)驗(yàn)中,有一部分經(jīng)歷往往讓“家人、親友、同事、醫(yī)護(hù)”長久地自責(zé),造成傷害。而同一件事情的結(jié)果差異產(chǎn)生的原因,更多在于他們的世界觀、生命觀、宗教信仰和家族習(xí)慣。此時(shí),對(duì)患者心理的正確認(rèn)識(shí)尤為重要，這是進(jìn)一步采取心理干預(yù)的實(shí)踐基礎(chǔ)。

(一)期盼與等待

病危瀕死患者都會(huì)因?yàn)橐恍┮蛩囟鴽Q定做最后堅(jiān)守,其中也包括在等待、甚至期盼著“家人、親友、同事、醫(yī)護(hù)”的一次交流、安慰和鼓勵(lì)。對(duì)于救治無望的瀕死患者,他們可能在等待、甚至期盼著“家人、親友、同事、醫(yī)護(hù)”的一次交流和道別。我們看到,宗教信徒們往往都愿意盡力去完成對(duì)瀕死臨終教徒的關(guān)注和關(guān)照。我們這些具備科學(xué)思想的專業(yè)人員更應(yīng)該熟悉這個(gè)過程,并做好“以人為本”的瀕死心理護(hù)理工作。

醫(yī)療工作中已經(jīng)有全面的患者權(quán)利保護(hù)規(guī)章和要求,能夠保障傷病員的人權(quán)和醫(yī)療權(quán)利。我們也可以借鑒參考Amelia Barbus[16]提出并逐步完善成的“臨終患者權(quán)利”與“幫助者”對(duì)應(yīng)的共14條內(nèi)容,其中1、4、6 ～ 14都不同程度地涉及了瀕危瀕死狀態(tài)下的相關(guān)內(nèi)容。簡要介紹如下:

作為活著的人,醫(yī)療權(quán)利包括如下:(1)接受治療直到死亡。(2)保持希望的感覺,但也可以改變對(duì)它的關(guān)注。(3)接受對(duì)我抱有希望的人的護(hù)理,但也可以改變這種情況。(4)接近死亡時(shí),通過自己的方式表達(dá)感受和情緒。(5)參與決定對(duì)我的護(hù)理方案。(6)獲得持續(xù)的醫(yī)療和護(hù)理關(guān)注。(7)不要孤單地死亡。(8)得到誠實(shí)的問題解答,不被欺騙。(9)遠(yuǎn)離疼痛,平靜地、有尊嚴(yán)地死去。(10)和家人之間相互幫助來接受我的死亡。(11)保持自己個(gè)性,并不被他人評(píng)判,即便他人想法和我不同。(12)討論和分享我的宗教和/或精神方面的體驗(yàn),無論對(duì)他人意味著什么。(13)在我死后,期望我的身體得到尊重。(14)得到愛心、精心、有知識(shí)人的照料,他們會(huì)嘗試明白我的需求,并在我面對(duì)死亡時(shí)盡可能滿足我的需求。

(二)以患者為中心的“家人、親友、同事、醫(yī)護(hù)”交流環(huán)節(jié)

在對(duì)處于病危瀕死階段患者進(jìn)行的搶救是積極階段。此時(shí)“家人、親友、同事、醫(yī)護(hù)”的交流非常重要,交流的內(nèi)容應(yīng)該與一個(gè)正常人交流的內(nèi)容無異。

1.對(duì)非救治無望患者的瀕危心理照顧與實(shí)施:(1)稱呼患者的名稱、介紹自己身份、代表的組織、對(duì)他的關(guān)切。(2)了解他的傷病簡要情況、留待的治療問題、經(jīng)歷的“時(shí)間-方案”、可達(dá)到好轉(zhuǎn)、清醒、治愈的目標(biāo)。(3)目前需要他如何配合、鼓起勇氣、做到某個(gè)程度,能爭取好的結(jié)果；我們還會(huì)再來,希望更好的結(jié)果。

與醫(yī)護(hù)人員的交流是最重要、最有效的刺激信息,特別是在疾病的發(fā)生、發(fā)展、救治過程中的充分交流?；颊叩呐浜蠈?duì)獲得一個(gè)更好的治療結(jié)果起到巨大作用,應(yīng)借由對(duì)患者精神和意志力的極大鼓勵(lì),產(chǎn)生“神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)”的內(nèi)源性積極作用。

2.對(duì)救治無望患者的瀕危心理照顧與實(shí)施:在救治無望的瀕死、臨終情況下,患者已經(jīng)處于不可逆的死亡過程。這個(gè)階段通常不需要采取積極的救治措施,而是應(yīng)該順其自然,但“家人、親友、同事、醫(yī)護(hù)”的交流同樣非常重要。具體建議:(1)交流內(nèi)容包括稱呼患者的名字,介紹自己身份、代表的組織以及對(duì)他的關(guān)切。(2)了解疾病簡要情況、留待解決的治療問題,治療的經(jīng)歷時(shí)間、具體措施及達(dá)到的效果。(3)特別要表達(dá)如一切安好,不用操心,家中及單位的事件已經(jīng)處理好,親人具體問題已經(jīng)解決,患者關(guān)切的事情已經(jīng)完成,工作事業(yè)中取得的成功、成績和獎(jiǎng)勵(lì)等積極的信息。(4)尚沒有完成的重要事情的進(jìn)展如何,如已經(jīng)有人負(fù)責(zé),肯定完成好。(5)疾病還在治療中,時(shí)間還長,不能強(qiáng)求。(6)特殊身份和有特殊關(guān)系的親友要進(jìn)行道別:一切靜好,放心離去。(7)親人的道別?？砂阉蛩寄罟嗜サ挠H人,囑其不用害怕、不必?fù)?dān)心,我們將來也去找你。(8)宗教信徒可用光線、聲音營造輕松氛圍,進(jìn)行祈禱,引導(dǎo)患者向往的“圣殿”或世界。(9)“家人、親友、同事、醫(yī)護(hù)”要根據(jù)自己的身份,進(jìn)行與自己身份相匹配的交流。

應(yīng)該注意的是,盡管我們在這里推薦了一些方案和具體操作方法,但仍有許多問題留待我們進(jìn)一步思索和解答的。

四、圍心跳驟停心理學(xué)

在搶救處于瀕危瀕死狀態(tài)下傷病員的“家人、親友、同事、醫(yī)護(hù)”心理照顧關(guān)懷環(huán)節(jié)中,可能缺少“家人、親友、同事”時(shí),我們要施以病危瀕死心理關(guān)懷措施。為意外傷病員準(zhǔn)備好巨大的鼓勵(lì),或者一個(gè)默契的道別。只有這樣才能杜絕因心理干預(yù)的不當(dāng)處置帶來的傷痛,彌補(bǔ)我們既往的不足。目前我國對(duì)于圍心跳驟?；?yàn)l死的心理照顧工行還很弱[3，12],應(yīng)該重視并開展起來,在抗擊疫情的工作中就應(yīng)該開始。

五、總結(jié)

把死亡當(dāng)成一個(gè)禁忌,是不夠豁達(dá)、不從容的表現(xiàn),由此去想象別人與自己一樣,就大錯(cuò)特誤。死者并不一定比生者恐懼,他們安詳、靜臥在那里,需要并等待著你的安慰、鼓勵(lì)或者道別,這時(shí)我們不應(yīng)該恐懼。陰陽無界,向死逆行而復(fù)生也常常在臨床和生活中出現(xiàn),危重病患者的精神意識(shí)經(jīng)歷提醒我們,在圍心跳驟停期間的心理需要對(duì)他們來說是不可或缺的[12]。實(shí)際上這類問題時(shí)時(shí)都可能遇到,我們應(yīng)該做好準(zhǔn)備,而不能只在自己親身體驗(yàn)過接近死亡后才去確信這個(gè)既往被忽略但的確實(shí)際存在的現(xiàn)象。在抗擊疫情的立體戰(zhàn)役時(shí)期,我們更應(yīng)該按照各級(jí)政府的指揮,在的各自的戰(zhàn)斗崗位上做好一名合格抗疫戰(zhàn)士的本職工作。

致謝:感謝北京白金十分鐘時(shí)效應(yīng)急技術(shù)研究院專家委員會(huì)的徐自強(qiáng)、黃立鋒、劉慶陽、林紹彬、姚衛(wèi)海、寧波、張志成、楊蓉佳、姚世斌、黃艷、張國秀、楊剛?cè)埮畲?、張新顏、劉永慶、阮小蓮、怡建平、曹義戰(zhàn)、吳慧鋒等同志對(duì)稿件的確立、修改提出寶貴意見！