重癥患者的液體治療：藏器待時而動

李文哲 肖雅文 于湘友

液體治療是重癥監(jiān)護治療中常用的措施之一。早在17世紀就有人嘗試使用動物的羽毛和膀胱作為輸液器將藥物注入患者的靜脈內(nèi),但由于缺乏科學(xué)的方法,在當時幾乎沒有成功的案例[1]。直到19世紀歐洲爆發(fā)了嚴重的霍亂疫情,Thomas Latta醫(yī)師嘗試給霍亂患者輸注鹽水,結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以顯著降低霍亂患者的病死率[2]。此后,液體治療在各類疾病的救治中迅速普及開來。截至目前,液體治療已經(jīng)是危重癥患者復(fù)蘇搶救中最常用的治療措施之一[3-4]。除了少數(shù)如嚴重的充血性心力衰竭等病例外,臨床醫(yī)師多已認定液體治療是一種安全而且普遍適用的治療方法。實際上,液體治療在為患者帶來有益的治療效應(yīng)的同時,其潛在的危害卻往往被人們所忽略。本文回顧目前重癥監(jiān)護中液體治療的危害及患者容量反應(yīng)性評估等方面的文獻證據(jù),為廣大臨床醫(yī)師科學(xué)合理地實施液體治療提供參考。

一、液體治療是一把“雙刃劍”

越來越多的研究顯示,對于重癥患者,即使以“生理”范圍內(nèi)的CVP值作為參照實施液體治療,其療效也可能是弊大于利[5]。臨床醫(yī)師應(yīng)當謹記:液體也是一種藥物！尤其是對于重癥患者,過多或過少的液體都會對患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。液體過負荷常見的并發(fā)癥包括:(1)破壞血管內(nèi)皮的糖萼屏障、增高血管內(nèi)靜水壓導(dǎo)致水腫形成[6]。(2)液體的血液稀釋效應(yīng)及冷液體導(dǎo)致的體溫降低可能誘發(fā)稀釋性凝血病[7]。(3)液體的血液稀釋效應(yīng)還可能導(dǎo)致稀釋性貧血,造成血液攜氧能力下降[8]。(4)人工液體的成分及濃度與生理體液存在差異可能導(dǎo)致機體電解質(zhì)和酸堿失衡,如常見的高氯性酸中毒等[9]。過度的液體治療可能會因上述并發(fā)癥而導(dǎo)致患者肺臟、腎臟、心臟、胃腸道以及大腦等出現(xiàn)功能障礙,甚至?xí)乐赜绊懟颊哳A(yù)后[10-11]。最近的一項回顧性研究顯示,僅有50%的重癥患者對液體治療存在容量反應(yīng)性[12]。因此,重癥醫(yī)師必須仔細地為患者進行個體化地滴定式液體治療[13]。

二、容量負荷試驗

容量負荷試驗,又稱快速補液試驗或液體沖擊試驗,由Weil等[14]于1974年首次描述,是指對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者快速靜脈輸液,評估患者循環(huán)系統(tǒng)對輸液的反應(yīng)性,以指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療,避免輸液所致液體過負荷的方法。該方法是臨床常用評估重癥患者容量反應(yīng)性的方法之一,其主要原理是基于Frank-Starling心臟做功定律,在一定的前負荷范圍內(nèi)心肌初長度越長,心肌收縮力越強,心輸出量越多。所有需要進行醫(yī)療緊急救治卻存在液體復(fù)蘇利弊困惑的臨床情況均是其應(yīng)用指征。實施時根據(jù)臨床需求可選擇晶體液、人工膠體、人血白蛋白或其它血制品,單次輸液量可根據(jù)實際情況選擇100～1 000 mL,首選經(jīng)輸液泵進行精確快速靜脈輸注,監(jiān)測患者中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)或肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure, PAWP),分別遵循“2 - 5”“3 - 7”法則判定容量反應(yīng)性,也可以動態(tài)監(jiān)測心輸出量(cardiac output, CO)或每搏量(stroke volume, SV),CO或SV升高大于10%～15%提示存在容量反應(yīng)性,結(jié)合臨床實際情況,可給予擴容治療[15-16]。值得強調(diào)的是,容量負荷試驗也具有其先天的局限性。

(一)CVP和PAWP預(yù)測容量反應(yīng)性的價值

CVP是臨床醫(yī)師判斷容量反應(yīng)性的常用指標[17]。有諸多研究驗證了CVP用于評估患者容量反應(yīng)性的價值,但也有研究對其有效性提出了質(zhì)疑[18-19]。CVP是反應(yīng)右心室和左心室前負荷的指標,還反映了靜脈回流的阻力及右心室的功能狀態(tài)。因此,監(jiān)測CVP可能有助于指導(dǎo)液體治療。但CVP也容易受到胸腔壓力、左心功能狀態(tài)、心包以及腹腔壓力等因素的影響,這會使得臨床醫(yī)師對其意義的解讀變得復(fù)雜[20-21]。PAWP作為臨床常用的監(jiān)測指標之一,也存在與CVP相似的優(yōu)勢和劣勢,容易受到如導(dǎo)致肺血管阻力改變的酸血癥、缺氧等因素的影響[21-22]。因此，臨床醫(yī)師需要更清楚地了解CVP和PAWP的優(yōu)勢和局限性[23]。

(二)最佳的單次試驗劑量

容量負荷試驗中需要使用一定量的液體進行試驗,該試驗方法的局限性在于:進行試驗的同時也等同于進行液體治療。對于無容量反應(yīng)性的患者,進行大劑量的快速補液可能會造成其不可逆的嚴重損害。再者,每日多次進行容量負荷試驗,累積的液體輸注量也可能造成患者液體過負荷,進而可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生影響患者的預(yù)后[24]。因此,有人提出使用50～100 mL小劑量液體進行容量負荷試驗,相關(guān)研究也驗證了其有效性[25-26]。但近來的一項研究顯示,只有使用4 mL/kg以上的液體進行試驗才能觀察到CO的顯著變化[27]。因此,目前在容量負荷試驗的單次輸液量方面仍存在較大爭議,小劑量液體進行容量負荷試驗的有效性在未來需要更多的研究進行驗證。此外,容量負荷試驗輸注液體的速度也會對CO的測量結(jié)果產(chǎn)生影響,輸注用時過長可能會降低患者CO的變化幅度[28]。

(三)超聲測量CO和SV的準確性

既往對于重癥患者CO和SV的監(jiān)測主要依靠脈波指示連續(xù)心排量監(jiān)測(pulse indicates continuous cardiac output, PICCO)等有創(chuàng)監(jiān)測方法,重癥超聲的推廣普及使得在ICU床旁無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測患者的CO和SV成為可能[29]。目前已有研究證實,無論經(jīng)胸超聲還是經(jīng)食道超聲監(jiān)測,都能夠準確地測量患者的CO和SV[30-31]。但最近另一項關(guān)于超聲監(jiān)測CO準確性的研究結(jié)果顯示,對于竇性心律患者,經(jīng)胸超聲可以準確測量其左室流出道的流速時間積分(velocity-time integral,VTI)等指標,但對于房顫患者則需要增加測量次數(shù)。同一操作者執(zhí)行兩次測量的結(jié)果具有一致性,而兩名操作者進行的測量則可能具有異質(zhì)性。此外,經(jīng)胸超聲僅能準確測量出快速輸注500 mL液體所引起的CO變化,而對被動抬腿試驗(passive leg raising test, PLR)、小劑量(100 mL)容量負荷試驗等引起的CO變化的測量可能會由于操作者兩次測量之間存在的誤差而產(chǎn)生偏倚,因此不足以用于評估患者是否存在容量反應(yīng)性[32]。筆者認為,重癥超聲監(jiān)測的指標屬于客觀評估,但其有效性和準確性在很大程度上取決于操作者的實踐水平,因此重癥醫(yī)師對于重癥超聲設(shè)備的使用和結(jié)果的解讀均需要規(guī)范的培訓(xùn)以達到同質(zhì)化的水準。此外,患者相關(guān)因素(如外科術(shù)后胸腔積氣、先天性畸形等)對超聲測量的影響也是重癥醫(yī)師需要統(tǒng)籌考慮的。

三、評估容量反應(yīng)性的其他方法

(一)PLR

PLR是指通過改變患者體位使回心血量發(fā)生改變,監(jiān)測前后CO或SV的變化幅度來判斷其容量反應(yīng)性[12]。其產(chǎn)生的效果和容量負荷試驗相似,但不用輸注液體,在一定程度上避免容量負荷試驗所致的如急性肺水腫、顱內(nèi)壓升高、組織水腫等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。PLR評估患者容量反應(yīng)性的有效性已經(jīng)得到諸多的研究證實,可以用于評估如存在自主呼吸、心律失常等特殊情況的患者[33]。需要指出的是,PLR也具有其潛在的局限性,包括體位變動受限、腹腔高壓、下肢殘疾的患者以及體位變動導(dǎo)致疼痛、咳嗽和覺醒等不適可能引起交感神經(jīng)興奮影響CO的變化[34]。

(二)脈搏壓力變異度(pulse pressure variation, PPV)

PPV是指評估脈搏壓力差值和每搏輸出量的變異性來評價患者的容量反應(yīng)性，其最大的優(yōu)勢在于可以通過常規(guī)監(jiān)護儀直接準確獲取,而不用測量CO[35]。但PPV的臨床應(yīng)用也具有其局限性,對于接受小潮氣量機械通氣或存在心律失常等并發(fā)癥的患者,其預(yù)測價值的準確性會顯著下降[36]。因此,對于接受小潮氣量機械通氣的患者,有學(xué)者提出“潮氣量沖擊試驗”的策略,短時間內(nèi)增加患者的潮氣量以PPV的變化幅度來判斷患者的容量反應(yīng)性[37]。未來需要更多的研究進一步驗證其有效性。相似的參數(shù)還包括每搏輸出量變異度(stroke volume variation, SVV)。

(三)腔靜脈直徑的呼吸變異度

測量腔靜脈直徑的呼吸變異度多依賴于床旁超聲,因其影響因素較多,所以用于判斷患者容量反應(yīng)性的價值仍存在較多爭議。最近的一項Meta分析結(jié)果顯示,腔靜脈直徑的呼吸變異度判斷患者容量反應(yīng)性的價值有限,尤其是存在自主呼吸的患者,而且腔靜脈直徑的呼吸變異度低于預(yù)測閾值時亦不能完全確定患者不存在容量反應(yīng)性[38]。因此,臨床醫(yī)師在應(yīng)用腔靜脈直徑的呼吸變異度協(xié)助評估患者是否存在容量反應(yīng)性時,應(yīng)綜合考慮臨床背景及患者自身的相關(guān)因素等。

(四)呼氣末阻斷試驗(end-expiratory occlusion test, EEO)

EEO是指在機械通氣過程中患者呼氣末時阻斷機械通氣15 s并觀察其CO的變化,若CO增加超過5%,則定義為EEO陽性,提示患者具有容量反應(yīng)性[39]。EEO的主要原理:在呼氣末阻斷通氣時,吸氣對靜脈回流的阻力消失,回心血量增加進而引起CO的變化。EEO的主要局限性在于其診斷閾值較低,臨床應(yīng)用過程中也可能會由于操作者測量的誤差而產(chǎn)生偏倚。有學(xué)者提出了EEO聯(lián)合吸氣末阻斷試驗(end-inspiratory occlusion test, EIO),如此使得CO的變化幅度加大,利于臨床實施過程中的測量[40]。未來也需要進一步驗證其有效性及實施過程中的風(fēng)險。

(五)肺復(fù)張

理論上,肺復(fù)張引起的胸內(nèi)壓增加會壓迫右心房和腔靜脈使血液回流阻力增加,從而降低了心臟前負荷,而這在低血容量患者中會更明顯[41]。因此，通過測量前后CO的變化可以評價患者的容量反應(yīng)性。但需要注意的是,肺復(fù)張引起右心前負荷降低的同時,亦會由于肺泡壓力的增加壓迫肺泡毛細血管導(dǎo)致肺血管阻力和右心后負荷增加,這在一定程度上會影響整體CO的變化[33]。所以該指標在臨床中的應(yīng)用也亟待進一步驗證。

四、小結(jié)

在精準醫(yī)療和個體化醫(yī)療的時代,重癥疾病的診療已經(jīng)從“一刀切”的模式邁入根據(jù)患者的個體化需求制定方案并進行滴定式治療的新模式。在重癥患者的血流動力學(xué)管理上,預(yù)測其容量反應(yīng)性有助于使液體治療更加精確合理。關(guān)于容量反應(yīng)性,目前亟需的是對新方法的有效性進行驗證,同時設(shè)法解決常用方法的局限性,擴大其適用范圍。對于重癥患者容量反應(yīng)性的評估,目前尚沒有完美的評估方法,因此,在必要時聯(lián)用幾種方法取長補短或許才是最佳方案。