步行速度測量在老年人衰弱不良事件中的應用進展

張蓮蓮

（上海市閔行區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海，201112）

21世紀以來，中國進入人口老齡化社會模式的進程明顯加快，到2033年我國老年人口將突破4億人次大關，25%的國內(nèi)人口是老年人[1-2]。隨著年齡增長，老年人面臨更多的身心健康問題，衰弱是一種在老年人群中普遍存在的非健康狀態(tài)。衰弱引起老年人機體脆弱和易患病，同時導致跌倒、失能或日常生活活動障礙等不良事件發(fā)生率增高[3]。老年人衰弱還會導致患者出現(xiàn)不良結局的風險增加，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4]。衰弱表型及診斷標準是體重下降、疲憊感、步行速度緩慢、手握力下降、體能下降，符合以上5條中的3條及以上即可診斷為衰弱綜合征[5]。研究指出[6]，老年人衰弱與跌倒、行動不便等負面結局有著密切的聯(lián)系。步行速度（gait speed）是指自然狀態(tài)行走時單位時間內(nèi)整體移動的直線距離。步行速度是臨床上衡量老年人軀體功能活動能力的重要指標，即使是健康的老年人，隨著年齡增長，步行速度也會逐漸降低[7]。步態(tài)分析指在受試對象行走時對行走者的肢體及關節(jié)活動進行運動學分析[8]，通過對老年人的步態(tài)分析，檢測老年人步態(tài)的靈活程度可以預測老年人衰弱相關的不良事件，是一種非常簡易的評估方法。PAMOUKDJIAN 等[9]研究指出，對步行速度進行測量是一種簡單、可靠，可重復且成本低廉的工具，可用于預測諸如跌倒和日常生活活動障礙與老年人衰弱相關的并發(fā)癥。步行速度減慢是老年人衰弱相關的不良事件的有力標志[10]。本文從步行速度測量在老年人衰弱不良事件中的應用及預測進行綜述，現(xiàn)報道如下。

1 步行速度測量工具及其在老年人衰弱研究中的應用

1.1 步行速度測量工具

步行速度測量通常選用卷尺和秒表等工具，如陳慶等[11]對76例腦卒中偏癱患者進行的10m最大步行速度評估：從起點開始，用彩色膠布分別標注起點、3m、13m、16m的位置，讓受試者從起點出發(fā)，記錄其從3m位置處運動到13m位置處所用的步數(shù)及時間，計算其步行速度，反復測量3次，取最大值作為10m最大步行速度。臨床實踐中也有采用步態(tài)分析儀器或者步態(tài)分析儀來測量步行速度，劉金玉等[12]采用日本三維步態(tài)分析系統(tǒng)讓手術治療的腰椎管狹窄癥患者在自然狀態(tài)下步行10s，醫(yī)師通過步態(tài)分析系統(tǒng)來測量患者的步行速度。黃萍等[13]采用英國三維運動捕捉系統(tǒng)對膝關節(jié)炎雙膝關節(jié)置換后患者12例和12名相匹配志愿者進行步態(tài)測試，首先對標定測試系統(tǒng)并對受試者進行反光點標記，隨后讓自然地在三維測力臺上行走，輔以Polygon軟件分析受試者的運動學特征，測量其步行速度。王雪森等[14]使用有肢體三維加速度傳感器的步態(tài)分析系統(tǒng)，讓16例痙攣型腦癱兒童與16例健康兒童獨立、自由地行走，分析行走比較穩(wěn)定的10個步態(tài)周期，測量痙攣型腦癱兒童與健康兒童的步行速度。

需要注意的是，無論采用何種測量方法、工具來測量步行速度，都必須確保測量結果的準確性。王莉等[15]指出，去除受試者行走過程的加速和減速階段，取行走比較平穩(wěn)的中間過程的步態(tài)數(shù)據(jù)進行分析可以減小測量誤差。張琥等[16]指出，測量前應叮囑受試者先進行適應性行走來保證測量時受試者以自然步態(tài)行走，保證獲取有效數(shù)據(jù)。從統(tǒng)計學的角度出發(fā)，應對每個受試者均重復測量數(shù)次，去掉不合理的數(shù)據(jù)后獲取多組有效數(shù)據(jù)，通過求取平均值的方法以提高測量結果的準確性。

1.2 步行速度在老年人衰弱研究中的應用

目前，步行速度在老年人衰弱研究中得到了廣泛的使用。ABELLAN 等[17]進行系統(tǒng)的文獻回顧，根據(jù)4個預先選定的標準，最終納入27篇文章，通過分析得出結論：步態(tài)速度是一種簡單、安全且成本低廉的評估工具，可以預測居住在社區(qū)中的老年人衰弱過程的不良后果。步態(tài)速度可以識別具有不良后果風險的社區(qū)老年人，并可用作單項評估工具。通常以4m/s以上的速度進行評估是文獻中最常用的方法，代表了一種快速、安全、廉價且高度可靠的評估方式。KIM 等[18]對337例居住在日本茨城縣和福島市的老年女性 （平均年齡74.6歲）進行移動能力測試后指出，步行速度測試是臨床上篩選高度衰弱風險老年人的有效措施，其中快速步態(tài)測試在識別老年人衰弱風險方面具有最高的靈敏性和特異性（AUC=0.85，95%CI 0.80～0.89）。

2 步行速度在老年人衰弱不良事件中的預測

2.1 步行速度作為肌肉減少癥的標志

肌肉減少癥是一種類似于骨質(zhì)疏松慢性老年綜合征，隨著年齡的增長，老年人自身肌肉的質(zhì)量與力量都隨之損失，成年人到了30歲以后每年的肌肉質(zhì)量都會降低1%～2%[19]。研究表明[20]，個體肌肉力量和質(zhì)量的減弱與步行速度變緩有著顯著的關系。隨著年齡增長，老年人肌肉的質(zhì)量減少，肌肉的力量衰退，老年人的運動能力也隨之降低，而運動能力降低又會導致老年人無法開展應有的體育鍛煉，這無疑會進一步降低老年人肌肉的質(zhì)量與力度，肌肉力量及質(zhì)量的損失與運動能力降低會形成惡性循環(huán)[21]。肌肉減少癥會導致老年人下肢肌肉力量減少，進而出現(xiàn)步行速度變緩的狀況。

2.2 步行速度作為死亡率的預測因子

STUDENSKI 等[22]通過對34 485例老年人6～21年隨訪，對其個人資料和步態(tài)速度數(shù)據(jù)進行匯總分析，結果表明，在整個步態(tài)速度范圍內(nèi)，老年人步行速度每增加0.1m/s，存活率就有顯著增加，老年人步行速度與存活率呈正相關（P<0.001）。COOPER 等[23]研究指出，步行速度可以作為老年居住人群死亡率的預測因子，能識別死亡風險較高的老年人，這與PAMOUKDJIAN 等[9]的研究結果一致。TOOTS 等[24]對772例平均年齡為89.6歲的老年人進行前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在85歲及以上的人群中，步態(tài)速度是死亡率的獨立預測因子。

2.3 步行速度作為日常生活活動障礙的預測指標

WENNIE HUANG 等[25]對110名平均年齡在（80.3±7.0）歲的老年人進行前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，步行速度可以作為老年人日常生活活動障礙的預測指標，可以幫助臨床醫(yī)生識別非殘疾老年人日常生活活動障礙的風險，并可能有助于發(fā)現(xiàn)老年人早期功能衰退。STENHOLM 等[26]對891名在3年隨訪期間均無行動能力和日常生活活動障礙的老年人進行研究，檢測其行走速度，結果表明評估步行速度可以有效預測老年人隨后6年日常生活活動障礙的風險。VERMEULEN 等[10]通過數(shù)據(jù)庫文獻檢索發(fā)現(xiàn)，步行速度緩慢是預測老年人發(fā)生日常生活活動障礙的最有力預測指標。

2.4 步行速度作為跌倒的預測指標

SHIMADA 等[27]對455例驗證研究參與者進行為期1年的回顧性分析后指出，步行速度低于0.7m/s與跌倒顯著相關。VERGHESE 等[28]通過對597例老年人步態(tài)評估發(fā)現(xiàn)，較慢的步態(tài)速度與較高的跌倒風險相關，步態(tài)速度每下降0.1m/s，跌倒風險就增加7%，步態(tài)速度慢的受訪者（≤0.7m/s）的跌倒風險比步態(tài)速度正常的受訪者高出1.5倍。在2011年發(fā)表的橫斷面研究中，SHIMADA 等[29]對213例年齡在65歲及以上（平均年齡80.0±7.1歲）的老年人使用結構方程模型確定步態(tài)和跌倒之間的關系，以預測老年人群跌倒的風險，結果表明，老年人步態(tài)功能低下與跌倒有相關的關系。

2.5 步行速度作為入院/住院治療的預測指標

MONTERO-ODASSO 等[30]對102名年齡75歲以上的老年人進行隊列研究，讓受試者前進10米的距離，測量其在運動中間階段8米的步行速度，按步行速度快慢分為低速組（步速低于0.7m/s）、中速組（步速在0.7～1.0 m/s之間）和快速組（步速大于1.1m/s），對這3組受訪者進行為期1年的跟蹤調(diào)查，結果顯示，低速組老年人不良事件發(fā)生率明顯高于另外兩組，步態(tài)速度低是住院的預測因子（RR=5.9，95%CI：1.9～8.5）。CHANDOO 等[31]對357例年齡在65歲及以上接受根治性胃切除術的老年患者進行術后隨訪，結果表明，步態(tài)速度緩慢是術后并發(fā)癥的危險因素，可以作為患者術后再入院的獨立預測指標。PAMOUKDJIAN 等[9]通過研究也指出，步態(tài)速度可用于預測老年癌癥患者的入院/住院治療情況。

3 老年人衰弱的干預

隨著時間的推移，老年人生理儲備量減退，機體內(nèi)環(huán)境紊亂，機體各個器官發(fā)生不可避免的退行性改變，身體系統(tǒng)逐漸衰退。研究顯示[32]，肌肉是人體最先開始衰老的器官，人體肌肉功能在25～30歲時達到最高峰值，從40歲左右開始逐漸消退，到80歲時只存在55%～65%的肌肉功能。老年人易出現(xiàn)肌肉減少，肌肉骨骼系統(tǒng)老化，骨骼肌逐步喪失，骨骼肌肉力量減弱，上下肢肌肉力量下降的狀況，導致其移動能力衰退、軀體活動量低等臨床表現(xiàn)[33]。老年人年齡增加其步行速度也隨之發(fā)生改變，對此老年人及其家屬要保持足夠的預見性，通過早期發(fā)現(xiàn)其步行速度變化，警惕老年人衰弱可能出現(xiàn)的不良健康事件。目前，亞洲多個國家都將步速下降定義為小于1m/s[34]，當老年人步行速度出現(xiàn)明顯的改變時，需及時就醫(yī)判斷是否罹患老年人衰弱綜合征，如果診斷患有老年人衰弱，需遵醫(yī)囑對患者進行有效的治療和規(guī)律的干預。老年人衰弱是一個動態(tài)變化的過程，如在衰弱早期或衰弱前期及時識別并給予積極治療，可有效將衰弱進程速度減緩[35]。

目前，主要有運動鍛煉、營養(yǎng)支持、維生素D的攝入和多因素干預4種干預手段來改善衰弱老年人的健康狀況。運動有益于衰弱老年人維持肌肉力量，提高其軀體運動功能，改善衰弱癥狀[36]。研究指出[37]，合適的運動干預方案（包括靈活性訓練、平衡訓練、抗阻力和耐力訓練）能有效改善老年人的衰弱狀況。其運動的頻次和時間推薦為每周3次，每次45～60min[38]。需要注意的是，隨著運動強度的升高，老年人的安全隱患也隨之增加，需要在老年人運動過程中做好保護工作。充足的營養(yǎng)可以改善老年人衰弱狀況，老年人每天應至少攝入25kCal/kg的能量及1.0～1.2g/kg的蛋白質(zhì)以滿足代謝需求[39]。孫凱旋等[40]研究指出，補充維生素D制劑有著良好的預防老年人衰弱效果。侯蘋等[39]研究也指出，維生素D和老年人衰弱有著明確的相關關系，補充維生素D可以降低老年人衰弱的風險。另外，通過營養(yǎng)支持、藥物治療、心理支持等干預也可以有效改善衰弱患者狀況[37]。SERRA-PRAT 等[41]對172例平均年齡為78.3歲的參與者進行干預，結果表明，運動鍛煉和營養(yǎng)支持的混合干預策略對治療老年人衰弱是有效的。CHAN 等[42]綜合運動療法、營養(yǎng)支持、心理干預，對289例年齡在65～79歲、衰弱老年人進行干預后發(fā)現(xiàn)，其有效改善衰弱老年人的肌肉減少癥狀和衰弱狀態(tài)。

4 存在問題及展望

測量步行速度作為一項簡單可靠、簡便易行的評估工具，可以預測老年人衰弱相關的不良事件，但是在對受試者進行步行速度測量時存在一個不容忽視的問題：在對受試者進行步態(tài)評估的過程中雖然要求受試者以自然狀態(tài)行走，但受試者在行走過程中主觀希望得到滿意的測量結果，或由于緊張、過于興奮等反應，會以較自由行走更快的速度完成測試，這會導致測量結果與實際結果存在差異，影響醫(yī)護人員對老年人衰弱判斷的準確性，同時也會影響該評估工具在臨床上的進一步推廣使用。在以后的研究中，可設計大樣本、多因素的前瞻性隊列研究，以確定不同類別人群對于老年人衰弱不良事件的風險臨界值，進而提高步行速度作為早期預測老年人衰弱相關不良事件指標的臨床應用價值。

5 小結

近些年來，隨著老年人衰弱發(fā)生率的提高，越來越多的衰弱評估工具運用到老年人護理工作中。步行速度是作為評估老年人衰弱的重要指標，通過測量老年人步行速度來預測諸如早期死亡、日常生活活動障礙、跌倒、住院治療等老年人衰弱相關的醫(yī)學并發(fā)癥。測量步行速度是一種簡單、可靠且評估費用低的評估工具，通過對老年人的步態(tài)分析，可以預測老年人衰弱相關的不良事件，可作為臨床一種評估方法。