尿毒癥(Ⅱ)

謝汝娟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

3 疾病治療：慢性腎功能不全進(jìn)展至尿毒癥期時(shí)需要腎臟替代治療。經(jīng)常會(huì)有些患者，已經(jīng)進(jìn)入尿毒癥期了，但卻一直拖延，不愿意接受透析治療，總擔(dān)心透析副作用、費(fèi)用等等。很多患者還會(huì)寄希望于中醫(yī)中藥治療能“治愈”尿毒癥，擺脫透析。其實(shí)透析就是代替腎臟工作，當(dāng)患者進(jìn)入尿毒癥期時(shí)，患者腎臟應(yīng)該損壞了超過90%以上，如果這時(shí)一直拖延而不采取替代治療，那么毒素存留體內(nèi)，對(duì)身體其它的臟器也會(huì)帶來不可逆的損害，如心臟、消化系統(tǒng)、骨骼、血液系統(tǒng)等。而尿毒癥是藥物治療不可能治愈的疾病，不存在所謂的能治愈尿毒癥的“靈丹妙藥”。因此尿毒癥患者應(yīng)該毫不猶豫地及時(shí)采取腎臟替代治療，即透析治療。

3.1 對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的尿毒癥患者：此類患者病情相對(duì)穩(wěn)定，雖然也需要盡快開始腎臟替代治療，但尚無急診透析指征。此類患者在藥物治療，飲食控制的同時(shí)，需要積極做好透析前準(zhǔn)備工作。比如由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行透析前相關(guān)內(nèi)容的宣教，使患者充分了解腎臟替代治療的必要性及局限性，結(jié)合自身?xiàng)l件、家庭環(huán)境、工作情況、經(jīng)濟(jì)狀況等選擇適合的透析方式(血液透析或腹膜透析)；擬行血液透析的患者，需提前1～3個(gè)月行造瘺手術(shù)，聯(lián)系好長期透析治療的血透中心等。而準(zhǔn)備腹膜透析的患者，需提前2～4周做好腹膜透析管的置入術(shù)。

3.2 尿毒癥急癥：常見的尿毒癥急癥包括：高鉀血癥。尿毒癥時(shí)腎臟排鉀能力下降，此時(shí)易于出現(xiàn)高鉀血癥；尤其當(dāng)鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時(shí)，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥(血清鉀>6.5mmol/l)可能導(dǎo)致心跳驟停，危及生命，需及時(shí)搶救：(1)鈣劑對(duì)抗高鉀對(duì)心肌的毒性，常用10%葡萄糖酸鈣10～20ml 加入等量高滲葡萄糖，緩慢靜推，時(shí)間不少于5分鐘。如注射5分鐘后心律失常無改善或雖有效但很快又再發(fā)，可再次注射；(2)乳酸鈉或碳酸氫鈉可促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，拮抗鉀對(duì)心臟的抑制，增加尿鉀排出；(3)葡萄糖和胰島素聯(lián)合應(yīng)用(4g葡萄糖:1U胰島素)可促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；(4)口服或注射排鉀利尿劑(呋塞米、托拉塞米等)促進(jìn)腎臟排鉀；(5)口服陽離子交換樹脂，促進(jìn)鉀從腸道排泄；(6)高鉀非常嚴(yán)重(>6.5mmol/l)，而上述處理效果不佳時(shí)可行血液透析治療降低血鉀。心衰肺水腫 尿毒癥患者腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡的功能減退甚至喪失，尿量減少，容易形成容量負(fù)荷過重，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心衰、肺水腫，危及生命。其預(yù)防及治療措施包括：(1)控制水的攝入，使入水量少于出水量，必要時(shí)予利尿劑；(2)血液透析超濾脫水治療；(3)強(qiáng)心、擴(kuò)管等治療。代謝性酸中毒 血pH<7.2，二氧化碳結(jié)合力<13mmol/l，有代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)(食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等)。處理措施：(1)靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉：5%碳酸氫鈉溶液靜滴；(2)血液透析糾正酸堿平衡紊亂。毒素水平高，血肌酐≥707umol/l，尿素氮≥28.6mmol/l，尿毒癥癥狀明顯時(shí)，需要急診血液透析清除毒素；出現(xiàn)心包炎、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)。以上情況需要緊急透析治療時(shí)，需要經(jīng)中心靜脈插管建立血流通路，初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜合征，因此首次透析時(shí)間較短，一般在2個(gè)小時(shí)左右。

3.3 血液透析與腹膜透析：(1)血液透析。將患者的血液經(jīng)血管通路引入透析機(jī)，在透析器中透過透析膜與透析液之間進(jìn)行物質(zhì)交換，再把經(jīng)過凈化的血液回輸至體內(nèi)，以達(dá)到排出廢物、糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的目的。如能長期堅(jiān)持合理的透析，不少患者能存活10～20年以上。血液透析由于需借助血透機(jī)，須每周到醫(yī)院2次至3次，每次大約4個(gè)小時(shí)，其優(yōu)點(diǎn)在于每次血透后體內(nèi)積存的廢物較少，每周都有固定的時(shí)間回到醫(yī)院進(jìn)行治療，如有病情變化，可得到及時(shí)的處理，透析過程中有專業(yè)醫(yī)療人員操作，無需自己動(dòng)手。缺點(diǎn)也很明顯：每次需要扎針；貧血比較嚴(yán)重；透析前后血壓會(huì)受影響，對(duì)心血管疾病和糖尿病病人較不利；需要嚴(yán)格控制飲食；透析前較易產(chǎn)生不適；無法任意更改透析時(shí)間；感染乙型肝炎和丙型肝炎的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。(2)腹膜透析。把一種被稱為“腹透液”的特制液體通過一條“腹透管”灌進(jìn)腹腔，這時(shí)候腹膜的一側(cè)是含有代謝廢物和多余水份的血液，另一側(cè)是干靜的腹透液，血液里的代謝廢物和多余水份就會(huì)透過腹膜跑到腹透液里。保留3-4個(gè)小時(shí)后(夜間可保留8-10小時(shí))，把這些含有廢物的腹透液從腹腔里放出來，再灌進(jìn)去新的腹透液。這樣每天更換3-4次，就可不斷地排出體內(nèi)的毒素和多余水份了?；颊呒捌浼覍俳?jīng)過教育、培訓(xùn)，掌握腹膜透析操作后，可自行在家中進(jìn)行腹膜透析。若借助全自動(dòng)腹膜透析機(jī)，每日夜晚在睡眠中執(zhí)行透析即可，白天的時(shí)間可以正常的工作、學(xué)習(xí)。腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)：①保護(hù)殘余腎功能比血透好。腹透是最接近生理狀態(tài)的治療方案，腹透過程中沒有血流動(dòng)力學(xué)、體液容量和生化的驟變，從而減少因內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定而產(chǎn)生的透析并發(fā)癥，如心血管病變、高血壓、低血壓、心律失常等。治療過程中不會(huì)造成腎臟缺血，有利于保護(hù)殘余腎功能。②適用范圍廣。腹膜透析心血管的穩(wěn)定性好，是伴有嚴(yán)重心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病以及老年患者首選的透析方式；腹透的飲食限制較少，患者營養(yǎng)狀態(tài)較好，對(duì)兒童的生長發(fā)育影響少，且免除血透穿刺的痛苦；腹透不需要?jiǎng)屿o脈瘺，避免了糖尿病患者因周圍血管病變而導(dǎo)致的動(dòng)靜脈瘺閉塞。③透析效率高。對(duì)中分子毒素物質(zhì)、β2微球蛋白及磷的清除較好。故腹透能改善尿毒癥的癥狀、對(duì)貧血、神經(jīng)病變的改善優(yōu)于血透。④發(fā)生乙型和丙型病毒性肝炎感染的機(jī)會(huì)少。⑤長期透析發(fā)生透析骨病的程度亦優(yōu)于血透?？稍诩抑羞M(jìn)行透析，不用去醫(yī)院，不影響工作、學(xué)習(xí)和旅游，治療費(fèi)用較低，生活質(zhì)量高。⑥腹膜透析的缺點(diǎn)。由于腹膜透析需要在腹腔內(nèi)置入腹透管，且透析過程中存在頻繁的更換腹透液等操作，如果患者或家屬?zèng)]有嚴(yán)格掌握好無菌操作，容易感染，導(dǎo)致腹膜炎。但隨著腹膜透析裝置的改進(jìn)，腹透?？漆t(yī)生、護(hù)士對(duì)患者的教育和培訓(xùn)的加強(qiáng)，生活、居住衛(wèi)生條件的改善，腹膜透析感染的發(fā)生率已經(jīng)大大的降低。

腎移植是尿毒癥病人最合理、最有效的治療方法，但由于供體的缺乏，腎移植無法發(fā)揮其應(yīng)有的治療作用。全國每年接受腎移植者僅有5000多例，大約每150個(gè)等待的病人，只有一人可能得到腎移植的機(jī)會(huì)，而供體短缺已成為限制器官移植的一個(gè)瓶頸。因此絕大多數(shù)尿毒癥患者需要長期維持性血液透析或腹膜透析治療。根據(jù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),我國在治透析患者約為10萬人,血透患者約占 90% ,腹透患者僅占10%。