吞咽造影檢查在吞咽障礙病人康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

時(shí)麗萍，崔立新

吞咽障礙是指病人不能將食物、水安全、有效地運(yùn)送到胃內(nèi)的過程，是腦卒中病人較為常見的功能障礙之一，發(fā)生率為19%～81%[1]，導(dǎo)致誤吸的發(fā)生率超過40%[2]。誤吸是腦卒中嚴(yán)重危及生命的癥狀，如果不及時(shí)采取相應(yīng)措施預(yù)防及干預(yù)，勢(shì)必增加護(hù)士的工作量及工作風(fēng)險(xiǎn)。吞咽評(píng)估是預(yù)防誤吸的第一步，臨床中吞咽功能障礙評(píng)估的工具有很多，吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)被視為吞咽障礙檢查的理想方法和診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，吞咽造影檢查是利用胃腸造影機(jī)通過 X 線透視動(dòng)態(tài)圖像采集來(lái)探究吞咽困難的一種檢查手段[4],應(yīng)用這些設(shè)備的檢查能更直觀、準(zhǔn)確地評(píng)估口腔期、咽期和食管期的吞咽情況,了解吞咽氣道保護(hù)功能完整情況[5]。吞咽造影檢查一般由放射科醫(yī)師和言語(yǔ)治療師或主管醫(yī)生共同合作完成。吞咽障礙病人的康復(fù)護(hù)理可以從吞咽初篩、洼田飲水試驗(yàn)、吞糊試驗(yàn)加之經(jīng)驗(yàn)分析及吞咽造影報(bào)告著手，給予拔除胃管、開展治療性進(jìn)食訓(xùn)練護(hù)理。本研究從吞咽障礙病人吞咽造影的檢查時(shí)機(jī)、造影吞咽造影檢查的劑型及濃度選擇、檢查體位姿勢(shì)、報(bào)告分析方面研究在康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)，為提高病人診斷的精準(zhǔn)性及康復(fù)治療與護(hù)理提供可靠依據(jù)。

1 吞咽造影檢查在吞咽障礙疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀

吞咽是一系列復(fù)雜的、高度協(xié)調(diào)的肌肉運(yùn)動(dòng)的結(jié)果[6-8]，導(dǎo)致吞咽障礙的疾病包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱腦外傷、退行性變、全身系統(tǒng)疾病、腫瘤、傳染病、心理疾病等[3]，吞咽造影檢查是一項(xiàng)吞咽評(píng)估檢查方法，適應(yīng)于所有可疑吞咽障礙的病人，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的吞咽問題，神經(jīng)內(nèi)科、外科腦損傷病人多采用此項(xiàng)檢查判斷吞咽障礙，準(zhǔn)確評(píng)估病人吞咽功能，進(jìn)而排除有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)隱匿性誤吸的檢出。黃夢(mèng)等[9]對(duì)66例帕金森病人進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)和吞咽造影檢查比對(duì)，洼田飲水試驗(yàn)陽(yáng)性率12.1%，吞咽造影檢查檢出吞咽障礙43例(65.2%)，誤吸23例(34.8%)，其中隱性誤吸15例(22.7%)，從病人吞咽障礙及誤吸的檢出率分析中，吞咽造影檢查明顯高于洼田飲水試驗(yàn)，主要區(qū)別就是在隱性誤吸的檢出。有研究報(bào)道，洼田飲水試驗(yàn)對(duì)誤吸有20%～40%的漏診率[10]。除腦損傷疾病，國(guó)外的調(diào)查資料顯示，各種頭頸部疾病手術(shù)或放療后吞咽功能障礙的發(fā)生率也很高[11]，尤其是鼻咽癌放療后吞咽障礙發(fā)病率為60.2%[12]；食管性頸椎病也會(huì)出現(xiàn)一定程度的吞咽障礙，臨床中因認(rèn)識(shí)不足致誤診率高達(dá)80%～90%[13]；老年人因衰老機(jī)能退變等因素導(dǎo)致的吞咽障礙更不容忽視。有研究顯示，65歲以上的老人吞咽功能衰退最為嚴(yán)重，吞咽時(shí)間延長(zhǎng)[14]。李雪飛[15]在76例食管疾病行造影檢查中發(fā)現(xiàn)，有43例吞咽障礙病人，其中同時(shí)伴有食管氣管瘺者5例；萬(wàn)桂芳等[16]對(duì)氣管切開病人的造影結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，氣管切開并吞咽障礙病人誤吸發(fā)生率較高，且佩戴說話瓣膜后誤吸程度得到改善，應(yīng)用吞咽造影檢查可提高氣管食管瘺的檢出率。關(guān)國(guó)定等[17]在精神病病人吞咽功能影像學(xué)特點(diǎn)研究中表明該精神病病人除外食管器質(zhì)性病變，精神癥狀所引起的錯(cuò)覺為主要因素。以上種種疾病顯現(xiàn)吞咽障礙病人都適宜吞咽造影檢查來(lái)排除誤吸風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中對(duì)于年齡65歲以上、可疑吞咽障礙病人，包括氣管切開或是既往氣管切開已封管者，尤其是反復(fù)出現(xiàn)不明發(fā)熱的病人，必須進(jìn)行入院24 h吞咽障礙篩查與復(fù)查吞咽造影檢查并及時(shí)跟進(jìn)吞咽功能。若充分懷疑有吞咽風(fēng)險(xiǎn)，且病人能達(dá)到坐位30 min以上無(wú)煩躁或不配合行為，即可進(jìn)行吞咽造影檢查排除吞咽誤吸性肺炎隱患。

吞咽造影檢查對(duì)口咽期的吞咽障礙被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但從咽喉部的結(jié)構(gòu)及食物殘余物精準(zhǔn)度上來(lái)講，纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(FEES)更直觀準(zhǔn)確，它具有能評(píng)估食團(tuán)質(zhì)地改變后對(duì)吞咽困難治療有效性等優(yōu)點(diǎn)[18]。吞咽造影檢查可以直觀、實(shí)時(shí)觀察吞咽過程，不僅對(duì)病人吞咽障礙致誤吸及食管瘺等的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知，準(zhǔn)確排除器質(zhì)性病變，同時(shí)護(hù)士也可以更好地參與到檢查中去，為病人選擇有效的干預(yù)或治療措施，能夠指導(dǎo)病人安全有效地吞咽。

2 吞咽造影的檢查時(shí)機(jī)

吞咽造影檢查雖然是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，在進(jìn)行此項(xiàng)檢查前必須進(jìn)行吞咽障礙的初篩及評(píng)估，考慮到X射線的輻射問題，確立吞咽造影檢查時(shí)機(jī)需要慎重考慮。臨床中的吞咽評(píng)估方法多以有無(wú)嗆咳等癥狀來(lái)間接判斷誤吸，對(duì)于隱性誤吸風(fēng)險(xiǎn)則必須進(jìn)行吞咽造影檢查進(jìn)行排查；其次，對(duì)于鼻飼病人需要拔除鼻飼管或開始經(jīng)口進(jìn)食的病人，將吞咽評(píng)估與進(jìn)食選擇有機(jī)結(jié)合，尤其是運(yùn)用吞咽造影檢查這一金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)直接指導(dǎo)拔管時(shí)機(jī)[19]，國(guó)外研究也證明，吞咽造影檢查結(jié)果是確定病人能否進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食的標(biāo)準(zhǔn)之一，對(duì)提高病人拔管率、降低吸入性肺炎發(fā)生率、改善病人營(yíng)養(yǎng)問題等方面提供了可行性護(hù)理方案[20]。因此，吞咽造影檢查要求護(hù)理評(píng)估全面準(zhǔn)確，把握好檢查時(shí)機(jī)。

3 吞咽造影檢查造影劑劑型及濃度

消化道常用造影劑有硫酸鋇、泛影葡胺、碘海醇，研究表明，這幾種造影劑的選擇在吞咽造影檢查無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[21-23],而且不同造影劑的滲透性誤吸的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]。但是竇祖林等[25]在視頻吞咽造影檢查中使用不同造影劑的對(duì)比研究中得出硫酸鋇懸液口服時(shí)異味感強(qiáng)，吸入支氣管及肺內(nèi)不易咳出或吸收； 泛影葡胺味苦，病人不易接受，也易引起胃腸道不適，容易誘發(fā)腹瀉及腹痛。目前吞咽造影檢查采用的造影劑是改良的鋇劑或碘劑，將造影劑與增稠劑配制成不同濃度的飲品，這樣能夠增加流體飲品的黏稠度、降低其流動(dòng)性，是延長(zhǎng)流體飲品吞咽時(shí)間、降低吞咽安全風(fēng)險(xiǎn)[26-27]的同時(shí)便于在影像下更直觀地觀察病人有無(wú)誤吸及環(huán)咽肌開放的情況。國(guó)際吞咽功能障礙病人膳食標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(The International Dysphagia Diet Standardization Initiative，IDDSI) 給出了食品質(zhì)構(gòu)的檢測(cè)方法和食品質(zhì)構(gòu)調(diào)整指導(dǎo)原則，并將可食食物劃分為食物和飲品兩種類別8個(gè)等級(jí)(0～7級(jí)) ，其中飲品劃分為0級(jí)稀薄型、1級(jí)輕微稠型、2 級(jí)稍微稠型、3級(jí)中度稠型和4 級(jí)高度稠型[28]，臨床中根據(jù)吞咽初篩的前提下具體配置不同濃度的造影劑，多數(shù)情況下配置成輕微稠型(稀流食)、稍微稠型(花蜜狀)、中度稠型(蜂蜜狀或類布丁狀)，同時(shí)還要兼顧增稠劑的成分及配置時(shí)間等因素。有研究表明，增稠劑的類型、組成成分和用量，被增稠介質(zhì)質(zhì)構(gòu)特性、唾液、烹制溫度、烹制后放置時(shí)間等均可影響增稠流體的質(zhì)構(gòu)特性[29]。呂治宏[30]研究表明，食物配置時(shí)間對(duì)吞咽的影響較小，主要與增稠劑的種類成分有關(guān)，從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，配置后靜置10 min左右增稠效果較明顯。指導(dǎo)病人吞咽造影檢查進(jìn)行時(shí)對(duì)飲品濃度從稀—中稠—濃稠度順序或是其他順序，目前沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)與研究，多數(shù)是根據(jù)病人吞咽困難的程度從易到難的順序進(jìn)行，這樣一方面減輕病人的心理壓力，另一方面也可以減少造影檢查出現(xiàn)誤差的因素，從而提高檢查的準(zhǔn)確性。

4 吞咽造影檢查的體位及姿勢(shì)

在常規(guī)吞咽造影檢查時(shí)要求病人進(jìn)行正面及右側(cè)站立位或坐位等體位變換，正面觀可以清晰查看會(huì)厭及梨裝窩殘留情況，側(cè)面觀可動(dòng)態(tài)觀察唇閉合，口腔控制、運(yùn)送功能，吞咽啟動(dòng)，鼻、口咽反流，會(huì)厭谷、梨狀竇食物殘留，咽蠕動(dòng)，喉上抬，誤吸、滲漏，咳嗽反射和環(huán)咽肌松弛/開放等[3,31-32]。通過對(duì)上述情況準(zhǔn)確描述可以對(duì)吞咽障礙病人定性分析，從而為康復(fù)治療與護(hù)理提供可靠依據(jù)。黃金英等[33]在吞咽造影時(shí)給予病人正側(cè)位采取30°、45°、60°、80°體位。研究發(fā)現(xiàn)這4個(gè)角度的臥位體位為最佳進(jìn)食體位，Park等[34]的研究中也表明斜45°體位行吞咽造影，既能減少病人造影時(shí)的誤吸，又有效觀察病人的吞咽功能。根據(jù)吞咽造影檢查結(jié)果直接指導(dǎo)病人進(jìn)食體位及姿勢(shì)的調(diào)整，不僅縮短了臨床評(píng)估流程，而且降低了病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)，改善了病人的依從性。

5 吞咽造影檢查報(bào)告分析

吞咽造影檢查的分析方法主要為定性和定量分析，戴萌等[35]在吞咽造影的分析進(jìn)展中表示，定性分析更容易為臨床服務(wù)，它可以直觀地分析出病人誤吸發(fā)生的原因，指導(dǎo)臨床進(jìn)行誤吸分級(jí)，幫助護(hù)理人員制定個(gè)體化的進(jìn)食訓(xùn)練方案和針對(duì)性護(hù)理干預(yù)防范措施，嚴(yán)格按照飲食級(jí)別進(jìn)行食物的選擇，從而降低了吸入性肺炎的發(fā)生率，同時(shí)提高了病人康復(fù)治療的依從性。

吞咽造影檢查結(jié)果分析的準(zhǔn)確性要求病人的配合程度，主要是對(duì)造影人員的技術(shù)水平及專業(yè)素質(zhì)要求較高。吞咽障礙的康復(fù)是跨學(xué)科多專業(yè)的團(tuán)隊(duì)工作，康復(fù)護(hù)士的能力培養(yǎng)也應(yīng)有高度要求。楊文爽等[36]的研究中特別強(qiáng)調(diào)國(guó)內(nèi)要培養(yǎng)吞咽障礙護(hù)理專家 ，在臨床能快速、準(zhǔn)確識(shí)別吞咽障礙的臨床特征，從簡(jiǎn)單的吞咽障礙病人的安全進(jìn)食管理逐步拓展至營(yíng)養(yǎng)、水化狀態(tài)、口腔衛(wèi)生及社會(huì)心理等方面的管理，提高吞咽障礙相關(guān)能力。

6 小結(jié)

綜上所述，吞咽造影作為評(píng)價(jià)吞咽功能的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床護(hù)理中顯現(xiàn)出的價(jià)值是可觀的，康復(fù)護(hù)理的發(fā)展需要培養(yǎng)吞咽?？谱o(hù)士，從影像學(xué)等領(lǐng)域的分析中開拓護(hù)理的科研領(lǐng)域。