以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的臨床路徑在糖尿病管理中的研究進(jìn)展

李維燕，張麗平，施彥龍，華龍春，劉慧琴，劉雪麗，劉曉花

循證護(hù)理是一種遵循證據(jù)的護(hù)理方法，即護(hù)理人員在臨床護(hù)理實(shí)踐過程中運(yùn)用現(xiàn)有最好和最新的科學(xué)證據(jù)對病人實(shí)施護(hù)理[1]。循證護(hù)理是20世紀(jì)90年代，在循證醫(yī)學(xué)思想的影響下產(chǎn)生出的護(hù)理觀念。臨床護(hù)理路徑(clinical pathway of nursing,CPN)是20世紀(jì)80年代美國國內(nèi)開發(fā)的一種標(biāo)準(zhǔn)化診療和護(hù)理模式，是一種通過用圖表的形式提供有時(shí)間和有效照顧的一種制定好的計(jì)劃，達(dá)到治療、護(hù)理有序，減少誤差，同時(shí)鼓勵病人及家屬積極參與醫(yī)療決策，達(dá)到縮短病人住院時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量的目的[2-3]。循證護(hù)理的核心思想是在遵循科學(xué)原則和依據(jù)的基礎(chǔ)上開展臨床實(shí)踐，通過開展循證促進(jìn)臨床實(shí)踐的科學(xué)性和有效性，達(dá)到節(jié)約衛(wèi)生資源、降低護(hù)理人員工作和病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。應(yīng)用臨床路徑的目的在于降低病人住院費(fèi)用，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院綜合能力及資源的利用率。衛(wèi)生廳調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前我國約有1.4億糖尿病病人，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年年輕化且不斷增高的趨勢[4]。加強(qiáng)糖尿病管理研究體系的建設(shè)、促進(jìn)糖尿病病情防控機(jī)制的建立是當(dāng)前我國醫(yī)護(hù)工作探討研究的重要內(nèi)容。

1 糖尿病研究現(xiàn)狀

1.1 循證護(hù)理與糖尿病

循證護(hù)理在糖尿病管理中的應(yīng)用較醫(yī)療晚，以“循證護(hù)理”“糖尿病”為檢索詞，通過檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫收錄的文獻(xiàn)，運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對檢索結(jié)果進(jìn)行發(fā)文量分析，發(fā)現(xiàn)我國糖尿病管理與循證護(hù)理相結(jié)合的研究報(bào)道始于2003年，至2009年，發(fā)文量突破20篇，近15年文獻(xiàn)量總體呈現(xiàn)上升趨勢，2015年—2017年，年均發(fā)文量73.33篇，表明糖尿病管理與循證護(hù)理結(jié)合日益緊密，但總體上循證護(hù)理在糖尿病管理中的研究較少，研究不成熟且缺乏有效證據(jù)支持。如袁浩斌[5]指出JBI(Joanna Briggs Institute)對糖尿病足護(hù)理的最佳實(shí)踐尚無相關(guān)信息發(fā)表。雖然RNAO(Registered Nurses Assciation of Ontario )在2007版更新了有關(guān)糖尿病足潰瘍危險(xiǎn)因素的評估，但并未將糖尿病足評估與處理的臨床實(shí)踐指南更新，分析原因主要由于原始研究少，現(xiàn)有的部分研究質(zhì)量不高，更新臨床實(shí)踐指南無法以現(xiàn)有證據(jù)作為依據(jù)。

1.2 臨床路徑與糖尿病

20世紀(jì)80年代國外開始通過臨床路徑的應(yīng)用來控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。我國最早引入臨床路徑始于1996年，最初的引入形式為“關(guān)鍵路徑”，2000年以后國內(nèi)開始出現(xiàn)相關(guān)的應(yīng)用報(bào)道。最新研究指出標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑具備以下準(zhǔn)則[6-7]:①結(jié)構(gòu)式多學(xué)科護(hù)理計(jì)劃；②應(yīng)用指南或者證據(jù)于局部結(jié)構(gòu)；③細(xì)化治療護(hù)理中的計(jì)劃、程序、指南、路徑和草案等步驟；④將特定人群的護(hù)理做到標(biāo)準(zhǔn)化。目前，關(guān)于臨床路徑的定義較多，荊媛等[8]認(rèn)為，臨床路徑是一種通過系統(tǒng)管理的科學(xué)手段達(dá)到管理的照顧模式，是醫(yī)療管理者用來改善服務(wù)質(zhì)量方法之一，強(qiáng)調(diào)需要以服務(wù)對象為中心，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療效率。Hartjes等[9]認(rèn)為，臨床路徑可以有效簡化護(hù)理，提高醫(yī)療質(zhì)量。國內(nèi)臨床路徑在糖尿病管理中的應(yīng)用研究，李勉等[10]對臨床路徑在糖尿病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀、實(shí)施步驟、問題及對策進(jìn)行了相關(guān)研究，提出路徑的制定應(yīng)以糖尿病的病情復(fù)雜程度、輕重、情況、合并癥等制定，既要避免方案的程序化、簡單化，又要保證臨床路徑的可操作性和推廣性。文春梅等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在臨床路徑下的糖尿病健康教育是一種切實(shí)可行的健康教育方式，值得推廣應(yīng)用。

當(dāng)前國內(nèi)對臨床路徑在糖尿病管理中的應(yīng)用研究主要集中于研究介紹、相關(guān)概念分析、單病種隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)為主，研究特點(diǎn)以小范圍、自發(fā)性為主，相關(guān)基金支持的研究較少。在臨床路徑研究過程中發(fā)現(xiàn)，臨床路徑在糖尿病管理中的益處有[12]:①全新的護(hù)理服務(wù)模式，對病人自我管理能力的提高，自護(hù)行為的養(yǎng)成，住院和服務(wù)天數(shù)的減少，衛(wèi)生資源有效地利用具有重要作用。②醫(yī)、護(hù)、患三方按路徑表規(guī)定的時(shí)間順序工作，有機(jī)地將整體護(hù)理與整體醫(yī)療結(jié)合，開創(chuàng)了醫(yī)護(hù)協(xié)作的新局面，體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)護(hù)理的精髓，有效減少了護(hù)理事故差錯和重復(fù)工作，加強(qiáng)了護(hù)患交流，改善了護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)了病人依從性，提高了病人的滿意度，護(hù)患糾紛明顯下降。③提高了護(hù)士自主能力，醫(yī)囑處理中護(hù)士由被動、機(jī)械的執(zhí)行變?yōu)橛?jì)劃性和預(yù)見性地主動進(jìn)行護(hù)理工作，提高了護(hù)士的工作效率和工作積極性，有利于護(hù)士成就感和自律性的培養(yǎng)。④提高臨床教學(xué)質(zhì)量，使臨床帶教標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化。在此模式下開展臨床教學(xué)既順應(yīng)了醫(yī)院的改革潮流，又能及時(shí)與國際醫(yī)療體制接軌。但臨床路徑在具體的實(shí)施過程中也存在以下問題:如實(shí)際工作中主要由醫(yī)生承擔(dān)臨床路徑管理，護(hù)士參與管理的少，現(xiàn)有病種的醫(yī)護(hù)版臨床路徑表中，護(hù)理項(xiàng)目無具體實(shí)施計(jì)劃和措施，只針對單病種制定了框架式的內(nèi)容[13]。鉉緒敏[14]通過臨床路徑在不同治療方案的1型糖尿病護(hù)理研究中發(fā)現(xiàn)，雖然胰島素泵治療者臨床療效更顯著，但增加了病人的住院費(fèi)用。

1.3 循證護(hù)理、臨床路徑與糖尿病

在循證護(hù)理與臨床路徑的研究中，國內(nèi)最早提到循證護(hù)理與臨床路徑相結(jié)合的文獻(xiàn)始見于2012年。彭明強(qiáng)[15]指出臨床路徑的指導(dǎo)思想是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床診療指南，它是針對某一疾病或病種制定出的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和程序。 以“循證護(hù)理”“臨床路徑”“糖尿病”為檢索詞，通過檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫所收錄的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理人員在研究過程中逐漸意識到了循證護(hù)理、臨床路徑與糖尿病相結(jié)合的應(yīng)用效果。Cheng 等[16]報(bào)道，當(dāng)前在中國循證護(hù)理資源的需求較迫切，且面臨著至關(guān)重要的挑戰(zhàn)，將其與臨床路徑有效結(jié)合也是一大難點(diǎn)。Cui 等[17]的一項(xiàng)Meta分析表明，循證護(hù)理可以培養(yǎng)護(hù)士批判性思維，這有助于循證護(hù)理在護(hù)理人員中的進(jìn)一步發(fā)展和夯實(shí)，而批判性思維在糖尿病的護(hù)理工作中顯得尤為重要。

現(xiàn)有研究中，通過臨床路徑結(jié)合循證護(hù)理在糖尿病管理中的應(yīng)用其效果明顯，主要表現(xiàn)為提高了病人滿意度、有利于整體護(hù)理的開展，提升了教學(xué)質(zhì)量，進(jìn)一步提高了醫(yī)院護(hù)理管理能力和護(hù)理質(zhì)量。祝旺[18]通過檢索文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為以循證護(hù)理為主的臨床路徑可以明顯改善糖尿病病人的血糖水平，并有效延緩疾病的發(fā)展，對提高糖尿病病人的生存質(zhì)量、提升護(hù)理滿意度等具有顯著的積極作用。何長青[19]通過臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理干預(yù)跟骨骨折合并糖尿病，可有效促進(jìn)病人的早期康復(fù)，對控制血糖水平也更加有效。劉雅倩等[20]選取80例白內(nèi)障合并糖尿病手術(shù)的病人，隨機(jī)分為觀察組和對照組，其中觀察組采用循證護(hù)理聯(lián)合臨床路徑模式，而對照組則予以傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式，評價(jià)對比兩組病人的護(hù)理效果、平均住院時(shí)間、病人滿意度等指標(biāo)，結(jié)果表明對比傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理模式，循證護(hù)理聯(lián)合臨床路徑模式為病人提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)，可明顯縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用并提高病人的滿意度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 張松艷[21]進(jìn)行臨床試驗(yàn)，選取54例白內(nèi)障合并糖尿病的病人，觀察循證護(hù)理模式聯(lián)合臨床護(hù)理路徑在白內(nèi)障糖尿病手術(shù)病人中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明循證護(hù)理模式聯(lián)合臨床路徑在白內(nèi)障合并糖尿病手術(shù)病人中的應(yīng)用效果顯著,病人不但血糖水平控制效果更好，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率更低，住院時(shí)間更短，值得臨床推廣。雖然目前國內(nèi)對于循證護(hù)理以及臨床路徑在疾病診療過程中的作用逐漸開始重視，但在臨床路徑的方法和內(nèi)容的方面仍然缺乏有效充分的護(hù)理證據(jù)支撐，且多以借鑒醫(yī)療的方法為主[22]，不能完全依據(jù)護(hù)理服務(wù)的實(shí)際情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施。如在相關(guān)護(hù)理科研論文的撰寫中通訊作者多為醫(yī)療人員，充分體現(xiàn)了護(hù)理科研能力方面的不足，尚不能完全獨(dú)立地進(jìn)行科學(xué)證據(jù)的實(shí)驗(yàn)和搜集。現(xiàn)階段,循證護(hù)理和臨床護(hù)理路徑均是當(dāng)前臨床護(hù)理新型模式，但是我國護(hù)理人員在臨床護(hù)理路徑和循證護(hù)理的研究尚稍顯滯后[23],相對國外還有很大的差距,有待進(jìn)一步研究。

2 原因分析

2.1 循證護(hù)理與臨床路徑開展的資源條件

首先，我國人口基數(shù)大，醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺，床護(hù)比配備嚴(yán)重不足，護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，各級醫(yī)院護(hù)理人員普遍存在超負(fù)荷工作，大量常規(guī)工作使護(hù)理人員很少有時(shí)間和精力去檢索和閱讀文獻(xiàn)，全面實(shí)施科研工作[24]。其次，我國醫(yī)院目前普遍存在“重醫(yī)輕護(hù)”的現(xiàn)象，多數(shù)醫(yī)院只注重護(hù)理人員臨床工作的開展，較少有科研的要求，導(dǎo)致護(hù)理科研能力薄弱，在護(hù)理計(jì)劃的制訂和實(shí)施中主動權(quán)小，缺少發(fā)揮其創(chuàng)造性空間的平臺，很難獲得醫(yī)生的肯定和支持。最后，科研成果運(yùn)用的風(fēng)險(xiǎn)性。當(dāng)前護(hù)理研究方面科研成果獲得權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)證的較少，醫(yī)生和醫(yī)院方面考慮到病人安全及不必要的法律糾紛，對護(hù)理科研成果在臨床應(yīng)用較謹(jǐn)慎，支持者少[25]。

2.2 現(xiàn)有研究的質(zhì)量

循證護(hù)理以“實(shí)證”為基礎(chǔ)，“證據(jù)”的有效性是把握循證的關(guān)鍵，然而護(hù)理人員缺乏評價(jià)證據(jù)科學(xué)價(jià)值大小的能力是嚴(yán)重制約循證護(hù)理與臨床路徑結(jié)合的主要問題，證據(jù)的評價(jià)與學(xué)歷、科研培訓(xùn)、臨床工作等密切相關(guān)。我國循證護(hù)理研究機(jī)構(gòu)少，證據(jù)數(shù)量明顯不足。此外，護(hù)理人員文獻(xiàn)檢索和論文撰寫方面的培訓(xùn)少，即使實(shí)證依據(jù)數(shù)量充足，也缺乏尋找證據(jù)的途徑和能力。因此，臨床護(hù)士科研能力有待提高，同樣的因?yàn)榭蒲信嘤?xùn)需求較強(qiáng)，因此臨床護(hù)理管理者應(yīng)重視護(hù)士科研能力的培訓(xùn)，提高護(hù)士的科研能力和水平[26]。

2.3 研究報(bào)道的時(shí)效性與系統(tǒng)性

由于我國護(hù)理職稱晉升體制、臨床實(shí)際工作情況及科研培訓(xùn)等因素的影響，現(xiàn)有研究中部分研究目的不明確，研究設(shè)計(jì)不合理，研究問題與實(shí)際脫節(jié)，資料收集不全面，研究結(jié)局指標(biāo)選取不當(dāng)，結(jié)論分析缺乏邏輯性和層次性等，現(xiàn)有研究的質(zhì)量難以確保，現(xiàn)有證據(jù)的質(zhì)量直接決定循證的依據(jù)和臨床路徑的制定。

2.4 護(hù)理人員對循證護(hù)理與臨床路徑的認(rèn)識

資深護(hù)理專家、政府指令性文件對常規(guī)護(hù)理操作的要求及科研結(jié)論的判斷能力的缺乏對循證護(hù)理與臨床路徑系結(jié)合的道路具有重要影響。目前我國臨床工作中缺乏系統(tǒng)科研訓(xùn)練的護(hù)理專家，當(dāng)前多數(shù)發(fā)表的科研成果缺乏論證，不能肯定其科學(xué)性與準(zhǔn)確性。吳燕子等[27]對當(dāng)前實(shí)施臨床路徑管理的問題概括為:一是基礎(chǔ)條件不足，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制及醫(yī)保配套制度等尚未建立等增加了臨床路徑實(shí)施的阻力；二是缺乏確切和完善的臨床路徑評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；三是臨床路徑對醫(yī)護(hù)人員診療活動的自主性和判斷力會有一定干擾。陶紅兵等[28]指出我國臨床路徑實(shí)施的醫(yī)院少且區(qū)域分布不平衡，臨床路徑的病種數(shù)量少，病種單一，同時(shí)臨床路徑實(shí)施的持續(xù)時(shí)間短。于秋紅等[29]認(rèn)為，在我國推廣循證基礎(chǔ)上的臨床路徑較難，主要由于缺乏系統(tǒng)的方法指導(dǎo)和醫(yī)護(hù)人員循證醫(yī)學(xué)理念薄弱。

3 小結(jié)

循證護(hù)理作為一種臨床護(hù)理決策的依據(jù)，也屬于循證醫(yī)學(xué)必不可少的環(huán)節(jié)。它是建立在以病人為中心的基礎(chǔ)之上的一種整體性、系統(tǒng)性與綜合性并存的護(hù)理模式。在一定可能的條件下，為病人提供更優(yōu)質(zhì)和更科學(xué)的護(hù)理服務(wù)是其主要目標(biāo)，并使病人的身心均得到良好護(hù)理。同時(shí)可實(shí)現(xiàn)護(hù)理的針對性、實(shí)效性和個(gè)體化特色[30-31]。但是我們也要清楚地意識到，循證護(hù)理目前在臨床上的運(yùn)用尚不成熟，缺乏系統(tǒng)化與規(guī)范化，存在臨床護(hù)理隨意性大、缺乏相應(yīng)循證支持環(huán)境等問題[32-33]。今后應(yīng)當(dāng)致力于循證護(hù)理的規(guī)范化實(shí)施，制定相應(yīng)科學(xué)的系統(tǒng)來嚴(yán)格執(zhí)行，同時(shí)拓寬循證護(hù)理在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，以期進(jìn)一步培養(yǎng)護(hù)理人員的技術(shù)與信心，為廣大病人提供更優(yōu)質(zhì)、更完善的護(hù)理。