1例腸破裂修補(bǔ)術(shù)后切口脂肪液化病人的負(fù)壓吸引治療

負(fù)壓傷口治療技術(shù)(negative pressure wound therapy，NPWT)是使用特殊的輔料及引流管與吸引主機(jī)連接，應(yīng)用于創(chuàng)面，保持創(chuàng)面的負(fù)壓，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種方法[1]。脂肪液化是腹部手術(shù)切口愈合不良的常見原因之一，嚴(yán)重影響手術(shù)治療的效果。病人多無自覺癥狀，主要表現(xiàn)為傷口內(nèi)有淺黃色的滲出物，按壓切口周圍可見滲出液增多，伴有脂肪滴，但無紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)[2]。切口周圍的脂肪大量液化會形成空洞，使皮下游離，嚴(yán)重影響切口愈合，增加切口感染風(fēng)險，延長病人住院時間?，F(xiàn)將應(yīng)用負(fù)壓吸引治療腸破裂修補(bǔ)術(shù)病人術(shù)后切口脂肪液化，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

裴某某，已婚，32歲，于2018年7月11日以“腸破裂修補(bǔ)術(shù)后切口感染”收入院，入院后上腹部可見縱行長約15 cm手術(shù)瘢痕，其上段及下段可見兩處感染，創(chuàng)面局部紅腫，滲液較多，考慮切口脂肪液化，醫(yī)生拆除4針縫合線，清除壞死組織。給予傳統(tǒng)方法換藥，營養(yǎng)支持。持續(xù)上述方法處理4 d，效果不佳，請傷口治療師介入。入院體溫37.2 ℃，脈搏76/min，呼吸18/min，血壓120/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院后偶有發(fā)熱，大小便正常。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)11.58×109/L，血紅蛋白130 g/L，血糖5.4 mmol/L。精神狀態(tài)一般，能正常進(jìn)食，可自行床上活動。7月15日第1次傷口評估：傷口在腹部正中上下兩處，上面?zhèn)?.3 cm×2.1 cm×1.5 cm；下面?zhèn)?.5 cm×1 cm；基底部75%為紅色組織，25%為黃色組織，有大量淡黃色滲出液，清亮，無味，周圍皮膚完整，無浸漬。病人近10 d晚上睡眠較差，擔(dān)心需再次全身麻醉下手術(shù)治療。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理問題

①皮膚完整性受損:與手術(shù)切口脂肪液化有關(guān)；②舒適的改變：與術(shù)后切口不愈合有關(guān)；③知識缺乏：缺乏傷口護(hù)理、功能鍛煉、飲食攝入等相關(guān)知識。

2.2 護(hù)理目標(biāo)

①清除壞死組織，促進(jìn)肉芽生長；②使用親水性纖維吸收滲液；③使用負(fù)壓傷口治療技術(shù)，促進(jìn)傷口愈合；④給予健康指導(dǎo)，使病人及家屬掌握傷口愈合的基本知識。

2.3 護(hù)理措施

2.3.1 局部傷口處理

2.3.1.1 第1次處理創(chuàng)面(7月15日)

①創(chuàng)面情況： 腹部正中傷口上下兩處，上面?zhèn)?.3 cm×2.1 cm×1.5 cm；下面?zhèn)?.5 cm×1.0 cm；75%紅色組織，25%黃色組織，大量淡黃色滲出液，清亮，無味，周圍皮膚完整，無浸漬。②處理方法：絡(luò)合碘消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面和傷口周圍皮膚，干紗布擦干周圍皮膚。傷口處用親水性敷料填塞。外層敷料用紗布覆蓋。

2.3.1.2 第2次處理創(chuàng)面(7月 17日)

①創(chuàng)面情況：上面?zhèn)?.3 cm×2.1 cm×1.5 cm；下面?zhèn)?.5 cm×1.0 cm；75%紅色組織，25%黃色組織，有竇道，大量淡黃色滲出液，清亮，無異味，周圍皮膚無浸漬。②處理方法： 上面?zhèn)冢j(luò)合碘消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面和傷口周圍皮膚，干紗布擦干周圍皮膚。傷口處用親水性敷料填塞，外層敷料用紗布覆蓋。下面?zhèn)?，絡(luò)合碘消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面和傷口周圍皮膚，干紗布擦干周圍皮膚。修剪泡沫并包裹引流管，填塞創(chuàng)面，用無菌紗布和3M透明貼膜覆蓋，用透明膜完全封閉，使之達(dá)到密封狀態(tài)。連接中心負(fù)壓，持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力為50～150 mmHg。見透明膜緊貼無菌紗布與皮膚，引流通暢，再次檢查泡沫周圍有無漏氣，后密切觀察引流情況。

2.3.1.3 第3次處理創(chuàng)面(7月23日)

①創(chuàng)面情況：上面?zhèn)?.4 cm×1.6 cm×0.5 cm；下面?zhèn)?.0 cm×1.6 cm；100%紅色組織，竇道無，少量淡紅色滲出液，無異味，周圍皮膚無浸漬。②處理方法：上面?zhèn)谔幚聿襟E同第2次。下面?zhèn)诶^續(xù)行負(fù)壓吸引治療，清洗創(chuàng)面→塑形固定→負(fù)壓封閉吸引。設(shè)置為持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力為50～150 mmHg，以加速肉芽組織生長，促進(jìn)傷口愈合，保持濕潤環(huán)境，促進(jìn)自性清創(chuàng)。

2.3.2 健康教育

2.3.2.1 飲食指導(dǎo)

病人能正常進(jìn)食，以進(jìn)食高維生素、低糖、低脂肪和適量的優(yōu)質(zhì)蛋白為主[3]。如肉、蛋、奶、豆類，同時補(bǔ)充水果、蔬菜等含維生素高的食品，對創(chuàng)面愈合有很好的作用。

2.3.2.2 活動指導(dǎo)

行負(fù)壓治療中，避免引流管打折，保持通暢即可。同時進(jìn)行適量肢體活動，加快傷口愈合。

2.3.3 心理護(hù)理

病人因傷口面積大，長時間不愈，換藥時疼痛難忍，前期處理效果不好，恐再次手術(shù)治療，產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。加強(qiáng)疾病知識及傷口護(hù)理的指導(dǎo)，了解傷口治療的相關(guān)知識，增強(qiáng)治療的信心。

3 結(jié)果

通過15 d的傷口負(fù)壓吸引治療，病人傷口肉芽迅速生長，加快了創(chuàng)面的縮小及愈合。不需每天換藥,可適度自由活動，減輕病人的痛苦，增加了病人的舒適度。同時減少深部感染的風(fēng)險。尤其是對此病人，一旦發(fā)生深部感染則是災(zāi)難性的，及時應(yīng)用負(fù)壓吸引治療，促進(jìn)了傷口愈合，住院時間縮短，病人花費(fèi)低，效果良好。

4 討論

4.1 腸破裂修補(bǔ)術(shù)后切口脂肪液化的原因

①手術(shù)時間長：手術(shù)時間長達(dá)3 h，脂肪組織暴露時間長，而長時間應(yīng)用自動牽開器會導(dǎo)致組織缺血壞死，術(shù)中應(yīng)調(diào)整使用自動牽開器[4]，減少組織壞死。②電刀的過度應(yīng)用，為減少出血而過度使用電刀或使用高頻(達(dá)60 W甚至 80 W以上)，會使組織發(fā)熱、凝固甚至碳化，脂肪細(xì)胞大量壞死導(dǎo)致傷口液化。可通過壓迫止血、適當(dāng)應(yīng)用止血藥物、控制降壓等方法減少出血，使用電刀時需注意電刀功率不可過高，以不形成結(jié)碳為基本要求[5]。③術(shù)中牽引張力過大。④縫合過緊：局部皮膚張力高，唯恐縫合不緊會影響愈合，然而對脂肪層的縫合過緊、過密可造成脂肪壞死，需注意避免。

4.2 應(yīng)用負(fù)壓吸引的注意事項

①治療前清創(chuàng)需徹底。 ②保持負(fù)壓密閉，引流通暢，注意操作流程及方法，確保密閉狀態(tài)。仔細(xì)觀察記錄引流效果、引流量及引流液性狀等[6]。注意觀察負(fù)壓是否有效，若出現(xiàn)醫(yī)用敷料癟陷恢復(fù)原狀、薄膜下出現(xiàn)積液，則提示負(fù)壓失效[7]。此時，應(yīng)檢查敷料封閉的密閉性及負(fù)壓源是否有效。引流管道是否通暢。堵塞的征象為引流量突然減少，可靠的標(biāo)志是在揭除封閉膜后，負(fù)壓源內(nèi)負(fù)壓無下降或消失[8]。此時必須及時更換引流裝置，是否有出血征象。引流液內(nèi)出現(xiàn)新鮮血液，且量有增加時，需警惕傷口有活動性出血[9]，必要時揭開封閉膜進(jìn)行止血處理。此項觀察內(nèi)容應(yīng)與病區(qū)護(hù)士做好對接。③持續(xù)負(fù)壓引流，壓力均勻，一般在50～150 mmHg，過大可能造成管道閉合，過小則吸引不足。④填充泡沫合適，張力過大時傷口不易對合，影響兩側(cè)腔壁對攏。

在治療傷口的過程中，需要與醫(yī)生共同探討，保證治療目標(biāo)的同時，還需要考慮病人的感受與需求。如何正確運(yùn)用干性和濕性愈合，需要與醫(yī)生共同探討，根據(jù)傷口類型及敷料性質(zhì)，正確選擇，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效、經(jīng)濟(jì)的傷口治療方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化、病人利益最大化[10]。