不同地域護(hù)理團(tuán)隊(duì)組成的新型冠狀病毒肺炎重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)的管理

新型冠狀病毒具有普遍易感、致病力強(qiáng)、傳染性高、發(fā)病迅速、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，國家疾病控制中心已將其納入國家乙類傳染病范疇，并采取甲類傳染病防控措施[1]。2020年1月下旬，新型冠狀病毒肺炎疫情迅速蔓延，感染例數(shù)急劇增加[2]。湖北省武漢市疫情嚴(yán)重，隨著感染人數(shù)劇增，武漢市醫(yī)院均呈飽和狀態(tài)，并高強(qiáng)度運(yùn)轉(zhuǎn)。武漢肺科醫(yī)院作為武漢市應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的首批定點(diǎn)醫(yī)院，專門收治危重癥病人。我院馳援團(tuán)隊(duì)于2020年2月18日進(jìn)入武漢市肺科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，與另外2所醫(yī)院的醫(yī)護(hù)共同籌建一個(gè)共60張床位的病區(qū)，2020年2月18日—2020年3月15日該病區(qū)共收治病人132例，出院74例，轉(zhuǎn)出13例，轉(zhuǎn)ICU 1例?，F(xiàn)將病區(qū)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 護(hù)理人力資源管理

1.1 根據(jù)護(hù)士特點(diǎn)合理分組

病區(qū)的護(hù)理人員來自不同省市的不同醫(yī)院的不同科室，因此人員構(gòu)成復(fù)雜，基于此，分組需要根據(jù)護(hù)理人員的年齡、工作年限、重癥護(hù)理年限、所在單位層級(jí)、行政職務(wù)、管理經(jīng)驗(yàn)、有無承擔(dān)過醫(yī)院感染防控、帶教或質(zhì)量控制工作等情況進(jìn)行。護(hù)理小組成員共52人，其中副主任護(hù)師4人，主管護(hù)師23人，護(hù)師25人。因此，護(hù)理小組成員之間需要彼此熟悉基本信息和工作背景，并依據(jù)小組成員的專科特長合理分工，用其所長，提高工作效率，提升護(hù)理質(zhì)量[3]。先定排班模式。由于3所醫(yī)院共同合作，故制定出“先分工、后合作” 的模式。由于護(hù)理小組成員來自不同的醫(yī)院，工作習(xí)慣會(huì)有不同，需要一個(gè)相互磨合的過程。為了盡量縮短磨合期，理順交接班流程。首先，明確分工，把病區(qū)床位平均分給兩所主體醫(yī)院(兩個(gè)責(zé)任組)，明確責(zé)任組工作范圍，根據(jù)各組人數(shù)、班次和工作量給各自的護(hù)士分組，再將武漢市肺科醫(yī)院護(hù)士編入，進(jìn)一步幫助大家解決實(shí)際工作中的困惑。其次，加強(qiáng)合作，倡導(dǎo)無論艙內(nèi)艙外，兩所醫(yī)院的護(hù)士務(wù)必相互幫助，尤其是在夜班護(hù)理人員較少的時(shí)段及搶救病人需要配合的時(shí)段。實(shí)踐證明，這種模式對(duì)內(nèi)保障了責(zé)任組工作無縫銜接，對(duì)外促進(jìn)了所有隊(duì)員的團(tuán)隊(duì)精神和友誼。再次，定崗位職責(zé)，以武漢肺科醫(yī)院原有崗位職責(zé)為基礎(chǔ)，根據(jù)實(shí)際情況逐步細(xì)化，盡可能把握大原則，還要特別關(guān)注工作中的每一個(gè)細(xì)節(jié)。各班職責(zé)、工作流程、院感防控、應(yīng)急預(yù)案、消殺制度一一明晰。 根據(jù)崗位職責(zé)能更規(guī)范、更順利地做好各項(xiàng)工作，為實(shí)現(xiàn)“提高診治率，降低死亡率，確保零感染”的目標(biāo)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.2 實(shí)時(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)

對(duì)于應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的合作團(tuán)隊(duì)，應(yīng)采取精準(zhǔn)、高效、可操作性強(qiáng)的方式進(jìn)行培訓(xùn)，盡快提升組員的工作能力，使其快速適應(yīng)工作狀態(tài)，以滿足科室的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.2.1 同步開展一體化培訓(xùn)，拓寬護(hù)理知識(shí)結(jié)構(gòu)

雖然護(hù)理團(tuán)隊(duì)來自不同醫(yī)院和不同專科，但因本病區(qū)收治對(duì)象為重型肺炎病人，因而護(hù)理人員必須精通業(yè)務(wù)，迅速進(jìn)入救治狀態(tài)?；谧o(hù)理團(tuán)隊(duì)的一體化培訓(xùn)模式，護(hù)理人員需要快速掌握新型冠狀病毒肺炎(危重型)的監(jiān)護(hù)、 感染防控、呼吸內(nèi)科護(hù)理以及心理疏導(dǎo)等專業(yè)知識(shí)和技能，將專業(yè)知識(shí)、救護(hù)技能與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)融為一體，迅速展開[4]。建立科室內(nèi)人員的溝通群，以科室內(nèi)投入工作的醫(yī)護(hù)人員為主體，由高年資護(hù)士以圖片、視頻、 案例等方式進(jìn)行線上培訓(xùn)，以快速拓寬護(hù)士專科知識(shí)結(jié)構(gòu)，確保病區(qū)工作有序、高效、開展工作[6]。

1.2.2 組長負(fù)責(zé)制帶教，提升病區(qū)護(hù)理人員實(shí)踐能力

設(shè)定組長作為該組帶教老師，組長負(fù)責(zé)小組成員臨床帶教工作。組長實(shí)施以臨床情景為主的教學(xué)，在實(shí)際工作中，針對(duì)組員的臨床薄弱環(huán)節(jié)實(shí)施帶教，以快速提升低年資和其他?？谱o(hù)士的危重癥新型冠狀病毒肺炎護(hù)理能力。

2 探索與建立科學(xué)高效的聯(lián)合工作模式

2.1 合理動(dòng)態(tài)彈性排班，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)理重癥病區(qū)和普通病區(qū)新型冠狀病毒肺炎病人不同，需要24 h持續(xù)治療、監(jiān)護(hù)及護(hù)理，因此，需保證每個(gè)班次人員大致對(duì)等，做到同等數(shù)量護(hù)理人員進(jìn)行交接，以確保護(hù)理質(zhì)量的同質(zhì)性。同時(shí)，需根據(jù)每日護(hù)患比和護(hù)理工作量動(dòng)態(tài)調(diào)整排班[6]。一般綜合醫(yī)院要求ICU護(hù)患比例為(2.5～3.5)∶1，ICU護(hù)理工作內(nèi)容主要集中在監(jiān)護(hù)、預(yù)防交叉感染、活動(dòng)和體位、出入量管理、治療5個(gè)方面[7]。由于此次疫情突發(fā)，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生十分重要，護(hù)理人員還需要承擔(dān)大量護(hù)理以外的其他工作，根據(jù)實(shí)際護(hù)理工作量的測算調(diào)整護(hù)患比，以護(hù)患比不低于3∶1配置人力。在保證護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，也可避免因過勞導(dǎo)致護(hù)理人員過于疲憊，增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。同時(shí)，盡量避免院區(qū)內(nèi)非工作時(shí)間的相互聚集次數(shù)，實(shí)現(xiàn)物資使用的最大化。

2.2 能級(jí)對(duì)應(yīng)，精準(zhǔn)施護(hù)

根據(jù)護(hù)理人員基本情況，實(shí)現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)排班。根據(jù)病區(qū)病人數(shù)量組成能力相當(dāng)?shù)男〗M，實(shí)行護(hù)理組長負(fù)責(zé)制，由小組長分管每班事務(wù)、質(zhì)量把控等。由于病區(qū)護(hù)理人員來自不同專科，在班次方面，根據(jù)病區(qū)實(shí)際狀況和護(hù)理人員的資歷，對(duì)來源不同?？频淖o(hù)理人員合理編組、排班，具體做法為“三個(gè)一”排班模式，即每個(gè)小組由1名高年資護(hù)士作為小組長，帶領(lǐng)1名低年資護(hù)士和1名感染科護(hù)士，3人分工協(xié)作。高年資護(hù)士負(fù)責(zé)小組病人的病情觀察及血液凈化機(jī)、呼吸機(jī)等設(shè)備的操作；低年資護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行治療、準(zhǔn)備藥品等工作；感染科護(hù)士負(fù)責(zé)儀器的感染管控，預(yù)防交叉感染，以及護(hù)理記錄工作。合理控制非一線人員排班人數(shù)，做到分工明確，流程清晰，讓所有護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到自身崗位的職責(zé)，確保臨時(shí)團(tuán)隊(duì)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。交接班采用組員對(duì)應(yīng)組員、組長對(duì)應(yīng)組長的形式，促進(jìn)組內(nèi)成員的溝通協(xié)作，保障護(hù)理工作安全開展，重點(diǎn)問題及時(shí)反饋給科護(hù)士長，及時(shí)解決，并同步傳達(dá)給其他隊(duì)員。

3 規(guī)范執(zhí)行護(hù)理制度及流程，促進(jìn)專業(yè)化護(hù)理

援助護(hù)理人員在國家衛(wèi)健委統(tǒng)一部署下，根據(jù)需求分駐不同病區(qū)，在開展工作前了解每個(gè)病區(qū)的收治標(biāo)準(zhǔn)、制度及流程，需把各項(xiàng)制度落實(shí)，這樣才有利于后期團(tuán)隊(duì)的綜合管理。因此，整合外院和本院力量，從醫(yī)院感染防控。醫(yī)療救治流程優(yōu)化等方面開展具體工作，建立可持續(xù)優(yōu)化的聯(lián)合救治模式，制定操作性強(qiáng)的制度與流程，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作制度化、規(guī)范化及專業(yè)化，以確保護(hù)理質(zhì)量，提升救治成功率，降低醫(yī)護(hù)人員感染率。有效避免責(zé)任不明確、分工不清晰可能帶來的各種問題，最終實(shí)現(xiàn)外援的醫(yī)療隊(duì)員與武漢肺科醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員雙方力量的有效整合與優(yōu)化。

工作制度與流程主要包括7個(gè)方面：①醫(yī)院感染防控，及時(shí)制定與更新新型冠狀病毒肺炎病人區(qū)域內(nèi)的工作制度與流程，區(qū)域標(biāo)識(shí)設(shè)置合理，劃分清楚，簡單明了。②細(xì)化感染防控制度。包括病區(qū)的消毒隔離(明確劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域醒目位置掛防護(hù)流程圖，規(guī)范大家的行為；做好對(duì)地面、物品表面、空氣的嚴(yán)格消毒等)、醫(yī)護(hù)個(gè)人防護(hù)要求(為三級(jí)防護(hù)，穿防護(hù)服，加戴防護(hù)鏡，督導(dǎo)護(hù)士負(fù)責(zé)檢查進(jìn)出人員穿脫防護(hù)服是否規(guī)范，下班后經(jīng)過半污染區(qū)，脫去防護(hù)服等裝備，進(jìn)行手的嚴(yán)格消毒、洗澡，更換帽子、口罩方可回到休息區(qū))及對(duì)重癥病人特殊防控措施等(執(zhí)行嚴(yán)格的消毒隔離制度，接觸病人前后、操作前后必須認(rèn)真洗手，呼吸機(jī)、床單位、地面擦拭都要做到一布一桶，醫(yī)院感染防控部門指導(dǎo)消毒隔離規(guī)范的執(zhí)行，進(jìn)行空氣和呼吸機(jī)表面菌落培養(yǎng)等)。③防護(hù)物資管理。制定病區(qū)防護(hù)物資使用方案，明確目前科室各類物資儲(chǔ)存量，在保障醫(yī)護(hù)人員安全的原則下，規(guī)范合理使用防護(hù)設(shè)備。④治療儀器與設(shè)備維護(hù)。儀器設(shè)備(呼吸機(jī)、血液凈化機(jī)等)嚴(yán)格按照使用說明、故障排除方法及應(yīng)急處理措施操作，提高護(hù)理人員的工作效率，保證設(shè)備的完好率。⑤合理排班。確定各班次工作職責(zé)，明確工作流程。采取每班人員相等的三班制，實(shí)現(xiàn)無縫隙交接班制度，有利于當(dāng)班護(hù)士合理有序地安排本班次工作，順利交接。⑥梳理重點(diǎn)工作流程。一次性防護(hù)服穿脫流程、特殊時(shí)期洗手消毒流程、高風(fēng)險(xiǎn)侵入性操作流程、吸痰與氣管插管的維護(hù)、呼吸機(jī)管理流程、血液凈化治療流程、風(fēng)險(xiǎn)管理流程(防氣管插管管道滑脫、中心靜脈導(dǎo)管、股靜脈導(dǎo)管護(hù)理等)。在分工明確、制度健全、流程合理的基礎(chǔ)上，護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士隨時(shí)督查、規(guī)范指導(dǎo)，及時(shí)反饋現(xiàn)存問題及解決方法，持續(xù)改善。⑦護(hù)理與治療流程同步化。新型冠狀病毒感染肺炎疫情作為緊急突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在無可參照的治療護(hù)理情況下，其診療試行方案已經(jīng)更新了6版。專家們不斷改進(jìn)診療方案，護(hù)理工作流程也需及時(shí)改進(jìn)。不斷優(yōu)化護(hù)理流程和崗位培訓(xùn)是保證高質(zhì)量護(hù)理水平，保障護(hù)理工作高效、安全開展的關(guān)鍵。

4 重視動(dòng)態(tài)評(píng)估護(hù)士心理，及時(shí)給予心理支持

護(hù)理人員的身心健康能保證聯(lián)合救治病區(qū)護(hù)理工作順利開展。此次臨時(shí)組建的護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員來自不同專科，如ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科等。部分人員從未接受過公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理培訓(xùn)，且無危重病人的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。而此次疫情暴發(fā)是一個(gè)強(qiáng)烈的心理應(yīng)激過程，重癥病區(qū)護(hù)理工作量大，身體勞累是導(dǎo)致病區(qū)護(hù)士心理應(yīng)激的重要因素[9]。有研究顯示，在傳染性嚴(yán)重性呼吸綜合征(SARS)期間，不同?？谱o(hù)士對(duì)公共衛(wèi)生應(yīng)激事件的反應(yīng)不同，內(nèi)科護(hù)士心理健康狀況較差[10]。因此，在合理排班和一體化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)做好病區(qū)護(hù)士的動(dòng)態(tài)心理狀態(tài)評(píng)估，對(duì)于心理狀態(tài)欠佳的護(hù)士給予適當(dāng)?shù)男菹⒄{(diào)整，同時(shí)，在病區(qū)和醫(yī)院層面開展心理疏導(dǎo)，以及線上和線下心理門診進(jìn)行心理咨詢。

4.1 強(qiáng)化教育培訓(xùn)有利于保障護(hù)理人員的安全

面對(duì)突發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情,臨床醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院管理者面臨著巨大的挑戰(zhàn)。尤其是對(duì)新型冠狀病毒的感染源、傳播途徑的研究尚處于探索階段。因此,借鑒2003年抗擊SARS的工作經(jīng)驗(yàn)以及其他傳染病工作制度和方法,通過多途徑、多渠道,快速地對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行全面培訓(xùn)及嚴(yán)格考核,從而提高了護(hù)理人員自我防護(hù)的意識(shí)以及應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情的綜合能力,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員零感染。

4.2 磁性管理有利于確保護(hù)理人員健康

防治新型冠狀病毒肺炎的任務(wù)繁重,工作環(huán)境特殊,護(hù)理人員的生理和心理長期處于一種應(yīng)激狀態(tài),容易損害身心健康,導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、機(jī)體免疫力下降,從而增加感染的危險(xiǎn)。為降低這些危害,促使每位護(hù)理人員以最佳的狀態(tài)投入到工作中,護(hù)士長施行彈性排班,保證護(hù)理人員在緊張的工作之余得到應(yīng)有的休息。醫(yī)院管理者進(jìn)行磁性管理和正向引導(dǎo),從心理干預(yù)到提供營養(yǎng)及交通保障等措施,疏解了護(hù)理人員的心理壓力,降低其在突發(fā)傳染病救治中的不良心理反應(yīng),提高工作的積極性,調(diào)動(dòng)免疫系統(tǒng)的活性,增強(qiáng)抗病抵抗能力,從而使他們以良好的心態(tài)和精神面貌應(yīng)對(duì)工作[11-13]。

突發(fā)疫情使護(hù)理管理者面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，危重癥護(hù)理團(tuán)隊(duì)需要豐富的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)作為鋪墊，從“全” 到“?！?，不斷提升?？茖W(xué)的人員調(diào)配和動(dòng)態(tài)彈性排班、工作制度及流程的制定與落實(shí)、規(guī)范化的病區(qū)管理是有效應(yīng)對(duì)此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前提和重要保證，是控制新型冠狀病毒肺炎感染的重要手段之一。通過此次不同地域的護(hù)理團(tuán)隊(duì)組合，建議制定統(tǒng)一的相同科室的規(guī)范護(hù)理流程，以便更加迅速地組建臨時(shí)應(yīng)急護(hù)理團(tuán)隊(duì)，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，提高病人診治的有效率，最終實(shí)現(xiàn)外援醫(yī)療隊(duì)與本院醫(yī)護(hù)人員多方力量的有效整合與優(yōu)化。同時(shí)，護(hù)理隊(duì)伍也應(yīng)建立一套完善的應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的護(hù)理緊急救護(hù)體系，從物資、技術(shù)、人力、感染控制等多方面確保護(hù)理管理質(zhì)量，確?？梢约皶r(shí)響應(yīng)緊急救護(hù)，確保高質(zhì)、高效完成集中護(hù)理救治任務(wù)。