基于循證的CT增強(qiáng)掃描碘造影劑外滲的集束化預(yù)防實(shí)踐

隨著影像診斷相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展，造影劑[又稱(chēng)對(duì)比劑(contrast medium)]在CT檢查中的應(yīng)用頻率也日漸上升。為了達(dá)到更好的成像效果，目前普遍通過(guò)高壓注射器采用瞬時(shí)高速的方法將對(duì)比劑注入受檢者靜脈。由于外周淺靜脈壁相對(duì)薄弱，加之造影劑本身高滲、高黏滯性等特點(diǎn)，因而極易在高速注射的條件下發(fā)生造影劑靜脈外滲并由此造成局部組織損傷。其臨床表現(xiàn)因損傷程度及個(gè)體差異而各所不同，輕者可出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、肢體麻木等癥狀，重者可導(dǎo)致局部潰瘍、壞死乃至筋膜間隔綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。由于CT增強(qiáng)掃描受檢人群數(shù)量龐大，且呈逐年上升趨勢(shì)，因而造影劑外滲病人的絕對(duì)數(shù)量不可小覷，一旦外滲損傷形成而得不到及時(shí)有效的處理，則不僅給病人帶來(lái)不必要的痛苦，還延誤診斷和治療，而且容易由此而引發(fā)護(hù)患矛盾[1-2]。集束化護(hù)理指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)將目前已證實(shí)有效的一系列操作、護(hù)理等措施集合在一起，使病人在住院期間得到最好的護(hù)理。因此，從護(hù)理學(xué)的角度預(yù)防造影劑靜脈外滲及外滲后的護(hù)理干預(yù)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

鄭某某，女，22歲，以“腹痛原因待查”收入院。擬行腹部CT增強(qiáng)掃描，由消化內(nèi)科病房護(hù)士于病人左手背留置靜脈留置針，影像科護(hù)士告知病人相關(guān)注意事項(xiàng)，簽署“碘造影劑使用病人知情同意書(shū)”，并檢查病人穿刺部位無(wú)腫脹、滲漏現(xiàn)象，檢查留置針回血良好，以3.8 mL/s的速度預(yù)注射生理鹽水20 mL，顯示預(yù)注射壓力在正常范圍，注射部位無(wú)腫脹，病人未訴不適，檢查時(shí)設(shè)定3.5 mL/s的速度注射造影劑碘海醇總量60 mL。在注射造影劑掃描過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員觀(guān)察到未顯影，馬上終止CT掃描。病人返回病房后，局部癥狀加重，下午送手術(shù)室行左前臂中下段背側(cè)、腕背部、手背切開(kāi)減壓，給病人造成嚴(yán)重不良后果。針對(duì)此事件，從護(hù)理學(xué)的角度預(yù)防造影劑靜脈外滲及外滲后的護(hù)理干預(yù)具有重要意義。

1.2 證據(jù)檢索

以中文檢索關(guān)鍵詞“造影劑/比較劑/碘劑，外滲/滲漏”檢索維普、萬(wàn)方、知網(wǎng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲得文獻(xiàn)442篇；以英文檢索關(guān)鍵詞“Contrast Media/Contrast Agents，exosmose*/extravas*/leak*”檢索Cochrane、JBI、NGC、RNAO、OVID-EMbase、OVID-MEDLINE等英文數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得文獻(xiàn)571篇。經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)納入中文文獻(xiàn)8篇，其中實(shí)踐指南1篇，文獻(xiàn)綜述2篇，隨機(jī)對(duì)照研究5篇；納入英文文獻(xiàn)25篇，其中實(shí)踐指南3篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇，證據(jù)總結(jié)和循證推薦實(shí)踐8篇，隨機(jī)對(duì)照研究12篇。

1.3 證據(jù)內(nèi)容

以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像比較度，這種被引入的物質(zhì)稱(chēng)為“比較劑”，也稱(chēng)之為“造影劑”?，F(xiàn)應(yīng)用的造影劑主要為非離子型碘造影劑。外滲于皮下組織的高滲造影劑使得局部組織滲透壓升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞因脫水引起局部血小板聚集，后者通過(guò)釋放前列腺素E1、E2等炎性趨化因子引發(fā)毛細(xì)血管通透性增加，白細(xì)胞浸潤(rùn)等炎性改變；重度病變時(shí)，因骨筋膜間隔的限制作用，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、液體滲出增加和缺血、缺氧互為因果并形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致骨筋膜室綜合征發(fā)生[3-4]。病人靜脈注射造影劑進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，醫(yī)務(wù)人員需采取措施預(yù)防造影劑外滲，保證檢查順利進(jìn)行。從護(hù)理角度而言，預(yù)防措施主要從以下幾方面進(jìn)行。

1.3.1 評(píng)估危險(xiǎn)因素[3-10]

①嬰幼兒、老年人、意識(shí)不清的病人及虛弱的病人為高危人群；②化療可以增加靜脈管壁的脆性，化療史是外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素；③肌肉質(zhì)量低下和皮下組織萎縮的病人，此類(lèi)病人發(fā)生外滲時(shí)嚴(yán)重程度較大；④注射部位動(dòng)脈供血不足病人，如動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、結(jié)締組織疾病等；⑤靜脈、淋巴回流不暢病人，如血栓、局部淋巴結(jié)切除等；⑥住院時(shí)間較長(zhǎng)、多次穿刺建立靜脈通路、留置靜脈導(dǎo)管或穿刺針使用超過(guò)24 h的病人；⑦有手術(shù)史的病人造影劑靜脈外滲率高于無(wú)手術(shù)史病人。

1.3.2 穿刺人員要求

①經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的護(hù)士仔細(xì)選擇靜脈穿刺部位，建議經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員操作[4-10]。建議由放射科護(hù)士在檢查前置入外周靜脈留置針，可以減少外滲發(fā)生率(A級(jí)推薦，Ⅱ級(jí)證據(jù))[11]。②護(hù)士與臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生保持良好溝通，必須共同意識(shí)到病人的外滲風(fēng)險(xiǎn)(B級(jí)推薦)[7]。③建議建立一個(gè)改善團(tuán)隊(duì),對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行關(guān)于靜脈插管和質(zhì)量評(píng)估的知識(shí)培訓(xùn)。要求護(hù)士更多地參與實(shí)施和教育[12]。

1.3.3 穿刺血管選擇

血管良好水平與外滲發(fā)生密切相關(guān)。要防止造影劑靜脈外滲，應(yīng)該遴選粗、直、彈性好、易于固定的血管注射造影劑。實(shí)際臨床中有相當(dāng)一部分病人的血管情況并不理想，做好CT增強(qiáng)檢查前血管評(píng)估至關(guān)重要[4-5,8]。

1.3.4 穿刺部位選擇

外滲的發(fā)生與注射部位及穿刺靜脈有關(guān)(Ⅱ級(jí)證據(jù))[13]。①靜脈選擇：在注射部位選擇上一般遵循的基本原則是避開(kāi)肢體遠(yuǎn)端小血管、避開(kāi)關(guān)節(jié)、血管分叉、靜脈竇(如手背、足部、踝部、下肢)等部位。不推薦在易彎曲的部位穿刺，特別是不配合的病人，選擇適當(dāng)?shù)撵o脈置管部位，防止或減少造影劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)(A級(jí)推薦，Ⅱ級(jí)證據(jù))[5]。②選擇手背、脆弱的或已被破壞的，尤其是經(jīng)重復(fù)多次使用的靜脈等均可增加發(fā)生靜脈外滲的風(fēng)險(xiǎn)[4-10]。推薦選用肘窩及肘前部的靜脈，如肘正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈注射造影劑，已被破壞的，尤其是經(jīng)重復(fù)多次使用的靜脈外滲風(fēng)險(xiǎn)高，避免在同一血管多次穿刺(A級(jí)推薦，Ⅱ級(jí)證據(jù))[5,13]。選擇次優(yōu)級(jí)別的血管穿刺時(shí)，像手、足的血管及存在高危因素的病人，需嚴(yán)密觀(guān)察[4-5]。③并不是所有病人均擁有合適的外周靜脈，尤其是ICU 或長(zhǎng)期接受透析或化療的病人。沒(méi)有合適的外周靜脈時(shí)，可進(jìn)行深靜脈穿刺置管[4-5,8]。

1.3.5 注射導(dǎo)管選擇

①塑料靜脈留置針具有良好的柔韌性及獨(dú)特的彈性功能，廣泛應(yīng)用于造影劑注射，不推薦使用鋼針(A級(jí)推薦，Ⅰ級(jí)證據(jù))[4,6,8-12,14]。②不使用留置24 h以上的外周靜脈導(dǎo)管，留置時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)生血栓及靜脈炎增加血管阻力(A級(jí)推薦，Ⅰ級(jí)證據(jù))[4-6,15-16]。造影劑注射推薦采用新置的靜脈留置針，在血管條件許可的前提下盡可能選擇直徑較大的留置針。外滲的平均容量和注射速度沒(méi)有明顯的相關(guān)性，但是隨著導(dǎo)管的管徑增粗，外滲減少，推薦使用18號(hào)導(dǎo)管(A級(jí)推薦，Ⅱ級(jí)證據(jù))[17]。實(shí)際中大多數(shù)病人的靜脈都不能接受18號(hào)導(dǎo)管，20號(hào)和22號(hào)導(dǎo)管是最常用的，很大比例的病人選擇了次優(yōu)導(dǎo)管,直接影響注射速度。經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士根據(jù)病人的靜脈情況,合理選擇靜脈導(dǎo)管和導(dǎo)管位置[18]。改進(jìn)血管造影導(dǎo)管、減少血管壁剪切應(yīng)力可減少外滲事件的發(fā)生[19]。有研究表明，有側(cè)孔的20號(hào)靜脈留置導(dǎo)管可以起到無(wú)側(cè)孔18號(hào)導(dǎo)管接受靜脈注射造影劑增強(qiáng)掃描時(shí)的作用，外滲率、注射速度和造影效果無(wú)明顯差別，速度可達(dá)5.0～7.5 mL/s，可以用于大多數(shù)不能留置18號(hào)導(dǎo)管的病人(B級(jí)推薦，Ⅱ級(jí)證據(jù))[20]。有研究報(bào)道通過(guò)22號(hào)和20號(hào)外周靜脈導(dǎo)管分別以3～5 mL/s的速度注射造影劑，在體外沒(méi)有觀(guān)察到損壞套管，體內(nèi)的并發(fā)癥和副作用與注射率沒(méi)有顯著差異，這些結(jié)果可指導(dǎo)臨床導(dǎo)管的選擇(Ⅱ級(jí)證據(jù))[21]。③造影劑注射途徑主要包括外周靜脈、中心靜脈、經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈和輸液港。外周靜脈情況差，不能成功置管時(shí)，可考慮使用中心靜脈置管(C級(jí)推薦)[22]。但大多數(shù)中心靜脈導(dǎo)管的制造商不建議使用他們的產(chǎn)品注射造影劑,因?yàn)楦邏鹤⑸淇赡芤饘?dǎo)管損傷、深部組織損傷，小口徑的導(dǎo)管如外周靜脈導(dǎo)管(PICC)容易受到高壓力注射器注射損害，要確認(rèn)導(dǎo)管能耐受高壓力，而且留置時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越高(Ⅱ級(jí)證據(jù))[16，23-24]。不推薦將通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管注射造影劑作為一種常規(guī)方法，使用時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)管，確保準(zhǔn)確的導(dǎo)管位置和預(yù)防并發(fā)癥。經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，臨床設(shè)置造影劑注射率在3.0～5.0 mL/s,通過(guò)箭牌中心靜脈導(dǎo)管是可行的和安全的，但仍應(yīng)嚴(yán)格遵循規(guī)范和說(shuō)明書(shū)，避免發(fā)生可能的、嚴(yán)重的并發(fā)癥(Ⅱ級(jí)證據(jù))[15,25]。靜脈高壓端口系統(tǒng)可作為標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)置入和實(shí)現(xiàn)高壓注射，其流速高達(dá)5 mL/s(Ⅲa級(jí)證據(jù))[26]。

1.3.6 合理有效的固定

穿刺完成后對(duì)穿刺針給予妥善固定，避免高壓注射時(shí)的反作用力使穿刺針移位。穿刺成功后的靜脈留置針要用透明的敷料固定(A級(jí)推薦)[5]。選擇覆蓋面積較大的敷貼，將留置針的末端覆蓋固定在內(nèi)，連接導(dǎo)管選用螺旋接口接頭(A級(jí)推薦)[5]。

1.3.7 預(yù)注射生理鹽水

①告知病人造影劑外滲時(shí)的癥狀及出現(xiàn)的后果，提高病人察覺(jué)造影劑靜脈外滲的意識(shí)。囑病人被穿刺肢體及體位不能移動(dòng)，以保證針頭的固定，感覺(jué)外滲時(shí)及時(shí)報(bào)告[4,6,16]。②再次評(píng)估，并確認(rèn)血管通道有回血，導(dǎo)管固定安全。③正式注射造影劑進(jìn)行CT檢查前，影像科護(hù)士通過(guò)快速注射生理鹽水，檢查靜脈導(dǎo)管的通暢性和高速注射的耐受性(A級(jí)推薦，Ⅱ級(jí)證據(jù))[4-6,16]。連接高壓注射器，按照或略高于注射造影劑的速度注射20 mL生理鹽水，病人無(wú)特殊不適反應(yīng)后再連接造影劑注射器，準(zhǔn)備注射。

1.3.8 加熱造影劑

在注射藥物前，用專(zhuān)用加熱爐將造影劑加熱至人體體溫溫度，減輕造影劑的黏度[5]。使造影劑變暖(37 ℃)并沒(méi)有不良影響，但能明顯地減少外滲的發(fā)生(B級(jí)推薦，Ⅱ級(jí)證據(jù))[27-28]。而且使用溫暖的造影劑，能產(chǎn)生更好的增強(qiáng)效果和更短的時(shí)間達(dá)到閾值，可提供更好的圖像質(zhì)量[29]。

1.3.9 造影劑注射時(shí)的觀(guān)察

①靜脈造影CT增強(qiáng)掃描時(shí)，造影劑開(kāi)始注射后，要求護(hù)士至少觀(guān)察病人15～30 s，安撫病人的同時(shí)，觀(guān)察有無(wú)造影劑外滲表現(xiàn)(A級(jí)推薦)[4-6,16],確保無(wú)異常后方可離開(kāi)。②注射造影劑時(shí)，護(hù)士在觀(guān)察窗通過(guò)對(duì)講和可視系統(tǒng)嚴(yán)密觀(guān)察病人的反應(yīng)和注射器注射情況，出現(xiàn)異常情況，立即暫停造影劑注射，并迅速采取措施對(duì)癥處理[6,16]。③使用外滲監(jiān)測(cè)裝置(EDA)(B級(jí)推薦，Ⅱ級(jí)證據(jù))，該裝置是一個(gè)5 cm×8 cm的可曲折、可黏附的水凝膠基片，內(nèi)嵌有4個(gè)電極片。應(yīng)用時(shí)將它置于注射部位上方的皮膚，通過(guò)導(dǎo)線(xiàn)與高壓注射器之間形成一個(gè)反饋性的閉合電路。當(dāng)造影劑靜脈外滲引起電阻改變時(shí)，EDA就會(huì)阻斷注射繼續(xù)進(jìn)行，在動(dòng)物和人類(lèi)研究中,監(jiān)控設(shè)備是成功的[30]。EDA易用,安全、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)靜脈注射外滲,從而證明在CT增強(qiáng)掃描中早期識(shí)別外滲特別有用[31-32]。

1.3.10 造影劑注射完成后觀(guān)察有無(wú)外滲[4-6,33]

①外滲初期只是局部腫脹，隨后腫脹面積迅速擴(kuò)大，高峰期在2～4 h。②如果病人伴有一些淋巴回流障礙性質(zhì)的疾病，腫脹更為嚴(yán)重。③依據(jù)最初的臨床表現(xiàn)很難決定造影劑外滲后所致?lián)p傷的嚴(yán)重程度，對(duì)外滲引起的嚴(yán)重性估計(jì)不足。④當(dāng)出現(xiàn)刺痛、燒灼痛、水腫、紅斑、壓痛、水皰，毛細(xì)血管反應(yīng)遲緩、脈搏消失、感覺(jué)異常、感覺(jué)麻痹、指端蒼白、被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇等情況時(shí)，應(yīng)考慮嚴(yán)重?fù)p傷的可能性，并需要請(qǐng)整形外科醫(yī)生會(huì)診。

1.4 證據(jù)評(píng)價(jià)

本循證實(shí)踐內(nèi)容主要依據(jù)了歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)2002年的“造影劑外滲損傷的預(yù)防和管理指南”、JBI 2013年“預(yù)防成人CT檢查造影劑外滲的最佳實(shí)踐方案”、2015年紐約羅切斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的“CT和MRI成像造影劑外滲的管理指南”、加州大學(xué)“碘造影劑管理指南”及中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)2013年的“碘對(duì)比劑使用指南(第2版)”中的部分內(nèi)容，結(jié)合了一些最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)和隨機(jī)對(duì)照研究，證據(jù)較可靠，建議使用。但有一些內(nèi)容，像中心靜脈置管和外滲監(jiān)測(cè)裝置的使用，需要相應(yīng)的權(quán)限和職業(yè)范圍，需結(jié)合實(shí)際情況。本研究所依據(jù)的推薦意見(jiàn)分級(jí)系統(tǒng)和證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)為JBI2000年分級(jí)系統(tǒng)。

1.5 證據(jù)實(shí)踐

根據(jù)循證證據(jù)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂碘造影劑外滲的集束化預(yù)防措施；制訂住院病人造影檢查流程，組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)該證據(jù)的相關(guān)內(nèi)容。選取2018年1月1日—2018年12月31日行CT增強(qiáng)掃描的病人1 578例為觀(guān)察組，采用新制訂的集束化預(yù)防措施和流程干預(yù)；回顧2017年1月1日—2017年12月31日行CT增強(qiáng)掃描的病人1 249例為對(duì)照組，比較兩組病人碘造影劑外滲發(fā)生情況。本證據(jù)實(shí)踐研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批，納入實(shí)驗(yàn)研究的病人均知曉研究相關(guān)內(nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組病人1 249例，發(fā)生造影劑外滲19例，發(fā)生率為1.52%；觀(guān)察組病人1 578例，發(fā)生造影劑外滲8例，發(fā)生率0.51%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.58，P<0.01)。經(jīng)過(guò)1年的循證實(shí)踐，外滲發(fā)生情況減少，護(hù)理質(zhì)量有改善。

3 討論

3.1 影像護(hù)理專(zhuān)科建設(shè)較薄弱

目前從事影像護(hù)理的人員大多數(shù)是臨床需要被照顧的護(hù)士，他們多數(shù)沒(méi)有參加影像護(hù)理的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，也無(wú)上崗資質(zhì)的要求，甚至一些醫(yī)院的技師和護(hù)士由同一人兼任，技師缺乏護(hù)理技能，尤其是靜脈穿刺技術(shù)。在中國(guó)，全國(guó)性的影像護(hù)理組織——中華醫(yī)學(xué)影像技術(shù)分會(huì)醫(yī)學(xué)影像護(hù)理專(zhuān)委會(huì)于2018年底成立，影像護(hù)理組織起步較晚，因此該領(lǐng)域的護(hù)理規(guī)范、人才培養(yǎng)及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控相對(duì)較薄弱；而在美國(guó)有專(zhuān)門(mén)的影像護(hù)理協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)制定影像檢查的規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 影像護(hù)理服務(wù)缺乏連續(xù)性

造影劑外滲可以發(fā)生在 CT 檢查的各個(gè)階段，CT室護(hù)士相對(duì)來(lái)說(shuō)較少，每天面對(duì)大量的檢查病人，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施難以良好的執(zhí)行，其只是住院病人的“過(guò)渡”護(hù)理服務(wù)者，病人離開(kāi)CT 室后，這項(xiàng)任務(wù)一般由病房護(hù)士繼續(xù)承擔(dān)。對(duì)造影劑外滲不能引起足夠的重視，護(hù)理服務(wù)的不連續(xù)性，各科護(hù)士之間缺少交流，交接不到位，甚至相互推諉責(zé)任，造成對(duì)外滲的病人往往不能提供整體、連續(xù)的護(hù)理，對(duì)于輕度外滲的病人影響不大，對(duì)于大劑量造影劑外滲的病人則后果嚴(yán)重。

3.3 規(guī)范碘造影劑靜脈外滲的預(yù)防及管理

CT增強(qiáng)檢查碘造影劑外滲的發(fā)生率不高，但由于受檢人群基數(shù)大，發(fā)生外滲病人的絕對(duì)數(shù)不容小覷，給病人造成嚴(yán)重的不良后果。關(guān)于造影劑靜脈外滲的護(hù)理預(yù)防措施尚無(wú)全面和統(tǒng)一意見(jiàn)，這不僅會(huì)影響病人的治療，而且還會(huì)增加病人并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為此，形成一套科學(xué)的、清晰的“碘造影劑外滲集束化預(yù)防方案”勢(shì)在必行。本研究以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，通過(guò)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，制定集束化碘造影劑外滲的預(yù)防措施，結(jié)合實(shí)際情況，制訂本土化的措施和流程，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)，使護(hù)士在解決臨床實(shí)際問(wèn)題中尋求具有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為病人提供安全有效的護(hù)理照護(hù)，為廣大護(hù)理同行提供參考意見(jiàn)，使碘造影劑靜脈外滲的預(yù)防和管理走向科學(xué)化、規(guī)范化。