腦血管病進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)模式探討

葉玉梅，許蓉，任依

腦血管病專(zhuān)科性強(qiáng)，近年來(lái)腦血管病的臨床診療技術(shù)發(fā)展迅速[1-2]。進(jìn)修教育主要面向畢業(yè)后的工作人群，是醫(yī)師繼續(xù)教育的重要組成部分[3]。由于腦血管病專(zhuān)業(yè)的復(fù)雜性和困難程度，基層醫(yī)師腦血管病的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)少，到上級(jí)醫(yī)院的進(jìn)修學(xué)習(xí)對(duì)于基層臨床醫(yī)師的臨床技能鍛煉和提升尤為重要。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心每年都會(huì)吸引大量來(lái)自全國(guó)各地基層的腦血管病專(zhuān)業(yè)進(jìn)修醫(yī)師。傳統(tǒng)進(jìn)修教學(xué)方式包括帶教、查房、病例討論等，然而近年來(lái)隨著新興科技的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)方式已落后于臨床需要，涌現(xiàn)了期刊俱樂(lè)部教學(xué)、會(huì)商制度教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人、角色扮演等教學(xué)新模式，同時(shí)新技術(shù)如三維立體打印等在教學(xué)中也已經(jīng)實(shí)現(xiàn)應(yīng)用。

1 傳統(tǒng)教學(xué)方式

1.1 入科教育與崗前培訓(xùn) 北京天壇醫(yī)院招收的進(jìn)修醫(yī)師來(lái)自全國(guó)各地不同級(jí)別的醫(yī)院，各級(jí)醫(yī)院的臨床工作和工作流程都會(huì)有所差異，因此在進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)前，都會(huì)進(jìn)行相應(yīng)的入科教育和崗前培訓(xùn)，使他們更好更快地適應(yīng)新的環(huán)境。主要學(xué)習(xí)內(nèi)容包括醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度、醫(yī)療流程、病房手術(shù)室和門(mén)診電子系統(tǒng)的使用等方面。

1.2 帶教制度 進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)科后，統(tǒng)一按照培養(yǎng)計(jì)劃學(xué)習(xí)。同時(shí)在科室中，會(huì)選派一位高年資主治或副高以上職稱(chēng)的醫(yī)師一對(duì)一帶教學(xué)習(xí)。帶教老師會(huì)針對(duì)每位進(jìn)修醫(yī)師的個(gè)人情況和差異，制定個(gè)性化的培養(yǎng)計(jì)劃和方案，對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的臨床技能予以規(guī)范加強(qiáng)，側(cè)重傳授其未掌握的臨床技能及疑難危重癥的診療。帶教老師多放手讓進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立應(yīng)對(duì)臨床工作中的問(wèn)題，獨(dú)立進(jìn)行腦血管的治療操作，在遇到困難和疑惑時(shí)，帶教老師作為第一責(zé)任人，及時(shí)進(jìn)行答疑解惑。

1.3 教學(xué)查房和病例討論 教學(xué)查房是最能鍛煉進(jìn)修醫(yī)師臨床思維的教學(xué)方法[4]，進(jìn)修醫(yī)師在一段時(shí)間對(duì)科室的熟悉后，將直接參與病房患者的管理。進(jìn)修醫(yī)師每天對(duì)患者的病情進(jìn)行匯報(bào)，內(nèi)容包括病史、檢查、初步診療方案等，涉及手術(shù)的患者詳細(xì)介紹手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項(xiàng)和術(shù)后并發(fā)癥處理等。在查房的過(guò)程中，帶教老師針對(duì)典型病例對(duì)進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)和講解，有利于進(jìn)修醫(yī)師對(duì)臨床技能的進(jìn)一步提升。同時(shí)，科室定時(shí)組織專(zhuān)題病例討論，安排高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師授課，結(jié)合典型病例，講授解剖、臨床診治、影像閱片、手術(shù)技巧和新指南的解讀學(xué)習(xí)。

1.4 學(xué)術(shù)活動(dòng)拓展 北京天壇醫(yī)院是一所以神經(jīng)外科為先導(dǎo)，以神經(jīng)科學(xué)集群為特色的醫(yī)院，每年都會(huì)組織承接國(guó)家級(jí)和國(guó)際級(jí)別的學(xué)術(shù)會(huì)議。醫(yī)院積極為進(jìn)修醫(yī)師提供參加學(xué)術(shù)會(huì)議的機(jī)會(huì)，一方面，進(jìn)修醫(yī)師可以從中學(xué)習(xí)先進(jìn)的腦血管病診治新技術(shù)和學(xué)術(shù)前沿進(jìn)展，另一方面還可以獲得在大會(huì)上展示展示自己的科研成果、報(bào)告典型和疑難病例并進(jìn)一步提升業(yè)務(wù)能力的機(jī)會(huì)。

目前，傳統(tǒng)教學(xué)模式在我國(guó)進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)實(shí)踐中仍占據(jù)主導(dǎo)地位，具有以下優(yōu)點(diǎn)：帶教老師可以發(fā)揮主導(dǎo)作用，傳授內(nèi)容更為系統(tǒng)，師生直接交流，所需成本較低等。然后隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，傳統(tǒng)教學(xué)的不足逐漸凸顯：費(fèi)時(shí)費(fèi)力形式呆板，知識(shí)面較為局限，進(jìn)修醫(yī)師個(gè)人自主學(xué)習(xí)積極性不夠等。

2 新教學(xué)模式的探討

2.1 新的臨床教學(xué)模式的探索

2.1.1 期刊俱樂(lè)部方法 期刊俱樂(lè)部教學(xué)方法由帶教老師組織，每周進(jìn)行一次。主要內(nèi)容為學(xué)習(xí)腦血管病方向的重要文獻(xiàn)和最新研究成果。俱樂(lè)部活動(dòng)由帶教老師支持，進(jìn)修醫(yī)師為報(bào)告者。報(bào)告內(nèi)容和帶教老師協(xié)商，選取重要且先進(jìn)的腦血管病研究文獻(xiàn)。報(bào)告者精讀文獻(xiàn)，以PPT形式展示和匯報(bào)。俱樂(lè)部成員互相提問(wèn)，最后由主持人點(diǎn)評(píng)。在天壇醫(yī)院腦血管病重癥科對(duì)期刊俱樂(lè)部教學(xué)法的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，該方法可有效提升進(jìn)修醫(yī)師的科研素質(zhì)和能力[5]。

2.1.2 會(huì)商制度教學(xué) 會(huì)商制度教學(xué)教學(xué)方法又稱(chēng)病例會(huì)商，選取典型或重點(diǎn)疑難腦血管病例作為會(huì)商對(duì)象。進(jìn)修醫(yī)師首先要熟悉病例的病史和相關(guān)檢查，對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的檢索。會(huì)商中專(zhuān)家對(duì)病例發(fā)表意見(jiàn)，會(huì)商結(jié)束后，再組織進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行小結(jié)和討論，系統(tǒng)分析專(zhuān)家們的意見(jiàn)建議，結(jié)合文獻(xiàn)查閱結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，擬出初步的診療方案。實(shí)踐證明，會(huì)商制度應(yīng)用于進(jìn)修醫(yī)師的臨床教學(xué)中，鍛煉了進(jìn)修醫(yī)師診治類(lèi)似疑難典型病例的思維和能力，獲得了滿(mǎn)意的教學(xué)效果[6]。

2.1.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人方法 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)指對(duì)具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的正常人或患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)化病人能模仿和展現(xiàn)患者的臨床問(wèn)題，培訓(xùn)具體內(nèi)容包括疾病相關(guān)理論學(xué)習(xí)、臨床特征模擬和演示等。通過(guò)該教學(xué)方法有效縮短了教學(xué)和臨床的距離，醫(yī)學(xué)相關(guān)倫理問(wèn)題得到有效規(guī)避[7]。自天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心引入標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法十余年時(shí)間里，不斷完善該教學(xué)模式，進(jìn)修醫(yī)師在教學(xué)滿(mǎn)意度調(diào)查中對(duì)該模式的評(píng)價(jià)較高。

2.1.4 角色扮演法等 角色扮演法首先由帶教上級(jí)醫(yī)師向進(jìn)修醫(yī)師介紹教學(xué)的具體方法和承擔(dān)角色的任務(wù)，進(jìn)修醫(yī)師在角色轉(zhuǎn)換之前要熟知病房患者的病情，認(rèn)真準(zhǔn)備相關(guān)指南和最新研究進(jìn)展。在上級(jí)醫(yī)師引導(dǎo)下，先由主管大夫?qū)颊卟∏檫M(jìn)行匯報(bào)，進(jìn)修醫(yī)師扮演二線上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)和檢查判讀分析，制訂初步治療方案。最后由帶教老師對(duì)整個(gè)過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)。在腦血管病房開(kāi)展的角色扮演教學(xué)法，極大帶動(dòng)了進(jìn)修醫(yī)師的查房積極性，達(dá)到了最佳的實(shí)踐效果[8]。

2.2 利用新技術(shù)的教學(xué)模式

2.2.1 三維手術(shù)影像技術(shù)教學(xué) 一體化三維手術(shù)影像系統(tǒng)通過(guò)與手術(shù)顯微鏡相結(jié)合，形成立體圖像，能展現(xiàn)顯微鏡下縱橫交錯(cuò)的血管，細(xì)小的血管分支和解剖空間關(guān)系[9]。對(duì)手術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)直播或手術(shù)影像錄制，將手術(shù)解剖、技巧和操作向進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行展示，可以解決二維視野的弊端。天壇醫(yī)院腦血管病手術(shù)間在2011年就配置了三維手術(shù)影像系統(tǒng)，對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的手術(shù)技能訓(xùn)練起到巨大推動(dòng)作用。

2.2.2 三維打印技術(shù) 傳統(tǒng)解剖教學(xué)通過(guò)二維圖譜學(xué)習(xí)，理解記憶困難，通過(guò)三維打印腦血管模型進(jìn)行教學(xué)，打印出可觸摸、可復(fù)制、精度高的模型，教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方式[10]，可以提高進(jìn)修醫(yī)師對(duì)腦血管病形態(tài)學(xué)的評(píng)估效果，輔助進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作的練習(xí)。另外三維打印技術(shù)還可以為進(jìn)修醫(yī)師提供更真實(shí)的手術(shù)模擬環(huán)境，有利于醫(yī)師對(duì)手術(shù)技能和手術(shù)過(guò)程的理解。

2.3 利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的教學(xué)模式

2.3.1 微信平臺(tái) 隨著社交軟件的興起，醫(yī)院對(duì)如何利用社交網(wǎng)絡(luò)的便捷性，整合碎片時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)也在不停地探索。通過(guò)微信平臺(tái)，發(fā)布日常教學(xué)通知、病房排班、會(huì)議通知等，具有快捷方便高效的特點(diǎn)。通過(guò)建立微信群，增進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師間的交流和信息共享[11]。微信平臺(tái)發(fā)布公眾號(hào)文章，通過(guò)閱讀分享相關(guān)腦血管病文獻(xiàn)，拓展學(xué)習(xí)的時(shí)間和空間。微信平臺(tái)能夠促進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師和帶教老師、教學(xué)部門(mén)之間的交流，提高教學(xué)效率。

2.3.2 網(wǎng)絡(luò)課程 通過(guò)大規(guī)模網(wǎng)絡(luò)開(kāi)放課程，發(fā)揮進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)的互動(dòng)性和參與性，實(shí)現(xiàn)教育資源共享。天壇醫(yī)院腦血管病中心向進(jìn)修醫(yī)師開(kāi)放專(zhuān)業(yè)網(wǎng)絡(luò)課程，通過(guò)自主學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)中進(jìn)行提問(wèn)解決。同時(shí)網(wǎng)絡(luò)課程可以不斷循環(huán)播放，對(duì)掌握的知識(shí)進(jìn)行鞏固。

進(jìn)修醫(yī)師教育是醫(yī)學(xué)教育中不可缺少的一環(huán)，通過(guò)良好的進(jìn)修培訓(xùn)，可以實(shí)現(xiàn)進(jìn)修醫(yī)師理論和技能的更新，從而更好地開(kāi)展基層腦血管病的診療工作。隨著新興技術(shù)和教學(xué)創(chuàng)新模式的不斷出現(xiàn)，傳統(tǒng)的課教學(xué)方式顯然不能完全適應(yīng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)。如何利用新興技術(shù)和豐富網(wǎng)絡(luò)對(duì)進(jìn)修醫(yī)師繼續(xù)教育的方法和內(nèi)容，是國(guó)內(nèi)教學(xué)醫(yī)院提高教學(xué)水平的必經(jīng)之路，希望首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇的探索能為醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育事業(yè)提供有益借鑒。