肝移植術(shù)后繼發(fā)腦白質(zhì)脫髓鞘的診療和護(hù)理

王迪，王曼曼，李愛改，萬(wàn)英英（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝移植病區(qū)，河南 鄭州 450052）

肝移植術(shù)是目前終末期肝病及肝功能衰竭患者最有效的治療手段［1-2］，但肝移植術(shù)后，患者常發(fā)生以腦橋或大腦白質(zhì)脫髓鞘為病理特征的中樞系統(tǒng)脫髓鞘疾病，約占所有肝移植術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的8%～10%［3］。腦白質(zhì)脫髓鞘是一種罕見的中樞系統(tǒng)脫髓鞘病變，由多瘤病毒種屬中的JC病毒在體內(nèi)激活所致，其中以獲得性免疫缺陷綜合征最為常見，約85%的腦白質(zhì)脫髓鞘患者都存在獲得性免疫缺陷綜合征［4］。腦白質(zhì)脫髓鞘臨床表現(xiàn)復(fù)雜，當(dāng)以周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)時(shí)，易誤診為免疫抑制劑引起的精神癥狀，早期不易發(fā)現(xiàn)， 而以中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)，患者的預(yù)后往往較差，病死率較高，是威脅患者生命的一大難題［5］。因此，早期發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)脫髓鞘并給予準(zhǔn)確、高效的診療和護(hù)理對(duì)患者提高早期生存率和長(zhǎng)期的生活質(zhì)量十分重要。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于腦白質(zhì)脫髓鞘的相關(guān)報(bào)道較少，偶見少數(shù)的報(bào)道也多是以病例報(bào)告的形式體 現(xiàn)［6-8］，缺乏系統(tǒng)的歸納和總結(jié)。因此，本研究就腦白質(zhì)脫髓鞘的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及護(hù)理的相關(guān)研究做一概述。

1 腦白質(zhì)脫髓鞘的診療

1.1 臨床表現(xiàn)：發(fā)生腦白質(zhì)脫髓鞘的患者多呈亞急性或慢性起病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，曲凱等［9］對(duì)我國(guó)既往報(bào)道的肝移植受者繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在31 例腦橋中央髓鞘溶解患者中，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)頻率從高到低依次為癱瘓（48.4%）、意識(shí)障礙（32.3%）、假性球麻痹（29.0%）、癲癇（22.6%）、閉鎖綜合征（19.4%）、精神障礙（16.1%）和眼球運(yùn)動(dòng)障礙（6.5%）。而國(guó)外研究則指出［10］，腦白質(zhì)脫髓鞘患者以意識(shí)淡漠和行為異常最為多見，其他表現(xiàn)包括精神錯(cuò)亂、感覺(jué)異常、步態(tài)異常、失憶、癡呆等。在數(shù)天或幾周內(nèi)，由于損害區(qū)域不斷擴(kuò)大或出現(xiàn)新的受損區(qū)，患者會(huì)出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時(shí)早期的癥狀也逐漸惡化。隨著疾病進(jìn)展，若損害皮質(zhì)脊髓束，會(huì)出現(xiàn)軟癱，可以進(jìn)一步發(fā)展成為痙攣性錐體束征陽(yáng)性的偏癱或四肢癱，而幾乎所有的患者都會(huì)有局灶性癲癇的發(fā)生，其中部分患者進(jìn)展為癲癇大發(fā)作，常提示疾病處于持續(xù)惡化階段，預(yù)后 不良［11］。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：目前，尚缺乏與腦白質(zhì)脫髓鞘相關(guān)的特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。因腦白質(zhì)脫髓鞘多發(fā)生在移植肝功能不良時(shí)。因此，因內(nèi)環(huán)境紊亂、水電解質(zhì)及酸堿平衡失衡、代謝產(chǎn)物蓄積等導(dǎo)致的各項(xiàng)指標(biāo)均表現(xiàn)異常。何迪等［12］對(duì)60 例脫髓鞘患者進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)檢查白細(xì)胞增高16 例，中性粒細(xì)胞比值增高12 例，腦脊液檢查壓力48 例正常，12 例輕度升高〔最高250 mmH2O（1 mmH2O ＝0.098 kPa）〕，白 細(xì) 胞 數(shù) 增 高13 例 （30×106/L ～50×106/L），蛋白增高7 例（0.45 ～ 0.9 g/L）。國(guó)外研究也指出，脫髓鞘患者腦脊液檢查結(jié)果多為陰性，變化并不明顯，只能見到輕度的淋巴細(xì)胞增多和蛋白水平升高，另以聚合酶鏈反應(yīng)法對(duì)腦脊液中JC 病毒進(jìn)行定量可以獲得良好的診斷效能［13-14］。

1.2.2 影像學(xué)檢查：無(wú)論是腦白質(zhì)脫髓鞘的診斷、評(píng)估疾病發(fā)展及療效過(guò)程，影像學(xué)檢查均是重要的手段。在疾病早期，CT 檢查表現(xiàn)為雙側(cè)腦白質(zhì)不對(duì)稱的非增強(qiáng)低密度灶樣損害，極易漏診，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、電解質(zhì)和血藥濃度的變化。在10 ～14 d 后重復(fù)行CT 檢查可幫助確診。磁共振成像（magnet resonance imaging，MRI）是腦白質(zhì)脫髓鞘的首選檢查，用于早期診斷較CT 檢查更敏感［15］。其典型的表現(xiàn)為其病變部位在T1WI 上呈現(xiàn)對(duì)稱性低密度信號(hào)影，在T2WI 及FLAIR 序列呈高密度信號(hào)影，病灶邊界清晰，絕大部分病灶發(fā)生于皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)，少部分延伸至深部腦白質(zhì)或者皮質(zhì)區(qū)，病灶形狀多種多樣，典型表現(xiàn)常為環(huán)形或蝴蝶樣［16］。此外，在臨床癥狀完全消失后，MRI 的變化并不會(huì)完全消 除，在DWMRI 上可發(fā)現(xiàn)腦橋中央的高密度影， 可能會(huì)持續(xù)數(shù)月甚至更長(zhǎng)［17］。

1.2.3 病理學(xué)檢查：病理學(xué)活檢仍是確診腦白質(zhì)脫髓鞘的“金標(biāo)準(zhǔn)”，最基本的病理學(xué)表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘、少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞軸突遭到破 壞［18］。大體標(biāo)本可見白質(zhì)區(qū)內(nèi)的灰色散在病灶及非出血性軟化區(qū)即為脫髓鞘表現(xiàn)，大腦皮質(zhì)、腦膜及深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)基本正常。顯微鏡下表現(xiàn)為軸突細(xì)胞脫髓鞘特征性改變，含有多形態(tài)大細(xì)胞核的巨大異型星形細(xì)胞以及邊緣受損的大而深染的少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞［19］。

1.3 治療：目前尚無(wú)針對(duì)腦白質(zhì)脫髓鞘的有效治療，臨床中通常以控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持循環(huán)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、調(diào)整免疫抑制劑、改善腦代謝藥物等對(duì)癥支持為主［6］。文獻(xiàn)報(bào)道，移植術(shù)后并發(fā)腦白質(zhì)脫髓鞘的患者可首選降低或撤除免疫抑制藥物作為治療方案［20］。西多福韋是一種阿糖胞苷類似物，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其具有抗多瘤病毒的作用，被認(rèn)為是高選擇性抗多瘤病毒藥物［21］。近來(lái)有研 究［22-23］表明，在降低或撤除免疫抑制藥物的同時(shí)輔以西多福韋治療腎移植術(shù)后脫髓鞘獲得了良好的效果，在肝移植術(shù)后并發(fā)腦白質(zhì)脫髓鞘的效果仍有待進(jìn)一步確定。但是，無(wú)論是調(diào)節(jié)或移植免疫抑制劑，還是其他支持類治療，均應(yīng)以延長(zhǎng)患者生存期為主要前提，降低肝移植物丟失的 風(fēng)險(xiǎn)。

2 腦白質(zhì)脫髓鞘的護(hù)理

2.1 針對(duì)相關(guān)因素的的護(hù)理干預(yù)

2.1.1 合理控制高血壓：血壓是維持顱內(nèi)血流的重要因素。一般情況下，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可維持正常的腦血流灌注，但有一定限制，若移植術(shù)后血壓持續(xù)升高或波動(dòng)太大均可誘發(fā)腦出血或腦梗 死［24］。護(hù)士須密切監(jiān)測(cè)肝移植圍手術(shù)期患者的血壓變化，根據(jù)醫(yī)囑合理使用降壓藥，但降壓速度不能太快，血壓應(yīng)在4 ～6 h 內(nèi)逐步降至正常［25］，并根據(jù)血壓變化，及時(shí)調(diào)節(jié)降壓藥的速度和劑量，盡量達(dá)到平穩(wěn)降壓。

2.1.2 緩慢糾正低鈉血癥 肝移植患者術(shù)前常存在血鈉偏低，需根據(jù)病情，緩慢糾正低鈉血癥。如血 鈉水平＜120 mmol/L 可采用3%的高滲鹽水進(jìn)行補(bǔ)鈉，首次補(bǔ)鈉量約為1/3，補(bǔ)鈉過(guò)程要循序漸進(jìn)，24 h 糾正幅度要低于15 mmol/L，48 h 糾正幅度低于18 mmol/L，一般3 ～5 d 為一個(gè)療程［26］。同時(shí)觀察輸液后的反應(yīng)，觀察晶膠滲透壓、水電解質(zhì)平衡及血尿素氮等代謝產(chǎn)物的變化，調(diào)整補(bǔ) 液量。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持：研究指出，肝移植術(shù)者常存在營(yíng)養(yǎng)不良，最注重要為缺乏B 族維生素，使得神經(jīng)細(xì)胞膜髓鞘磷脂合成、脂肪酸合成異常，髓鞘變性、退化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘病變［27］。肝移植術(shù)后繼發(fā)腦白質(zhì)脫髓鞘患者營(yíng)養(yǎng)支持的重點(diǎn)為患營(yíng)養(yǎng)攝入量及患者進(jìn)食、咀嚼和吞咽的能力［28］。為滿足機(jī)體每日需要量，根據(jù)患者情況選擇經(jīng)口進(jìn)食和鼻飼的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑。在遵醫(yī)囑靜脈輸注大劑量B 族維生素等制劑營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的同時(shí)，遵循由少到多的原則，急性應(yīng)激期能量供給83.68 ～ 104.6 kJ/（kg·d），應(yīng)激及代謝穩(wěn)定期后，能量供給增加至125.52 ～146.44 kJ/（kg·d）；經(jīng)鼻飼管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，以營(yíng)養(yǎng)泵勻速滴入，容量由少至多，首日500 ml，2 ～5 d 內(nèi)達(dá)到全量。首日輸注速度20 ～50 ml/h，如患者無(wú)腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，次日起逐漸增加至80 ～100 ml/h，溫度以38 ～40℃為宜［29］。泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，患者取30 ～45°半臥位，護(hù)理人員密切觀察有誤反流、誤吸、嗆咳發(fā)生。

2.2 嚴(yán)密觀察病情：腦白質(zhì)脫髓鞘常發(fā)生于肝移植術(shù)后3 ～11 d［16］。因此，在術(shù)后早期，責(zé)任護(hù)士每小時(shí)巡視患者1 次，在嚴(yán)密觀察患者生命體征變化的同時(shí)，著重觀察患者的精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如出現(xiàn)異常情況及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，盡早配合影像學(xué)檢查明確診斷。同時(shí)室內(nèi)光線適當(dāng)調(diào)暗，操作輕柔，保持安靜，減少聲光等刺激。

2.3 精神行為異常的護(hù)理：腦白質(zhì)脫髓鞘臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要為周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)［5］，需給予針對(duì)性的護(hù)理。護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者家屬的健康教育，告知護(hù)理工作的重要性，取得 患者家屬的配合，多與患者交流，對(duì)患者尊重和理解，使家屬能給予患者更好的心理支持，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束和保護(hù)，避免發(fā)生其他意 外［12］。對(duì)于突發(fā)癲癇的患者，應(yīng)立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，將裹纏紗布的壓舌板或開口器置于上下臼齒之間，同時(shí)松開衣領(lǐng)褲帶，吸痰保持呼吸通暢，使用約束帶適當(dāng)固定四肢，防止患者自行拔出管道，在約束帶內(nèi)墊一層棉墊，松緊以能伸進(jìn)一指為宜，并對(duì)患者家屬做好解釋工作。

2.4 后遺癥的護(hù)理措施

2.4.1 肢體功能鍛煉：根據(jù)患者的病情及肌力等級(jí)，早期給予個(gè)體化的肢體康復(fù)訓(xùn)練。以由被動(dòng)到主動(dòng)，時(shí)間由短到長(zhǎng)，頻率由少到多為康復(fù)原則，早期康復(fù)主要以保持肢體功能位和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，急性期予良肢位擺放，床頭抬高15°～30°［8］。膝關(guān)節(jié)下方置小枕頭使腿微屈，協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天4 次，每次15 min；使用充氣式壓力泵進(jìn)行雙下肢治療，每天3 次，每次30 min，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。遵醫(yī)囑給予理療，每天1 次，每次40 min。2.4.2 吞咽及語(yǔ)言功能鍛煉：囑患者端坐，喝下 30 ml 溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況，評(píng)估吞咽障礙等級(jí),根據(jù)結(jié)果，如為可疑或異常，制定個(gè)性化的吞咽咀嚼功能鍛煉，循序漸進(jìn)，從2 ～3 ml流質(zhì)開始，逐漸增加進(jìn)食量［29］。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言溝通的患者，制定語(yǔ)言訓(xùn)練計(jì)劃，每天4 次，每次 10 ～15 min，從單字、單詞開始，教會(huì)患者發(fā)音，配合圖譜、日常用語(yǔ)溝通手冊(cè)、寫字板等，加強(qiáng)發(fā)音清晰度和節(jié)奏的訓(xùn)練［30］，并指導(dǎo)家屬掌握相關(guān)方法，以輔助進(jìn)行語(yǔ)言功能訓(xùn)練。

2.5 使用免疫抑制劑的護(hù)理：為預(yù)防和治療排斥反應(yīng)，肝移植后需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，高濃度免疫抑制劑有明確的神經(jīng)毒性作用，可損害顱內(nèi)血管床導(dǎo)致血管痙攣及微血管損傷，引起彌散的腦白質(zhì)損害，與腦白質(zhì)脫髓鞘有關(guān)［31］。因此，指導(dǎo)患者正確服用免疫抑制劑，做到劑量準(zhǔn)確、時(shí)間準(zhǔn)確十分重要?；颊咴诜幤陂g應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的血藥濃度，避免血藥濃度過(guò)高誘發(fā)腦白質(zhì)脫髓鞘。同時(shí)，做好患者及其家屬的解釋工作，告知其免疫抑制劑引起的精神癥會(huì)隨著藥物的減量逐漸減輕，直至好轉(zhuǎn)［32］，增加其康復(fù)信心。

2.6 并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理

2.6.1 預(yù)防肺部感染：因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷大、 術(shù)后使用激素、免疫抑制劑等因素，肝移植患者易發(fā)生肺部感染。保持室內(nèi)通風(fēng)，采用空氣凈化系統(tǒng)對(duì)病房急進(jìn)行消毒，每日1 次空氣培養(yǎng)。繼發(fā)性患者因咳嗽反射減弱甚至消失，痰不易咳出，吞咽反射減弱，需嚴(yán)格采取保護(hù)性隔離措施，保持呼吸道通暢，采用霧化吸入和藥物化痰進(jìn)行預(yù)防，及時(shí)清除氣道分泌物。

2.6.2 預(yù)防急性腎衰竭：肝移植術(shù)后早期急性腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素眾多，如原發(fā)病、術(shù)中失血、 術(shù)后感染、使用免疫抑制劑等［33］。嚴(yán)格記錄24 h尿量，密切觀察患者意識(shí)、神智、精神變化及每小時(shí)尿量，及時(shí)與醫(yī)生溝通，尤其注意患者在意識(shí)喪失及癲癇發(fā)作期間腎功能情況，注意血肌酐及尿素氮變化。指導(dǎo)患者攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，同時(shí)安慰、鼓勵(lì)患者，以消除緊張、焦慮等不良情緒。

3 小 結(jié)

腦白質(zhì)脫髓鞘是肝移植術(shù)后較為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，病死率很高，發(fā)病機(jī)制仍不十分明確，主要依賴于臨床癥狀、MRI、CT 及病理等進(jìn)行診斷［34］。目前，該病尚無(wú)針對(duì)性的治療方案，其治療方法以對(duì)癥治療為主，因此，疾病的預(yù)防更為關(guān) 鍵［35］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加重視患者早期表現(xiàn)出的精神和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及時(shí)給予對(duì)癥處理，避免移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的存活率和生活 質(zhì)量。