新型冠狀病毒肺炎出院患者居家康復(fù)治療指導(dǎo)和建議

孟繁媛，王聰，唐欣，王鈺宏，莫曉艷，王蕾，Alice Jones，敖麗娟

在社會各界的共同努力下，新型冠狀病毒肺炎疫情防控形勢逐漸好轉(zhuǎn)。截止目前，大部分患者已治愈出院。但出院患者仍然可能存在身心功能，日常生活活動能力、社會參與方面的障礙。為更好的幫助患者重返家庭與社會，本文綜合了康復(fù)團(tuán)隊的建議，從生理，心理，社會層面為患者提供居家康復(fù)治療指導(dǎo)和建議，旨在改善出院患者的心肺功能，增強(qiáng)體能，保持心理健康，提高其生活質(zhì)量，早日重返社會。

1 出院患者界定

符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》疑似病例/確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治愈出院的患者[1]。

2 出院前準(zhǔn)備與注意事項

當(dāng)患者身體狀況達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時，建議對其進(jìn)行功能性評估，以確定是否有任何身體、心理問題，以及對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和設(shè)備的需求。醫(yī)療團(tuán)隊需考慮評估結(jié)果對患者日常生活的影響，同患者共同制定康復(fù)目標(biāo)和計劃，并建議患者備份出院報告以轉(zhuǎn)介給社區(qū)醫(yī)生。嚴(yán)格遵照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》的出院注意事項外，可由物理治療師提供運(yùn)動處方建議，作業(yè)治療師及康復(fù)護(hù)士為其提供生活重整計劃，以最大限度地恢復(fù)患者的生活、工作及娛樂休閑能力。建議在出院后第2 周、第4 周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診。復(fù)查的康復(fù)評估內(nèi)容應(yīng)包括肺功能、肝腎功能、電解質(zhì)及營養(yǎng)指標(biāo)、血氣分析、肺部CT/X-ray 等。

3 出院患者可能存在的功能障礙

在危重疾病之后，許多患者可能會經(jīng)歷如虛弱、精疲力竭、身體活動困難、焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激等問題，有些患者還會出現(xiàn)認(rèn)知功能方面的問題，如思維、記憶和執(zhí)行力障礙等?；颊叩奈Ｖ丶膊∫矔绊懙剿麄兊募胰?，許多家庭經(jīng)歷了健康和情感上的擔(dān)憂，以及心理上的困難。出院后的居家康復(fù)可以圍繞患者生理、心理、社會制定合適的個性化方案，以促進(jìn)患者的身心健康。

針對輕癥隔離及普通型出院患者，康復(fù)目標(biāo)主要以恢復(fù)體適能和心理調(diào)整為主，方式以在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的有氧運(yùn)動[2]。針對重型/危重型出院患者，COVID-19 患者可能存在體能差、活動后氣短、肌肉萎縮（包括呼吸肌及軀干四肢肌肉）等功能問題以及創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征等心理障礙[2-4]，因此，針對危重癥出院患者的評估和康復(fù)治療則需格外細(xì)致及有針對性。

4 居家康復(fù)指導(dǎo)原則

鐘南山院士團(tuán)隊提出家中運(yùn)動的4S 原則：Simple：康復(fù)方法簡單，在家中不需要康復(fù)人員協(xié)助；Safe：方法安全，不需要監(jiān)測和協(xié)助；Satisfy：康復(fù)效果讓患者、醫(yī)務(wù)人員滿意；Save：康復(fù)方法能節(jié)省費(fèi)用。

堅持全程心理干預(yù)，針對處于不同病期的患者及其家屬，通過各種有效手段，給予針對性的心理咨詢和干預(yù)。安全有效改善心肺功能，針對新冠肺炎對呼吸功能的影響，指導(dǎo)患者掌握正確的呼吸方法，最大限度地提高呼吸功能。逐步穩(wěn)妥提高體能，針對患者因呼吸困難、活動減少而出現(xiàn)的身體機(jī)能下降，充分評估心肺功能后，制定個性化的康復(fù)治療方案[5]。

5 患者的居家康復(fù)期康復(fù)治療方案

針對不同病期患者的心理狀態(tài)、心肺功能，體能等各方面情況，因人而宜、分類指導(dǎo)，給予適當(dāng)、可行的康復(fù)干預(yù)。

患者宣教：加強(qiáng)患者對疾病和對身體造成影響的認(rèn)識宣教，以及對呼吸康復(fù)治療正確認(rèn)識的宣教。重視患者長期健康生活方式的教育。倡導(dǎo)吸煙患者戒煙，吸煙是慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺間質(zhì)纖維化等疾病的高風(fēng)險因素，還容易引起肺部感染。戒煙可以改善肺功能，減少咳嗽，對于新冠患者的肺功能恢復(fù)至關(guān)重要[6-7]。患者居家需進(jìn)行痰液處理，保持室內(nèi)的通風(fēng)。并且重視睡眠的重要性，充分的睡眠對免疫功能的改善具有促進(jìn)作用，因此應(yīng)該保持每日至少8 h的睡眠。建議最好在晚上10 點前入睡,因為幫助免疫功能恢復(fù)的最佳時間是在慢波睡眠期間[8]。

5.1 康復(fù)目標(biāo) 改善肺功能為主、循序漸進(jìn)提高體能、重建健康心理及生活方式。物理治療評估：出院前應(yīng)針對患者存在的呼吸功能、軀體功能、日常功能活動和參與方面的障礙進(jìn)行評估。

5.2 評估項目包括但不限于 ①呼吸系統(tǒng)體征: 呼吸頻率、模式、節(jié)律，胸廓擴(kuò)張度及擴(kuò)張差，咳嗽效度，聽診（呼吸音及啰音），呼吸肌肌力包括(最大吸氣壓maximal inspiratory pressure, MIP）和最大呼氣壓（maximal expiratory pressure ,MEP)[9]。②運(yùn)動功能評定：四肢肌力，關(guān)節(jié)活動度，肢體圍度，有氧活動能力，6 min 步行測試（six-minute walk test,6MWT）[10]，耐力（如1 min 坐站測試）、功能活動及日常生活活動能力評估[11]。

5.3 呼吸訓(xùn)練 進(jìn)行呼吸訓(xùn)練前，應(yīng)做如下準(zhǔn)備：在居室的入口和窗臺分別安置風(fēng)扇，入口處風(fēng)扇往居室吹風(fēng)，窗臺處則往窗外空曠通風(fēng)的地方吹。訓(xùn)練時，患者面對窗臺、背向入口的風(fēng)扇。如需咳嗽、咳痰或打噴嚏請用紙巾或塑料袋捂住口鼻，并將有分泌物的塑料袋密封后丟棄在專用垃圾桶內(nèi)。以下是可供參考的呼吸訓(xùn)練，但具體的處方應(yīng)由患者的醫(yī)生及治療師開具,并由治療師通過視頻等方式教導(dǎo)患者。

5.3.1 改善氣促，減少呼吸做功的訓(xùn)練 ①縮唇呼吸[12]：可在站立位、坐位，半坐臥位下完成。囑患者放松肩頸部，用鼻子緩慢吸氣，然后微微撅起嘴巴，緩慢呼氣。5～10 次/min，3～5min 為一組，3 個組/d。②改善呼吸困難的姿勢:當(dāng)出現(xiàn)氣促時，站立位下，先找到一個支撐，然后身體半前傾并配合縮唇呼吸調(diào)整呼吸頻率，坐位時直接身體半前傾即可[13]。

5.3.2 改善肺容量 ①胸廓擴(kuò)張技術(shù)：患者處坐位、半坐臥位或站立位，囑患者將雙手置于需擴(kuò)張的肺段，吸氣時用胸廓將雙手推開,可給予相應(yīng)區(qū)域輕微的阻力以增強(qiáng)抗阻意識。感受氣體到達(dá)相應(yīng)肺段后，憋氣0～3s（視自身情況而定），再將氣體緩慢呼出。5～10 次/min，3～5min 為一組，3 組/d。②輔助器具：誘發(fā)性肺活量計（incentive spirometry ,IS）[14]：患者處放松位（坐位、站位）；口含咬口，深吸氣到最大，憋氣0～3s（視自身情況而定）,緩慢呼出氣體，盡量把氣體呼完。鼻吸口呼，觀察肺活量計數(shù)。3～5 次/min，持續(xù)3～5min 為一組，5 組/d。③呼吸操[13-15]：以下訓(xùn)練可在坐位或站立位下完成。訓(xùn)練時，用鼻子吸氣，嘴巴呼氣，10 次/組，2 組/d。a.肩外展訓(xùn)練：吸氣時掌心向內(nèi)，并將雙肩外展到最大，呼氣時掌心向外，雙手緩慢放下；b.肩前屈訓(xùn)練：掌心向下，吸氣時雙肩前屈到最大范圍，感受胸廓的拉伸，呼氣時將雙手緩慢收回；c.肩環(huán)繞訓(xùn)練：雙手摸肩，分別進(jìn)行緩慢的順時針和逆時針的肩環(huán)繞訓(xùn)練。 d.聳肩訓(xùn)練：吸氣時聳肩，呼氣時放松雙肩。 e.畫圈訓(xùn)練：雙手交叉于正前方，配合呼吸,從左邊畫圈到右邊，再從右到左。

5.3.3 呼吸肌肌力訓(xùn)練 以吸氣肌訓(xùn)練器(Inspiratory muscle training ，IMT）[16]訓(xùn)練吸氣肌肌力為例：患者處于坐位或站立位，口含咬口，根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)吸氣時的阻力；3～5 次/min，持續(xù)3～5min 為一組，2 組/d。

5.3.4 氣道清潔訓(xùn)練 可采用主動呼吸循環(huán)技術(shù)（active cycle of breathing techniques，ACBT）幫助患者排痰。患者處于坐位或半坐臥。一個典型的ACBT包括5 次呼吸控制，3～4 次胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練，5 次呼吸控制和2 次用力呼氣或咳嗽[13]。3～5 次循環(huán)/組，2 組/d。

5.4 有氧運(yùn)動 有氧運(yùn)動在調(diào)節(jié)運(yùn)動的能量產(chǎn)生、血流量和底物利用率方面起到穩(wěn)態(tài)作用[17]。有氧運(yùn)動建議跟隨物理治療師在醫(yī)院的指引采用FITT 原則（F：頻率，I：強(qiáng)度，T：時間，T：類型）制定運(yùn)動處方。以下是可供參考的運(yùn)動處方模式，但具體個人的處方由患者自己的醫(yī)生及治療師開具,3～5 次/周。從超低強(qiáng)度（運(yùn)動中心率小于最大心率的57%或運(yùn)動中心率的上升小于30%或主觀勞累計分小于9/20）開始，根據(jù)患者心肺運(yùn)動功能循序漸進(jìn)地調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度。若超低強(qiáng)度訓(xùn)練時無明顯不適，且血壓波動值不超過20 mmHg，則可從低強(qiáng)度開始（運(yùn)動中心率為最大心率的57%～63%或運(yùn)動中心率上升在30%～39%或主觀勞累計分在9～10/20），一周后用中等強(qiáng)度（運(yùn)動中心率為64%～76%最大心率或運(yùn)動中心率的上升在40%～59%或主觀勞累計分在11～13/20）的進(jìn)階訓(xùn) 練[18]。10～30min/次，前3min 為熱身階段，最后5min 為整理階段，可做牽伸練習(xí)（若采用間歇運(yùn)動形式，計算累計的運(yùn)動時間）。持續(xù)或間歇的原地踏步、室內(nèi)/外步行、室內(nèi)/外踏車（建議使用單腳踏車）。除此之外，還可采用太極、八段錦、五禽戲等中國傳統(tǒng)功操。

5.5 力量訓(xùn)練 目前的理論研究表明，有氧訓(xùn)練與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的方式可以增強(qiáng)心肺功能和肌肉力量[19]。力量訓(xùn)練推薦使用漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練法，阻力可以通過自身重力、彈力帶或啞鈴、杠鈴等實現(xiàn)。開始可用自身肢體重量針對上肢、下肢、核心肌進(jìn)行訓(xùn)練，提高活動能力和肌肉力量。上肢肌群可包括肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌、背闊肌和胸肌等，下肢肌群可包括臀肌、腘繩肌與股四頭肌等，核心訓(xùn)練可采用臀橋、四點支撐、卷腹等動作，每個目標(biāo)肌群的訓(xùn)練頻率是2～3 次/周，每組重復(fù)8～12 個動作，1～3 組/次。強(qiáng)度范圍根據(jù)患者的運(yùn)動能力循序漸進(jìn)地調(diào)整，可從低強(qiáng)度（30%～49%1-RM）至中等強(qiáng)度（50%～69%1-RM）進(jìn)階訓(xùn)練[18]。患者的個性化運(yùn)動強(qiáng)度由其治療師專業(yè)評估后制定。

5.6 靈活性訓(xùn)練 可針對主要肌肉群，如腘繩肌、股四頭肌和肱二頭肌以及頸部、肩部和軀干的肌群進(jìn)行牽拉，同時強(qiáng)調(diào)針對胸廓的牽拉，以提高肺容量。每個動作保持15～20s,1～2 組/次。亦可采用動態(tài)牽拉,如配合呼吸下的貓式伸展、靠墻劃臂等動作與瑜伽等方式提高軀干靈活性與肌肉的延展性。

5.7 運(yùn)動注意事項 若患者感到明顯乏力，建議強(qiáng)度調(diào)整的周期應(yīng)延長，并適當(dāng)降低訓(xùn)練強(qiáng)度。當(dāng)患者存在肌肉骨骼系統(tǒng)的疼痛癥狀時，應(yīng)酌情調(diào)整運(yùn)動處方。運(yùn)動過程中出現(xiàn)氣短、喘憋、胸悶等癥狀時應(yīng)終止活動。

5.8 作業(yè)治療評估 在條件允許，做好防護(hù)措施的前提下，作業(yè)治療師應(yīng)到出院患者家中為其提供心理功能、ADL、IADL、家居環(huán)境、家人及照顧者方面的評估。評估時需注意：肺功能障礙和長期臥床可能帶來肌肉力量和耐力下降、ROM 受限、疼痛和營養(yǎng)等方面問題，也可能導(dǎo)致心理焦慮、抑郁等心理問題。作業(yè)治療師應(yīng)在實際環(huán)境、實際發(fā)生作業(yè)活動的過程中評估其作業(yè)表現(xiàn)及受限原因。在充分評估基礎(chǔ)上，提出具有針對性的訓(xùn)練方案。

5.8.1 作業(yè)治療方案 ①能量節(jié)約策略：剛出院的病人可能有乏力的問題，如果需要，作業(yè)治療師會教授能量節(jié)約（Energy conservation）方法。其原則包括下列幾項內(nèi)容：物品擺放有序化。活動程序合理化：按照生活任務(wù)的規(guī)律，確定最合理的流程或程序，并控制活動的速度和節(jié)奏。操作動作簡化：選擇舒適體位，可采用坐位，并減少不必要的伸手、彎腰等動作。活動省力化：例如作消除重力影響，盡可能采取推、拉等活動，而不采用提、托等活動。②日常生活活動訓(xùn)練：如果出院患者有日常生活活動的障礙，作業(yè)治療師會提供相應(yīng)的評估和訓(xùn)練，包括進(jìn)食的體位及技巧，體位轉(zhuǎn)移、大小便處理、修飾、洗澡等。訓(xùn)練過程中可配合輔助用具一同使用，例如，使用轉(zhuǎn)移帶，使用進(jìn)食輔助用具等。③放松訓(xùn)練：可選擇腹式呼吸、冥想、漸進(jìn)性肌肉放松等方法進(jìn)行放松練習(xí)。有研究表明當(dāng)身體放松時比緊張時需要更少的氧氣，因此可以學(xué)習(xí)放松方法來幫助減輕呼吸困難的癥狀?？蛇x擇最適合自己的一種方法，白天經(jīng)常做放松練習(xí)，也會減少個體疲勞感［20］。④家居環(huán)境改良及輔具適配：作業(yè)治療師可運(yùn)用社會心理作業(yè)治療的專業(yè)知識和技能同患者一起解決可能存在的焦慮、抑郁等心理問題，同時可以建立線上心理支持小組和自助組幫助患者增強(qiáng)康復(fù)信心，提升自我效能感。但一旦發(fā)現(xiàn)患者不良心理狀態(tài)有惡化的跡象，需積極報告主管醫(yī)療團(tuán)隊，協(xié)同引導(dǎo)患者接受精神衛(wèi)生專業(yè)人員的援助。⑤生活重整方案：剛出院的患者可能由于疾病和疫情的影響一時間找不到事情可做或是做之前的事情感到困難。這時作業(yè)治療師可同患者一起反思及分析目前生活方式對健康的影響，想要重新建立的習(xí)慣和日常作息，基于其興趣愛好設(shè)計個性化的生活參與方案并指導(dǎo)其實施［21］。在設(shè)計的過程當(dāng)中，作業(yè)治療師建議安排規(guī)律的運(yùn)動鍛煉在日常作息當(dāng)中，尤其是上肢運(yùn)動，對其參與日常生活活動非常重要［20］。在實施的過程中希望患者可以帶著積極的情緒，投入到自己喜歡的事情當(dāng)中以便獲得更多的成就感和幸福感。如果可以邀請朋友或家人相互分享和督促，建立每日打卡日記或簽到，一起完成是更為有效的方法。

5.9 營養(yǎng)支持 對于重癥、長期臥床、合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)注意感染后的營養(yǎng)不良風(fēng)險，這些問題可以影響患者的功能水平。發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良問題，協(xié)同醫(yī)療團(tuán)隊請求營養(yǎng)專家的營養(yǎng)學(xué)評估，經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)的患者，需要遵照營養(yǎng)專家的建議調(diào)整膳食方案。一般患者飲食注意膳食營養(yǎng)均衡、清淡飲食、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白和豐富的維生素。有研究表明營養(yǎng)支持對營養(yǎng)不良的肺炎患者的吞咽功能和日常生活活動能力ADL 的改善有關(guān)[22]。

6 小結(jié)

在目前醫(yī)療資源緊張的情況下，本新型冠狀病毒感染肺炎出院患者的居家康復(fù)方案，僅為康復(fù)從業(yè)人員對出院后患者存在的身心功能、日?；顒?、社會參與障礙的評估和居家康復(fù)指導(dǎo)提供參考。當(dāng)然方案還需要更多的臨床驗證進(jìn)行修改完善，因此需要康復(fù)團(tuán)隊在面對新型冠狀病毒感染肺炎患者的康復(fù)治療中收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行臨床研究，進(jìn)一步完成具有臨床循證證據(jù)的指導(dǎo)方案。