乳腺癌個(gè)案管理?？七M(jìn)修護(hù)士的培養(yǎng)與效果

張惠婷，吳曉丹，張麗娟，覃惠英

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，已成為導(dǎo)致女性腫瘤性死亡最常見的原因[1-2]。乳腺癌治療是一個(gè)漫長的過程，患者在帶病及康復(fù)期間面臨著重重困難。大量文獻(xiàn)證明，個(gè)案管理模式在乳腺癌患者全程管理中效益明顯[3-6]。具有合格資質(zhì)的個(gè)案管理師是個(gè)案管理模式成功實(shí)施的基礎(chǔ)，但因師資缺乏等原因，目前我國個(gè)案管理師的系統(tǒng)化培訓(xùn)仍相對(duì)欠缺，臨床進(jìn)修為各醫(yī)院培養(yǎng)個(gè)案管理師提供了重要途徑。本院于2015年聯(lián)合中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院舉辦第一屆腫瘤個(gè)案管理師師資培訓(xùn)班，并設(shè)立乳腺癌個(gè)案管理師崗，吸引了大量進(jìn)修護(hù)士及?？谱o(hù)士前來學(xué)習(xí)，取得良好成效。本科室于2017年1月至2019年7月共培養(yǎng)18名乳腺癌個(gè)案管理?？七M(jìn)修護(hù)士，介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 乳腺癌個(gè)案管理?？七M(jìn)修護(hù)士準(zhǔn)入條件：①護(hù)師以上職稱；②乳腺腫瘤?？乒ぷ?年以上；③大專以上學(xué)歷。碩士學(xué)位者以上條件可適當(dāng)放寬。18名進(jìn)修護(hù)士中，來自三級(jí)甲等醫(yī)院15人，三級(jí)乙等及二級(jí)甲等醫(yī)院3人，來源于廣東、福建、云南、陜西、吉林、湖南、四川7個(gè)?。荒挲g24～41(33.35±5.59)歲；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師9人，護(hù)師7人，護(hù)士1人；碩士1人，本科13人，大專4人；工作年限3～20(11.00±4.82)年。

1.2方法

1.2.1設(shè)置培養(yǎng)目標(biāo) 培養(yǎng)乳腺癌個(gè)案管理專科人才，提高學(xué)員乳腺癌單病種專科護(hù)理能力和綜合素質(zhì)；掌握乳腺癌個(gè)案管理知識(shí)，了解乳腺癌個(gè)案管理模式照護(hù)的目的，認(rèn)識(shí)乳腺癌個(gè)案管理師的角色與功能，學(xué)習(xí)乳腺癌個(gè)案管理師的臨床業(yè)務(wù)執(zhí)行內(nèi)容。

1.2.2執(zhí)教師資 由本科室1名乳腺癌個(gè)案管理師總體負(fù)責(zé)學(xué)員的全程培訓(xùn)，并擔(dān)任個(gè)案管理臨床實(shí)踐階段的導(dǎo)師。該個(gè)案管理師于2015年1～6月接受腫瘤個(gè)案管理培訓(xùn)，并先后2次前往我國臺(tái)灣進(jìn)行個(gè)案管理交流學(xué)習(xí)，取得中山大學(xué)首屆個(gè)案管理師資格證書，且具有豐富的個(gè)案管理臨床實(shí)踐和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。臨床實(shí)踐階段及腫瘤專科特殊實(shí)踐階段則由本單位中級(jí)以上職稱的臨床醫(yī)生、護(hù)士及其他?？谱o(hù)士承擔(dān)帶教任務(wù)。

1.2.3培訓(xùn)設(shè)置

閱讀大量文獻(xiàn)后，采用專家小組討論法初步構(gòu)建乳腺癌個(gè)案管理進(jìn)修護(hù)士培養(yǎng)方案，培訓(xùn)包括3個(gè)階段，乳腺癌單病種?？谱o(hù)理能力培養(yǎng)臨床實(shí)踐(3周)，腫瘤護(hù)理特色專科見習(xí)(1周)，個(gè)案管理臨床實(shí)踐(8周)。

1.2.3.1乳腺癌單病種?？谱o(hù)理能力培養(yǎng)臨床實(shí)踐 由帶教科室的醫(yī)療秘書負(fù)責(zé)(或護(hù)士長/個(gè)案管理師帶領(lǐng)，與科室進(jìn)行溝通)。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括乳腺癌專科疾病知識(shí)及護(hù)理，提升乳腺癌臨床護(hù)理?？扑剑瑸閭€(gè)案管理實(shí)踐提供基礎(chǔ)。第1階段具體培養(yǎng)方案見表1。

表1 乳腺癌單病種?？谱o(hù)理能力培養(yǎng)臨床實(shí)踐

1.2.3.2腫瘤護(hù)理特色?？埔娏?xí) 乳腺癌單病種?？谱o(hù)理能力培養(yǎng)臨床實(shí)踐結(jié)束后，利用1周時(shí)間觀摩靜脈治療、心理專科、日間放化療病房、營養(yǎng)?？?、造口傷口?？频?，每個(gè)?？聘? d。了解腫瘤特殊護(hù)理專科，包括心理護(hù)理、靜脈治療護(hù)理、造口護(hù)理、溝通交流技巧等。

1.2.3.3個(gè)案管理臨床實(shí)踐 由個(gè)案管理師(一般每批最多帶教2名進(jìn)修護(hù)士)擔(dān)任導(dǎo)師，學(xué)習(xí)個(gè)案管理的開展模式和實(shí)施過程，掌握個(gè)案管理實(shí)務(wù)操作能力。個(gè)案管理臨床實(shí)踐階段教學(xué)包括：①業(yè)余時(shí)間自學(xué)個(gè)案管理的國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀，完成個(gè)案管理綜述1篇。②理論授課(1 h/次)：集中于第1周進(jìn)行。由導(dǎo)師臨床實(shí)踐間歇期間進(jìn)行講解，授課內(nèi)容包括腫瘤個(gè)案管理的概述；個(gè)案管理師的角色功能與職責(zé)；個(gè)案管理信息系統(tǒng)的構(gòu)建、數(shù)據(jù)收集與處理；個(gè)案管理應(yīng)用于乳腺癌患者的診療、護(hù)理及追蹤方法；個(gè)案管理效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法；腫瘤個(gè)案管理的管理制度、培訓(xùn)制度；個(gè)案管理科研方法及選題。③乳腺癌個(gè)案管理的臨床實(shí)踐，以觀摩加實(shí)踐形式完成。第1周以參觀為主，第2周開始進(jìn)入實(shí)踐階段。④個(gè)案管理的多?？茍F(tuán)隊(duì)運(yùn)作，以觀摩加實(shí)踐形式完成，每周1次。

1.2.4考核 在進(jìn)修不同階段分別考核其乳腺癌專科疾病理論知識(shí)、管案效果，完成1份個(gè)案管理病例報(bào)告及個(gè)案管理綜述，并結(jié)合自身醫(yī)院及科室具體情況制定1份個(gè)案管理工作計(jì)劃。具體考核要求見表2。

表2 個(gè)案管理進(jìn)修護(hù)士考核要求

2 結(jié)果

18名進(jìn)修護(hù)士均按培訓(xùn)計(jì)劃完成3個(gè)月的進(jìn)修培訓(xùn)，并考核合格；乳腺?？萍膊≈R(shí)、現(xiàn)場(chǎng)管案效果、病例報(bào)告、工作設(shè)想的考試分?jǐn)?shù)分別為91.78±3.15、91.78±2.69、92.72±2.14、92.94±1.89。培訓(xùn)后8個(gè)月，已有14名護(hù)士返院開展了乳腺癌個(gè)案管理項(xiàng)目，共開展個(gè)案管理896例，所管案患者的治療依從性提高，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患溝通，患者滿意度增加。3名護(hù)士獲得個(gè)案管理相關(guān)課題，2名護(hù)士申請(qǐng)了新技術(shù)，6名護(hù)士發(fā)表了個(gè)案管理相關(guān)論文。

3 討論

3.1結(jié)合我國國情開展個(gè)案管理?？七M(jìn)修護(hù)士培養(yǎng)的意義 歐美國家及我國臺(tái)灣地區(qū)均已建立較完善的個(gè)案管理師培養(yǎng)及個(gè)案管理體系，并在實(shí)際臨床工作中取得良好的實(shí)施成效[7-9]。而國內(nèi)個(gè)案管理的實(shí)施者多為高年資護(hù)士，是否具有個(gè)案管理師資質(zhì)不明確。2015年本院聯(lián)合中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院開展了第一屆腫瘤個(gè)案管理師師資培訓(xùn)[10]，但該項(xiàng)目的學(xué)習(xí)對(duì)象以腫瘤?？谱o(hù)士為主，而非乳腺?？谱o(hù)士，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏乳腺專科的精準(zhǔn)化，并且由于師資及資金等原因后續(xù)未進(jìn)一步開展。隨著我國對(duì)個(gè)案管理的關(guān)注度越來越高，近年在北京、湖南等醫(yī)院開展了短期(1周至1月)的個(gè)案管理學(xué)習(xí)班，但由于學(xué)習(xí)班時(shí)間較短，其效果仍有待進(jìn)一步探究。

我國目前較常見的護(hù)理繼續(xù)教育培訓(xùn)主要分為3種模式。一是開展短期的學(xué)術(shù)會(huì)議，其內(nèi)容繁多廣泛，以理論為主，缺乏實(shí)踐。二是2～3個(gè)月或更長時(shí)間的專業(yè)型護(hù)理人才培養(yǎng)模式，一般采用多中心合作，理論與臨床相結(jié)合，能培養(yǎng)專業(yè)型的優(yōu)秀護(hù)理人才。然而由于我國個(gè)案管理模式仍處于初級(jí)發(fā)展階段，多中心的師資仍不完善，尚不足以開設(shè)個(gè)案管理學(xué)習(xí)班。三是臨床進(jìn)修模式，也是各醫(yī)院培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才的重要途徑，在目前大型學(xué)術(shù)會(huì)議培養(yǎng)效果欠佳及個(gè)案管理學(xué)習(xí)班未能系統(tǒng)開展的情況下，個(gè)案管理師進(jìn)修培養(yǎng)模式是有效可行的方法。

3.2三步培養(yǎng)方案能有效培養(yǎng)專科人才，促進(jìn)個(gè)案管理推廣 本研究對(duì)進(jìn)修護(hù)士采用三步培養(yǎng)方案，即乳腺癌單病種?？谱o(hù)理能力培養(yǎng)臨床實(shí)踐、腫瘤護(hù)理特色?？埔娏?xí)和個(gè)案管理臨床實(shí)踐三階段，根據(jù)個(gè)案管理師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行針對(duì)性及系統(tǒng)性的指導(dǎo)與訓(xùn)練，對(duì)乳腺癌疾病專業(yè)知識(shí)與技能、個(gè)案管理理論知識(shí)與技能、綜合能力進(jìn)行強(qiáng)化提升，符合目前單病種精準(zhǔn)化發(fā)展的趨勢(shì)。①乳腺癌單病種?？谱o(hù)理能力培養(yǎng)臨床實(shí)踐。個(gè)案管理模式要求個(gè)案管理師能對(duì)患者在其診斷、入院、治療、出院、復(fù)查、隨訪階段進(jìn)行全過程的個(gè)體化專業(yè)指導(dǎo)與咨詢[11]，要求個(gè)案管理師具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專科知識(shí)水平。本研究首先對(duì)學(xué)員進(jìn)行乳腺癌單病種專科護(hù)理能力培養(yǎng)，讓學(xué)員全面掌握乳腺癌預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理與康復(fù)等知識(shí)，提升乳腺癌單病種?？谱o(hù)理能力，為個(gè)案管理實(shí)踐提供理論基礎(chǔ)。②腫瘤護(hù)理特色?？埔娏?xí)。多?？茍F(tuán)隊(duì)診療模式是近年來國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索與發(fā)展的新方向。個(gè)案管理師除了需要與單病種多?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行共同診療外，還需尋求各?？谱o(hù)理的支持。本研究在第2階段讓學(xué)員觀摩乳腺癌相關(guān)特色護(hù)理?？?，有助于學(xué)員對(duì)心理護(hù)理、靜療護(hù)理、造口護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理等特色?？频牧私?，學(xué)員在個(gè)案管理實(shí)踐過程中能夠初步評(píng)估患者是否需要進(jìn)行?？妻D(zhuǎn)介。③個(gè)案管理臨床實(shí)踐。個(gè)案管理師必須熟練掌握個(gè)案管理相關(guān)理論知識(shí)與技能，包括個(gè)案管理概念、實(shí)施程序、心理干預(yù)、資源整合等[11-12]。此階段在個(gè)案管理師帶領(lǐng)下，通過理論授課與觀摩實(shí)踐相結(jié)合方式，學(xué)習(xí)個(gè)案管理實(shí)施方法，熟悉個(gè)案管理信息系統(tǒng)的構(gòu)建與數(shù)據(jù)收集，并學(xué)會(huì)乳腺癌個(gè)案管理工具應(yīng)用。個(gè)案管理師的角色涵蓋臨床護(hù)理專家、教育指導(dǎo)者、協(xié)調(diào)者、咨詢者、研究者與管理者，集教學(xué)、研究、服務(wù)等功能于一身，有利護(hù)理多元角色的發(fā)揮。在此階段，導(dǎo)師還授予學(xué)員循證實(shí)踐、護(hù)理科研、溝通交流等技巧，并在考核中采用理論、現(xiàn)場(chǎng)考核，PPT匯報(bào)，護(hù)理論文等多種形式考核其?？评碚撝R(shí)、管案能力及教學(xué)、科研水平。

3.3乳腺癌個(gè)案管理專科進(jìn)修護(hù)士培養(yǎng)存在的困難 乳腺癌個(gè)案管理?？七M(jìn)修護(hù)士培養(yǎng)需要多?？漆t(yī)護(hù)人員的支持與配合，如何尋求各科醫(yī)生的支持及多?？茍F(tuán)隊(duì)的建立是較困難的問題。另外，護(hù)士人力資源不足是學(xué)員返院開展個(gè)案管理的難點(diǎn)。由于個(gè)案管理工作量大，追蹤需要連續(xù)性，個(gè)案管理務(wù)必設(shè)置專職崗位。然而目前部分醫(yī)院個(gè)案管理師無法完全脫產(chǎn)于臨床，甚至有部分進(jìn)修護(hù)士返院后因科室人力不足，完全無法開展個(gè)案管理。返院開展個(gè)案管理的學(xué)員中，僅6名能獨(dú)立設(shè)崗，8名學(xué)員在兼顧臨床護(hù)士工作情況下每周2～3 d開展個(gè)案管理，有時(shí)需利用業(yè)余時(shí)間完成個(gè)案管理工作，4名學(xué)員因科室人力無法安排而暫未開展。人力資源不足仍是目前國內(nèi)個(gè)案管理開展的最大障礙，因此調(diào)整及改善護(hù)士人力結(jié)構(gòu)，提高個(gè)案管理效益，增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)重視程度，是個(gè)案管理發(fā)展的必要趨勢(shì)。