腫瘤患者中心靜脈通路裝置居家護理平臺的研發(fā)及應用

趙茜，施如春，孟愛鳳，江定飚，劉春麗，茅靜，楊楊，朱文博，徐銘，朱鶯，徐德靜

靜脈給藥是腫瘤患者化療的主要途徑。中心靜脈通路裝置(Central Venous Access Device，CVAD)指導管尖端位于中心血管系統(tǒng)中的輸液裝置，包括植入式中心導管/輸液港、隧道式導管、非隧道式導管和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripheral Inserted Central Catheter，PICC)[1]?！遁斠褐委煂嵺`標準》2016版指出，患者滿足以下情況：輸液用藥復雜、預期超過3個月的不定期化療、持續(xù)性輸液治療或長期的間歇性輸液治療等需要使用PICC或靜脈輸液港等導管尖端位于上腔靜脈的中心靜脈通路的裝置給藥[2]。由于化療周期普遍較長，腫瘤患者居家期間攜帶CVAD知識缺乏、自護能力不足等[3]問題常給患者及家屬帶來不便與困擾，甚至引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。微信小程序以App的形式嵌套于微信中，具有體量小、與移動硬件底層交互好、用戶體驗好、對手機硬件性能要求低、研發(fā)成本和周期短的優(yōu)勢。本研究基于微信小程序研發(fā)CVAD居家護理平臺，并應用于攜CVAD腫瘤患者居家護理中，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月至2019年6月在江蘇省腫瘤醫(yī)院行PICC或輸液港置入術(shù)后的患者為研究對象。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，研究對象均簽署知情同意書。納入標準:①首次置入PICC或輸液港且預計留置時間超過3個月；②小學以上文化程度，無視、聽力障礙或溝通交流障礙；③患者本人擁有智能手機，居住地方便上網(wǎng)，能夠熟練使用微信小程序；④自愿參加本研究。排除標準：①有精神疾病或有相關(guān)癥狀及服用精神藥物治療者；②有嚴重大腦損傷或軀體功能障礙及生活不能自理者。剔除標準：①在攜管居家期間死亡患者；②失訪或退出者。按上述標準納入患者677例，隨機分為對照組339例和干預組338例。兩組一般資料比較，見表1。兩組3個月內(nèi)無剔除者。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2研發(fā)方法

1.2.1研發(fā)團隊 本研究團隊主要成員由3名省級靜脈治療(下稱靜療)?？谱o士、1名省級腫瘤?？谱o士、4名在我院血管通路中心工作5年以上的院級靜療?？谱o士和我院信息處1名信息工程師組成。參研?？谱o士負責平臺小程序的功能設計，擬定實施方案，參與實施項目；信息工程師負責小程序的系統(tǒng)研發(fā)及后臺調(diào)試、維護。研究前首先取得醫(yī)院倫理委員會的同意，并向醫(yī)院相關(guān)部門介紹研究路線及具體方法，保證研發(fā)及應用的順利實施。

1.2.2平臺研發(fā)

1.2.2.1平臺系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 平臺的系統(tǒng)基于微信小程序，結(jié)構(gòu)是以服務器/網(wǎng)絡和基礎平臺(微信)完整嵌套的方式形成，即是手機里安裝的各種App的微信版應用。其擁有2個客戶端口，分別面向護士和患者，通過身份識別和綁定技術(shù)，實名注冊即可使用。

1.2.2.2平臺實施方案

1.2.2.2.1患者端 ①選擇CVAD維護網(wǎng)點：基于我院已建立的覆蓋省內(nèi)及周邊的CVAD維護醫(yī)院網(wǎng)絡[4](經(jīng)我院認證的具有維護CVAD資質(zhì)的300余所醫(yī)院)，患者可按所在地區(qū)、醫(yī)院選擇相應的網(wǎng)點；查閱網(wǎng)點信息如聯(lián)系電話，維護門診工作時間等。②問診咨詢：患者輸入關(guān)鍵字，如“洗澡”“堵管”等，系統(tǒng)將對應平臺素材庫中提前設置CVAD科普知識自動發(fā)送相關(guān)內(nèi)容；同時也可選擇加入“居家護理平臺微信群”向值班靜療專科護士進行問診咨詢，內(nèi)容支持文字、圖片、語音和小視頻。③知識科普：患者可觀看平臺定期發(fā)布的CVAD護理科普知識。④預約專家：患者可查看我院CVAD維護門診?？谱o士簡介、資質(zhì)、坐診時間，并可一鍵轉(zhuǎn)接我院官方鏈接進行預約掛號。⑤調(diào)查問卷：患者可在研究組設定的有效時間內(nèi)填寫一般資料、滿意度、功能測定等問卷。⑥評價：患者可通過打分或填寫文字的方式評價平臺，以便平臺日后改進。

1.2.2.2.2護士端 ①問診咨詢：值班護士由項目負責人排班，8名主要參研專科護士每日輪流在群內(nèi)坐診。每日在12 h內(nèi)對患者的咨詢進行解答。質(zhì)控人員由3名省級靜療?？谱o士每月輪流擔任，負責每日17:00督查24 h內(nèi)值班人員工作，發(fā)現(xiàn)逾期未答問題及時提醒值班護士完成。②患者管理：護士可查看已登記患者信息，管理員有權(quán)限將患者數(shù)據(jù)導出至電腦端。③通知廣播：護士可將圖文視頻信息發(fā)送至全部或部分患者。④CVAD維護網(wǎng)絡專科護士交流：一鍵轉(zhuǎn)接我院已建立的“CVAD維護網(wǎng)絡群”和網(wǎng)點靜療?？谱o士分享交流患者案例，并及時給予技術(shù)指導。各網(wǎng)點間可對有導管相關(guān)并發(fā)癥需繼續(xù)治療的特殊患者進行線上交接，告知患者信息及維護要點。⑤評價功能：護士可通過打分或填寫文字的方式評價平臺。⑥管理員：由項目負責人擔任。有權(quán)限將團隊制作的CVAD相關(guān)科普文章或視頻上傳至平臺素材庫，素材庫內(nèi)容由研究團隊每月更新1次。管理員負責每周在平臺推送1則素材庫中的科普知識。

1.2.2.3平臺安全管理策略 服務器和網(wǎng)絡狀態(tài)由項目組程序員進行巡檢，定期備份數(shù)據(jù)庫，排查故障問題。僅開放通過微信訪問；過期訪問超時保護(自動重新驗證微信登錄狀態(tài))；數(shù)據(jù)提交信息校驗，輸入驗證；錯誤或異常信息的友好提示。注冊時需綁定微信賬號；采用登錄與訪問權(quán)限控制；對用戶信息進行保密；用戶只能看到自己權(quán)限范圍的功能或內(nèi)容。

1.2.2.4平臺升級 根據(jù)用戶對平臺的建議，研發(fā)團隊持續(xù)優(yōu)化平臺結(jié)構(gòu)，升級平臺功能，確保提供更精準的服務及更好的用戶體驗。

1.2.2.5平臺測試 選擇30例符合條件的居家攜CVAD患者、5名本院靜療專科護士測試平臺，并及時與患者溝通，手機反饋評價和意見，調(diào)試平臺至性能穩(wěn)定。

1.3平臺應用方法

1.3.1人員培訓 ①設定人員資質(zhì)：平臺“問診咨詢”人員為小程序研發(fā)團隊參研?？谱o士8名。病區(qū)參研人員要求N1級以上，自愿參與本研究，有靜療相關(guān)培訓經(jīng)歷者優(yōu)先。每個病區(qū)選拔至少3人，31個護理單元總計參研97人。負責出院當日平臺使用方法講解及出院隨訪。②組織參研人員統(tǒng)一學習本研究內(nèi)容，掌握關(guān)鍵技術(shù)實施方法。③參研人員需經(jīng)統(tǒng)一考核方能參與研究。

1.3.2平臺使用 對照組按照常規(guī)護理方式。患者出院當日，責任護士告知患者和其照顧者攜CVAD相關(guān)知識，包括防護方法、禁忌、功能鍛煉方法、維護頻率、維護網(wǎng)點、簡單辨別和處理并發(fā)癥的方法等。發(fā)放PICC或輸液港居家護理手冊，出院后1周電話回訪。觀察組在對照組基礎上執(zhí)行《CVAD居家護理平臺實施方案》。出院當日，病區(qū)參研護士告知患者和其照顧者平臺功能及操作方法，并指導其現(xiàn)場正確操作，于出院后1周電話回訪期間詢問患者和其照顧者使用平臺情況，及時予以糾錯指導、答疑解惑。居家期間，患者可通過平臺患者端的“選擇CVAD維護網(wǎng)點”功能，查看就近CVAD維護醫(yī)院、維護時間和聯(lián)系方式。通過“知識科普”功能，觀看平臺素材庫的CVAD相關(guān)科普文章或視頻(包括CVAD的基本介紹、日?；顒?、沐浴自護方法；維護方法和頻率；相關(guān)并發(fā)癥識別、預防和緊急處理方法；心理護理等)，平臺管理員每周定期推送1篇由團隊制作的科普文，每月更新1次素材庫內(nèi)容。如遇攜CVAD相關(guān)日常問題及異常情況，可使用“問診咨詢”功能輸入問題，如洗澡、功能鍛煉、常見并發(fā)癥的預防及處理，系統(tǒng)會通過識別患者輸入文字中的對應關(guān)鍵字自動回復平臺“知識科普”功能中的相關(guān)科普素材。同時患者也可選擇加入“居家護理平臺微信群”咨詢值班靜療?？谱o士，內(nèi)容支持文字、圖片、語音和小視頻。值班護士將在12 h內(nèi)回復解決方法。遇緊急特殊情況，如疑似導管破損、血栓、輸液港移位等，值班護士可線上聯(lián)系或在“患者管理”中獲取患者聯(lián)系方式，第一時間推薦患者立即去就近維護網(wǎng)點醫(yī)院，并通過護士端“CVAD維護網(wǎng)絡?？谱o士交流”功能，聯(lián)系該網(wǎng)點靜療?？谱o士，轉(zhuǎn)介患者信息及問題，必要時線上提供技術(shù)指導。此外，遇疑難案例各網(wǎng)點專科護士可每日在“CVAD維護網(wǎng)絡?？谱o士交流”群內(nèi)與我院靜療?？谱o士交流討論，群內(nèi)其他網(wǎng)點?？谱o士也能提供建議，共同學習。

1.4評價方法 研發(fā)團隊的8名靜療?？谱o士負責在患者出院后3個月進行效果評價。對照組患者通過電話聯(lián)系及門診復查等方式評價，干預組通過平臺推送問卷進行評價。①腫瘤患者自我管理能力。采用劉春麗等[5]編制的腫瘤患者PICC自我管理能力量表對患者進行測評。該量表包括7個維度36個條目，每個條目的備選答案為“完全沒有做到、偶爾做到、少數(shù)做到、較多做到、完全做到”，依次賦值1～5分。滿分180分，分數(shù)越高，表示自我管理能力越好。量表的內(nèi)容效度0.922，Cronbach′s α系數(shù)0.904，重測信度0.933。②CVAD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括穿刺點滲血/滲液、靜脈炎、導管相關(guān)感染(局部感染/導管相關(guān)性血流感染)、血栓、導管堵塞、外滲、導管脫出、導管異位、導管破損/斷裂、醫(yī)用相關(guān)性黏膠損傷、輸液港港座移位等。③非計劃性拔管：導管脫出超過5 cm，或出現(xiàn)導管并發(fā)癥而需要拔除導管者，均屬于非計劃拔管；治療完成或者留置時間達到1年者為正常拔管[6]。④患者滿意度。采用自制的居家患者CVAD護理滿意度調(diào)查表。量表內(nèi)容包含服務態(tài)度、工作能力、信息交流、健康教育、并發(fā)癥處理及總體評價6個條目。采用Likert 5分法分為5個等級，很滿意5分，很不滿意1分，滿分30分。該問卷預調(diào)查患者38例，Cronbach′s α系數(shù)為0.901。

1.5統(tǒng)計學方法 將研究所收集的資料用Excel錄入并復核后，采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher精確概率法；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組自我管理能力、非計劃拔管發(fā)生率及患者滿意度比較 見表2。

表2 兩組自我管理能力、非計劃拔管發(fā)生率及患者滿意度比較

2.2兩組攜管期間CVAD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組攜管期間CVAD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

3.1研發(fā)腫瘤患者CVAD居家護理平臺的意義 由于腫瘤的治療周期和康復過程相對漫長，多數(shù)腫瘤患者居家期間面臨CVAD護理問題：置入式靜脈輸液港技術(shù)在我國尚未普及，患者維護時返回置港醫(yī)院，增加經(jīng)濟負擔的同時耗時耗力，部分患者并不能按時維護輸液港，易引起相關(guān)并發(fā)癥[7]；PICC在國內(nèi)更為普及[8]，其維護期不超過7 d[2]，由于各地區(qū)PICC技術(shù)和醫(yī)療條件發(fā)展不均衡、患者居住地較分散，對就近維護點不了解等，導致導管日常維護及遇到異常情況無法及時處理[9]、導管相關(guān)并發(fā)癥隨留置時間延長而升高[10-11]。因此，做好居家患者CVAD的延續(xù)性護理是幫助其提高自我管理能力，預防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。目前國內(nèi)針對居家攜PICC和輸液港患者常見的延續(xù)性護理服務有電話隨訪、微信公眾平臺、群交流、App[12]等方式，電話隨訪及微信公眾號等均不能動態(tài)解決患者出院后所遇到的CVAD護理問題，存在信息共享無針對性、及時互動性受限等不足；且App研發(fā)和維護成本較高；群交流不便于護理人員及時監(jiān)測和統(tǒng)計患者的健康數(shù)據(jù)。微信小程序承載于微信之中，為微信用戶提供了多樣化的服務，是一種無需下載、安裝即可使用的應用，使用體驗流暢[13]。基于微信小程序設計的CVAD居家護理平臺將患者的需求和護理專家的專業(yè)技能結(jié)合起來，使患者在院外也可接受便捷的延續(xù)性護理，使大型醫(yī)院的高水平護理服務更多地惠及患者，也充分發(fā)揮了護理專業(yè)型人才的作用，已報道被成功運用于延續(xù)性護理[14]、安寧療護[15]等領(lǐng)域。目前多數(shù)醫(yī)院分別針對攜PICC和輸液港的居家患者研發(fā)獨立的移動延伸服務，我們在國內(nèi)率先針對攜CVAD腫瘤患者研發(fā)居家護理平臺小程序，提供多種長期留置的中心靜脈通路裝置的延伸服務，旨在滿足不同患者的實際需求，提高靜脈治療?？谱o士服務患者的效率，節(jié)約公共衛(wèi)生資源，同時加強基于大數(shù)據(jù)的互聯(lián)網(wǎng)+移動平臺的整合與建設。

3.2腫瘤患者CVAD居家護理平臺的應用可提高患者的自我管理能力 本研究利用患者和專科護士的碎片化時間，通過平臺上的選擇CVAD維護網(wǎng)點、問診咨詢、知識科普、預約專家等互動工具，預防和解決患者居家期間CVAD相關(guān)問題，指導其掌握正確的自我護理技能，滿足其長期的需要。平臺應用后，干預組中患者的自我管理能力顯著高于對照組(P<0.01)，證實平臺應用能夠改善患者自我管理能力。從應用效果來看，干預組患者滿意度優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明平臺的應用使患者自護能力提高、并發(fā)癥降低、導管安全留置，患者獲益的同時，護理專家的線上服務也幫助患者樹立了留置CVAD的信心，進而促進護患關(guān)系的和諧發(fā)展。

3.3腫瘤患者CVAD居家護理平臺的應用可降低導管相關(guān)并發(fā)癥和非計劃拔管 本研究結(jié)果顯示，干預組患者攜管期間非計劃拔管及滲血、脫出、導管相關(guān)性血流感染發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[6，16]，證明平臺通過?？谱o士定期發(fā)送科普知識、群內(nèi)坐診答疑，能夠提高患者預防、辨別和緊急處理并發(fā)癥的能力以及維護導管的依從性，減輕了CVAD留置期間的安全隱患，降低導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃拔管率。同時CVAD維護網(wǎng)絡專科護士交流功能基于我院建立的維護網(wǎng)絡，充分調(diào)動了省內(nèi)及周邊各維護網(wǎng)點醫(yī)院的靜療專科護士及時進行特殊患者的線上會診、轉(zhuǎn)接，透過區(qū)域間“互聯(lián)網(wǎng)+”的云合作，進一步保障了患者導管的安全。另一方面，各維護網(wǎng)點在解決患者問題時也提高了CVAD維護專業(yè)水平，加強了各醫(yī)院間的技術(shù)與學術(shù)交流，有助于各網(wǎng)點CVAD居家護理的發(fā)展。

4 小結(jié)

腫瘤患者CVAD居家護理平臺的研發(fā)及應用構(gòu)建了全新的移動信息化延續(xù)性護理模式，平臺操作便捷，不受時間和空間約束，可將及時性、社交化融為一體，使患者足不出戶便能及時接受專業(yè)的CVAD護理指導，保證了攜CVAD患者居家護理的延續(xù)性，提高了患者的自我管理能力，有效預防和減少導管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生，提高了患者滿意度。但本研究通過平臺動態(tài)掌握患者的需求及問題主要依賴于患者的主動報告，尚缺乏護士端的隨訪功能，?？谱o士線上辨識患者CVAD并發(fā)癥時主要來源于患者上傳的照片或視頻，上傳素材的清晰度直接影響判斷。因此，在后續(xù)研究中將充分考慮平臺護患雙方實際應用中存在的問題，研發(fā)相關(guān)功能，完善其標準化服務流程，實現(xiàn)更精準的延續(xù)性居家服務。