死亡與并發(fā)癥病例討論會(huì)在口腔頜面腫瘤專業(yè)臨床教學(xué)工作中的應(yīng)用及意義

楊向明 王維戚 閆志偉 楊新杰 吳煒 楊耀武 孫沫逸 雷德林 孔亮 魏建華

死亡與并發(fā)癥病例討論會(huì)(mortality and morbidity conferences，M&M Cs，雙M會(huì)議)作為一種提升醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)初級(jí)醫(yī)學(xué)教育的機(jī)制，于本世紀(jì)前半葉引入歐美醫(yī)院管理體系當(dāng)中，在臨床實(shí)踐當(dāng)中應(yīng)用廣泛，其中外科和麻醉科應(yīng)用最為廣泛[1-2]。在許多國(guó)家，雙M會(huì)議被納入醫(yī)生培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)課程當(dāng)中[3]，美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會(huì)(ACGME)將其納入外科住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目在全美強(qiáng)制執(zhí)行，美國(guó)大部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)(包括具有住院醫(yī)師培訓(xùn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu))都會(huì)定期(如以幾周至一個(gè)月為周期)舉行雙M會(huì)議，同行之間針對(duì)死亡病例、醫(yī)療并發(fā)癥、醫(yī)療事故案例等進(jìn)行探討。通過(guò)雙M會(huì)議的形式，住院醫(yī)師將病例展示給其他醫(yī)生，讓他們對(duì)診斷或治療決策進(jìn)行反思，作為回報(bào)，各級(jí)醫(yī)師能夠獲得臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床思維的提升，同時(shí)在病例的準(zhǔn)備和展示過(guò)程中能夠增強(qiáng)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)的能力，并且鍛煉了陳述表達(dá)的技巧和能力。口腔頜面腫瘤科臨床工作中經(jīng)常因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員操作失誤及醫(yī)院系統(tǒng)性問(wèn)題等原因引起臨床不良事件，為查找臨床不良事件發(fā)生原因，提升醫(yī)護(hù)人員理論及技術(shù)水平，解決系統(tǒng)性問(wèn)題，本研究以引入雙M會(huì)議的形式，探討其在口腔頜面腫瘤專業(yè)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 過(guò)程與方法

多數(shù)國(guó)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡管舉行雙M會(huì)議，但是沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)形式，其所開展的雙M會(huì)議形式千差萬(wàn)別，國(guó)內(nèi)未見報(bào)道開展雙M會(huì)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本研究于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面腫瘤科開展，每月初第一周五下午以PPT匯報(bào)的形式舉行雙M會(huì)議。會(huì)議要求頜面腫瘤科科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、全體住院醫(yī)師、住培醫(yī)師、專培醫(yī)師、研究生參加，邀請(qǐng)多學(xué)科(MDT)醫(yī)師(如麻醉、放射、放療、藥劑、腫瘤內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)等)參加，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加。

1.1 病例選擇

病例的選擇由病例審查小組進(jìn)行篩選，目的是進(jìn)行臨床教學(xué)，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)對(duì)發(fā)生不良事件病例的回顧、分析，查找問(wèn)題，總結(jié)解決辦法，進(jìn)而提升醫(yī)護(hù)人員理論及技術(shù)水平。病例審查小組由高年資主治醫(yī)師、科室領(lǐng)導(dǎo)組成，對(duì)符合條件的不良事件病例進(jìn)行篩選，科室任何級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員均可推薦病例。雙M會(huì)議病例所有納入病例均在上月出院患者中選擇。雙M會(huì)議不良事件病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①全因死亡病例；②非計(jì)劃二次手術(shù)病例：a.術(shù)后出血探查病例，b.修復(fù)重建術(shù)后血管危象探查病例，c.施行緊急氣管切開病例；③皮瓣壞死病例；④嚴(yán)重系統(tǒng)性并發(fā)癥病例：a.術(shù)后出現(xiàn)心腦血管意外的病例；b.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的病例；c.術(shù)后出現(xiàn)高血糖相關(guān)并發(fā)癥的病例；d.術(shù)后生化指標(biāo)超過(guò)危機(jī)值的病例；e.術(shù)后全身代謝紊亂的病例；⑤住院日超過(guò)30 d的病例；⑥出院2 周內(nèi)再次入院的病例；⑦引起醫(yī)療糾紛及投訴的病例。

1.2 病例準(zhǔn)備和演示

雙M會(huì)議的核心成員包括病例審查小組成員和住院醫(yī)師，后者負(fù)責(zé)準(zhǔn)備病例。在召開雙M會(huì)議前一周，由病例審查小組在出院病例中選取所有符合要求的病例并指定住院醫(yī)師準(zhǔn)備及演示病例。為了更好地分析與不良事件相關(guān)的問(wèn)題，匯報(bào)醫(yī)師需要根據(jù)時(shí)間流程記錄病例的所有細(xì)節(jié)，根據(jù)不良事件中的病例特點(diǎn)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，收集翔實(shí)的圖文資料，最終制作成匯報(bào)PPT。會(huì)議邀請(qǐng)多學(xué)科(MDT)醫(yī)師對(duì)病例的某一方面發(fā)表評(píng)論，比如邀請(qǐng)放射科醫(yī)師對(duì)所選病例的影像資料進(jìn)行詳盡的解讀。為實(shí)現(xiàn)雙M會(huì)議的教學(xué)價(jià)值，更好地提升醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保護(hù)醫(yī)護(hù)及參與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)人員的積極性，并避免可能的法律糾紛。納入病例均隱去患者及參與醫(yī)療活動(dòng)人員的相關(guān)信息。

1.3 雙M會(huì)議形式

雙M會(huì)議是非懲罰性的會(huì)議，采用閉門會(huì)議的形式進(jìn)行，目的是改進(jìn)并提升對(duì)患者的醫(yī)護(hù)救治能力，通過(guò)審查不良事件病例，提升醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平和臨床醫(yī)護(hù)質(zhì)量。因此，頜面腫瘤科所有醫(yī)護(hù)人員及受邀請(qǐng)的多學(xué)科醫(yī)師均可參加。雙M會(huì)議流程見表1，會(huì)議由科室領(lǐng)導(dǎo)主持，每次會(huì)議開始前，科室領(lǐng)導(dǎo)提醒參會(huì)人員會(huì)議目的是查擺問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，而不是針對(duì)醫(yī)療人員的醫(yī)療差錯(cuò)實(shí)施懲戒，同時(shí)強(qiáng)調(diào)會(huì)議結(jié)果不對(duì)外公布并且保密。然后由住院醫(yī)師按照時(shí)間順序匯報(bào)患者的整個(gè)診療過(guò)程，匯報(bào)過(guò)程中要重點(diǎn)突出與不良事件發(fā)生相關(guān)的醫(yī)療及護(hù)理處置措施。隨后，在科室領(lǐng)導(dǎo)主持下，由參會(huì)科室及邀請(qǐng)的多學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)討論，進(jìn)行溯源討論以分析出導(dǎo)致不良事件的關(guān)鍵因素，針對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題制定改進(jìn)措施。

表 1 雙M會(huì)議流程圖

在整個(gè)匯報(bào)及討論過(guò)程中，采用5問(wèn)分析法來(lái)鑒別導(dǎo)致不良事件的關(guān)鍵因素(圖 1)。導(dǎo)致不良事件發(fā)生的原因歸因于7大類因素：醫(yī)療、護(hù)理、患者、醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)療流程、藥物、相關(guān)科室、環(huán)境設(shè)備。通過(guò)對(duì)不良事件關(guān)鍵因素的追問(wèn)分析，明確出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因，進(jìn)而制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，避免再次發(fā)生類似事件，如存在無(wú)法避免的情況，可根據(jù)分析過(guò)程獲得相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，最大限度使各級(jí)醫(yī)師從失敗病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的過(guò)程中受到啟發(fā)，加深印象，最大限度訓(xùn)練住院醫(yī)師的臨床思維，從而提高學(xué)員臨床經(jīng)驗(yàn)和水平，最終使患者獲益。會(huì)議的結(jié)尾再次強(qiáng)調(diào)會(huì)議的目的并對(duì)會(huì)議進(jìn)行評(píng)價(jià)。

圖 1中不良事件代表魚頭，每根骨頭代表相應(yīng)的影響因素，每個(gè)子因素的次序和位置無(wú)優(yōu)先級(jí)，每個(gè)子因素都可能是主要的貢獻(xiàn)因素。根據(jù)子因素所列內(nèi)容，用5問(wèn)分析法來(lái)質(zhì)疑為什么發(fā)生這樣的事情，來(lái)指導(dǎo)住院醫(yī)師針對(duì)性學(xué)習(xí)可能導(dǎo)致不良事件發(fā)生的原因并掌握相應(yīng)的防范措施、熟悉并參與改進(jìn)醫(yī)療流程、進(jìn)而提高醫(yī)院各級(jí)醫(yī)師尤其是低年資醫(yī)護(hù)人員的臨床水平，實(shí)現(xiàn)雙M會(huì)議醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、提升不良事件病例教學(xué)價(jià)值的作用。提問(wèn)應(yīng)當(dāng)基于事實(shí)而非觀點(diǎn)。

圖 1 雙M會(huì)議歸因分析目標(biāo)魚骨圖

2 結(jié) 果

2017 年6 月～2019 年12 月，開展雙M會(huì)議30 次，回顧分析了91 例不良事件病例，完成住院醫(yī)師病例準(zhǔn)備及匯報(bào)91 次，總結(jié)了十余項(xiàng)對(duì)應(yīng)的臨床醫(yī)療及護(hù)理處置措施及流程。經(jīng)過(guò)綜合分析，雙M會(huì)議核心小組對(duì)不良事件發(fā)生的關(guān)鍵因素進(jìn)行總結(jié)歸納，最常見的危險(xiǎn)因素為一線醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床情況變化識(shí)別不足，即住院醫(yī)師及護(hù)理人員忽略或未能認(rèn)識(shí)到臨床癥狀和體征的變化。通過(guò)雙M會(huì)議的開展，臨床不良事件發(fā)生率顯著降低，其中游離皮瓣修復(fù)重建術(shù)后血管危象探查病例發(fā)生率從開展雙M會(huì)議前9.6%(皮瓣手術(shù)量251 臺(tái)/年，探查數(shù)24 臺(tái))，截至2019 年降至2.7%(皮瓣手術(shù)量333 臺(tái)/年，探查數(shù)9 臺(tái))，根據(jù)雙M會(huì)議總結(jié)歸納的不良事件原因及整改措施見表 2，其中血管危象發(fā)生原因及整改措施見表 3。因住院醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足探查不及時(shí)造成的游離皮瓣修復(fù)重建失敗病例發(fā)生率從5.9%降至1.57%。以上結(jié)果體現(xiàn)了雙M會(huì)議從失敗病例中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)價(jià)值，明顯提升了各級(jí)醫(yī)師的臨床業(yè)務(wù)水平。

表 2 不良事件原因及整改措施表

表 3 血管危象探查原因及整改措施表

通過(guò)雙M會(huì)議總結(jié)歸納的其他危險(xiǎn)因素還包括超負(fù)荷工作(醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作)、多學(xué)科協(xié)作不良、交流障礙(醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及醫(yī)患之間溝通不足)等，針對(duì)這些危險(xiǎn)因素制定的相應(yīng)措施及住院醫(yī)師獲得的能力提升見表 4。其中關(guān)鍵交流文字化指醫(yī)患交流存在障礙，可能影響醫(yī)療工作開展并可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛時(shí)，將交流內(nèi)容文字化，由交流雙方共同認(rèn)可交流內(nèi)容后簽字確認(rèn)，這種方式有助于患者更好地理解醫(yī)務(wù)人員的意見和建議，并保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受因交流障礙引起的法律糾紛。

表 4 雙M會(huì)議結(jié)果

3 討 論

如何讓口腔頜面腫瘤科的住院醫(yī)師在臨床工作中不斷快速提高業(yè)務(wù)水平和能力并得到患者的認(rèn)可，如何提高醫(yī)療質(zhì)量，是本學(xué)科在臨床教學(xué)中不斷探索和實(shí)踐教學(xué)改革的難題。

歐內(nèi)斯特·科德曼醫(yī)師在1900 年于波士頓麻省總院發(fā)起“死亡與并發(fā)癥病例討論會(huì)(MMCs，雙M會(huì)議)”，起初被認(rèn)為奠定了外科學(xué)臨床教學(xué)的基石，隨后逐漸擴(kuò)展到內(nèi)科及其他?？芠4]。雙M會(huì)議的理念是鼓勵(lì)醫(yī)師從失敗病例中總結(jié)教訓(xùn)，積累經(jīng)驗(yàn)，避免下次再犯同樣的錯(cuò)誤。這種臨床醫(yī)生之間關(guān)于死亡和并發(fā)癥原因的簡(jiǎn)短討論被認(rèn)為是有效的同行審查和改進(jìn)做法的適當(dāng)手段[5-6]。由于雙M會(huì)議潛在的巨大臨床及教學(xué)價(jià)值，其作為促進(jìn)臨床教學(xué)和提高醫(yī)療質(zhì)量的工具，在歐美醫(yī)療體系內(nèi)廣泛開展[3]。

口腔頜面腫瘤科臨床工作中經(jīng)常因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員操作失誤及科室管理問(wèn)題等原因引起臨床不良事件，為查擺臨床不良事件發(fā)生原因，提升醫(yī)護(hù)人員理論及技術(shù)水平，解決系統(tǒng)性問(wèn)題，提升醫(yī)療質(zhì)量，本研究嘗試用雙M會(huì)議這一工具探索口腔頜面腫瘤科臨床教學(xué)的路徑。

從歷史上看，雙M會(huì)議只由醫(yī)療專業(yè)人員領(lǐng)導(dǎo)和參加，以閉門會(huì)議的形式開展，會(huì)議結(jié)果及決議不發(fā)簡(jiǎn)報(bào)，會(huì)議內(nèi)容不與其他專業(yè)人員或更廣泛的醫(yī)院治理框架共享。傳統(tǒng)上，在雙M會(huì)議上討論的不良結(jié)果往往被歸因于醫(yī)師個(gè)體治療患者的能力，而不是與醫(yī)療管理流程或路徑失敗相關(guān)，盡管兩者都會(huì)導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。但是對(duì)醫(yī)生個(gè)體的過(guò)分關(guān)注會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)生害怕尷尬和名譽(yù)受損，使他們不愿意在雙M會(huì)議上公開談?wù)摬涣际录7-8]。這種防御性行為對(duì)消除不良事件和確保醫(yī)療安全起反作用[9-10]。雙M會(huì)議目的在于查找不良事件的根本原因從而提出解決措施，從制度上、流程上、環(huán)節(jié)上杜絕不良事件隱患，對(duì)事不對(duì)人，關(guān)注的是過(guò)程而非個(gè)案，在會(huì)議過(guò)程中提出的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)基于事實(shí)(和證據(jù))而非“觀點(diǎn)”；雙M會(huì)議旨在從病例共享分析中，使各級(jí)醫(yī)師獲益，得到醫(yī)療思維和臨床操作能力方面的提高。因此，本研究在整個(gè)會(huì)議準(zhǔn)備和實(shí)施的過(guò)程中，采用了隱去病例醫(yī)療小組的人員信息的措施，這樣有利于保護(hù)臨床人員參與會(huì)議的積極性和隱私，避免引起一線人員的抵觸情緒，從而導(dǎo)致會(huì)議所談問(wèn)題避重就輕、美化修飾。本研究發(fā)現(xiàn)，雙M會(huì)議能夠真正發(fā)現(xiàn)不良事件的發(fā)生原因并找到解決辦法，在實(shí)現(xiàn)其經(jīng)驗(yàn)分享的教學(xué)價(jià)值同時(shí)，還可以促進(jìn)臨床醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。

綜上所述，雙M會(huì)議是一種以問(wèn)題為導(dǎo)向，從死亡和并發(fā)癥病例中學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗(yàn)的工具，在口腔頜面腫瘤科收到了良好效果，不僅提升了科室臨床醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)提高了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平和業(yè)務(wù)能力，獲得醫(yī)師廣泛歡迎。雙M會(huì)議為口腔頜面腫瘤科的臨床教學(xué)提供了新的教學(xué)路徑。