強制性使用運動療法對腦卒中后遺癥期手功能改善的療效

楊栩 朵強 孫承鋒

（云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

一、資料及方法

（一）研究對象

2019 年10 月-2020 年7 月，本科室所收治的可接受CIMT 治療的30 名腦卒中患者，在確?；颊叩募覍偌白陨硗夂椭榈幕A上，采取隨機方式對患者進行分組，分為兩組：1.CIMT 治療組共15 名，女性7 名，男性8 名，年齡分別為18～60 歲，9 名為腦梗塞，6 名為腦出血；

2.RRT 治療組共15 名，女生8 名，男性7 名，年齡分別為18～60 歲，其中10 名為腦梗塞，5 名為腦出血。

（二）選擇標準

1.首次腦卒中后三個月至半年內(nèi)，出現(xiàn)一側偏癱；

2.年齡在18～60 歲以內(nèi)；

3.患者手腕可以主動背伸不小于10°，包括拇指在內(nèi)應當有至少三指背伸不小于10°，且一分鐘內(nèi)可重復三次動作；

4.自身具備平衡與獨立行走的能力；

5.沒有較為嚴重的認知問題，對于檢查與治療較為配合；

6.自身的康復欲望較強，且佳節(jié)對此教育知識。排除條件：（1）存在嚴重的高血壓（BP180／100mmHg）及嚴重的心肺等全身性疾?。唬?）關節(jié)疼痛較為嚴重；（3）存在嚴重的認知障礙（MMSE ＜20 分）；（4）存在嚴重的關節(jié)活動受限問題（肩關節(jié)的外展、被動屈伸＜90°）及教育嚴重的肌肉痙攣（Ashworth ≥2）；（5）不愿連續(xù)十四天中90%以上的時間穿戴限制性用具。

（三）治療方法

1.RRT 治療組中應用Bobath 技術，結合Rood、Brun-strom 等神經(jīng)發(fā)育治療措施，強化手功能訓練，每天分別于上午及下午安排40 分鐘訓練，每周5 天，持續(xù)兩周。

2.CIMT 治療組需要對手部使用進行限制，具體應用連指手套或者休息位手夾板達到目的，并應用吊帶對健側手部活動進行限制，在患者清醒的90%時間內(nèi)佩戴休息位手夾板或連指手套，在如廁、睡覺、洗浴等可能會對活動安全和平衡產(chǎn)生影響時，解除強制限制，持續(xù)兩周。

3.塑性訓練。塑性技術是行為方法的一種，能夠對運動功能實現(xiàn)誰最接近的改善，安排練習者用患肢持續(xù)重復剛剛超出當前運動能力的動作，患者必須付出巨大的努力才能夠實現(xiàn)，相關訓練動作完成后，再繼續(xù)增加訓練任務的難度，讓患者的患肢可以逐漸增加運動的幅度。要按照每一位患者的運動功能缺省情況，合理提升運動能力，選擇不同到塑形任務。治療師需要安排能夠與患者功能水平相匹配，且與患者生活密切關聯(lián)的塑形人物，如水龍頭開關、擰螺絲、用勺子和筷子模擬吃飯、撿東西、用杯子喝水、插板訓練等，使得患者重復學習日常生活中最常用的動作，然后將此類活動西安為多個小動作完整，要求患者重復練習，如此能夠在很大程度上改善患者動作。治療師與醫(yī)生需要按照患者功能，選擇合適的塑形訓練發(fā)展，連續(xù)訓練兩周，每周5天。

（四）評價方法

應用偏癱手功能實用性評定、上田敏偏癱上肢功能評價和患者手部運動能力。

二、結果

通過治療后，各組患者功能級別都得以有效改善，但接受CIMT 治療的小組效果要明顯強于對照組，而且在治療的整體過程中，被限制的健側肢體的肌肉沒有出現(xiàn)萎縮、關節(jié)障礙及疼痛等情況。治療后強制組手功能明顯優(yōu)于對照組。

三、討論

自上世紀中后葉開始，神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopment treatment，NDT）一直是治療因為腦損傷所導致的運動障礙的主要方式，其中Bobath、Brun-strom、Rood、Kabat-Knott-Voss 等是其中較具代表性的技術，此類技術在20 世紀中后期的腦損傷患者恢復運動功能方面意義重大。但在80 年代后被發(fā)現(xiàn)了該治療方法在治療環(huán)境中效果顯著，在生活環(huán)境中卻無法達到預期。所以無數(shù)的醫(yī)療專家都在努力研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)治療和神經(jīng)發(fā)育療法截然不同的全新治療措施，強制性使用運動療法（con-straint—inducedmovementtherapy，CIMT）這一訓練方法應運而生，最初其是在進行動物實驗時，能夠對上神經(jīng)損傷產(chǎn)生治療效果的訓練形式，具體是以中樞神經(jīng)可塑性理論為基礎開展治療。通過對腦損傷偏癱患者習得性廢用分析后，確定習得性廢用普遍存在于慢性偏癱患者中，即為此類患者進行CIMT 治療后能夠獲得較好的提升空間。該康復治療相關理論是基于神經(jīng)科學以及心理學科在“習得性廢用”相關研究成果而開展的。

CIMT 治療法以對檢測上肢限制的方式，提升對患者患肢的強制使用與強化訓練。CIMT 治療法在應用于治療腦卒中患者手運動功能障礙以來，得到了較大發(fā)展，其在神經(jīng)康復的多個領域得到廣泛應用，效果明顯，社會各界對此都極為關注。任務指向性的塑性訓練是CIMT 治療的核心內(nèi)容，即相關的康復訓練需要將指向性行為作為目標，注重進行功能性活動，確保每一個任務都有著與之對應的明確的描述和動作、反饋變量、訓練動作，表明其中難度，并確定其中的提升措施。依照每一個患者當前的缺損情況，為其設計最為合適的塑形任務及訓練措施，訓練內(nèi)容的設計必須要能夠與患者的日常生活密切結合，在患者進行日?；顒訒r，需要鼓勵其盡可能聯(lián)系實際生活相關的功能性任務，相關研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性的家庭訓練能夠使得臨床訓練效果繼續(xù)維持和得以進一步提升。