國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系研究及啟示

閆 婧,黃國(guó)偉,張競(jìng)超,賈真琳,姚 智,劉建國(guó),李文慶,陳 嬌

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的深入,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系作為其重要組成部分受到廣泛關(guān)注。為了建立適應(yīng)我國(guó)國(guó)情、能使有限資源發(fā)揮最大效率的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,應(yīng)在對(duì)他國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上,探索分析各國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的特點(diǎn)、組織結(jié)構(gòu)、服務(wù)的供給方式,借鑒國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的優(yōu)點(diǎn),以我國(guó)國(guó)情為基礎(chǔ),對(duì)現(xiàn)行體制進(jìn)行合理的改革,制定出適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)外相對(duì)完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行分析,并根據(jù)分析結(jié)果,對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展提出相應(yīng)的建議。

1 國(guó)外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系

1.1 美國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系 美國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)兩大部分組成,醫(yī)院包括私立醫(yī)院和公立醫(yī)院,而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé),家庭醫(yī)生通常以個(gè)體或集體的形式開(kāi)業(yè)。居民就醫(yī)時(shí)一般先找家庭醫(yī)生,如果需要住院則由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到適合的醫(yī)院。

美國(guó)有著較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)包括社區(qū)醫(yī)院、家庭式護(hù)理中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等[1]。社區(qū)醫(yī)院通常由地方政府、慈善機(jī)構(gòu)或社區(qū)居民出資、捐資興建,服務(wù)于社區(qū)居民。社區(qū)醫(yī)院的平均病床數(shù)在 150張左右,主要是為急性病和外傷病人提供短期住院治療[2]。

家庭式護(hù)理中心 (nursing home)又稱(chēng)為護(hù)理院或老年公寓,主要是為那些無(wú)法獨(dú)立生活又不需醫(yī)院治療的老年人服務(wù)。家庭式護(hù)理中心的醫(yī)療設(shè)備比較簡(jiǎn)單,主要是為老年人提供生活照顧和簡(jiǎn)單的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),同時(shí)又非常強(qiáng)調(diào)心理服務(wù)和健康促進(jìn)[3]。因此,其人員配置主要包括兼職醫(yī)生、專(zhuān)業(yè)護(hù)士、助理護(hù)士和社會(huì)工作者等專(zhuān)業(yè)人員。

美國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (community health service center)主要有三種類(lèi)型:綜合性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,其人員配備比較全面,能夠提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育等綜合性服務(wù);以社區(qū)護(hù)理和照顧為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,主要是為社區(qū)居民提供家庭護(hù)理和生活照顧,由社區(qū)護(hù)士上門(mén)為病人提供專(zhuān)業(yè)護(hù)理,由助理護(hù)士上門(mén)為病人提供生活照顧;第三種類(lèi)型為專(zhuān)科社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,其中最常見(jiàn)的是社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心。

美國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生人員主要有:家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、助理護(hù)士及其他專(zhuān)業(yè)人員[1]。其他人員分為兩類(lèi):專(zhuān)業(yè)人員,包括社會(huì)工作者、康復(fù)師、健康教育人員;后勤及輔助人員。

1.2 瑞典社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系 瑞典的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)包括區(qū)域性醫(yī)院、州醫(yī)院和社區(qū)健康服務(wù)中心三個(gè)部分,在公民健康、生病、功能障礙和無(wú)活動(dòng)能力狀態(tài)下分別為其提供預(yù)防保健服務(wù)、臨床醫(yī)療服務(wù)、疾病康復(fù)服務(wù)和社會(huì)保障服務(wù)[4-5]。以 “為全體公民提供公平、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)”為指導(dǎo)方針,實(shí)現(xiàn)將預(yù)防與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合,由社區(qū)醫(yī)療中心提供初級(jí)保健、預(yù)防保健、健康服務(wù)、綜合性醫(yī)療服務(wù)和專(zhuān)科性醫(yī)療服務(wù),從而全面地保證公民的生命健康[6]。

瑞典國(guó)內(nèi)包含680個(gè)初級(jí)衛(wèi)生保健小區(qū) (隸屬于 7個(gè)醫(yī)療保健區(qū)),每個(gè)初級(jí)保健小區(qū)內(nèi)設(shè)置一個(gè)或多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,負(fù)責(zé) 5 000～50 000名居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[6]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要由全科醫(yī)生負(fù)責(zé),全科醫(yī)生普遍有自己的專(zhuān)長(zhǎng),因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不僅提供綜合性的醫(yī)療保健服務(wù),還提供專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)居民與全科醫(yī)生建立長(zhǎng)期的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系,并設(shè)置電子健康檔案,從而實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)居民的健康管理[7]。

在瑞典私人醫(yī)師可以與國(guó)家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同,根據(jù)合同規(guī)定來(lái)為居民提供醫(yī)療服務(wù)和向國(guó)家索取報(bào)酬[6,8]。瑞典的藥品市場(chǎng)由國(guó)家藥房壟斷經(jīng)營(yíng),國(guó)家藥房負(fù)責(zé)全國(guó)的藥物研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售和使用的全過(guò)程[7]。

1.3 新加坡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系 新加坡以社區(qū)為基礎(chǔ)構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是由社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提供的,如健康教育、預(yù)防保健、婦幼保健、特殊人群的健康保健等。而社區(qū)的醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務(wù)則由社區(qū)發(fā)展理事會(huì)管理實(shí)施。

根據(jù)所有制不同,社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)分為三大類(lèi):公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)慈善團(tuán)體、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu) (見(jiàn)圖 1)[9]。

圖 1 新加坡公共衛(wèi)生服務(wù)體系Figure 1 Public health service system of Singapore

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府提供補(bǔ)貼,提供 80%的二級(jí)/三級(jí)醫(yī)療護(hù)理和 20%的初級(jí)保健服務(wù) (如健康教育、預(yù)防保健等),并參與某些層面的全面保健 (如新加坡保健局的一些保健、預(yù)防宣傳活動(dòng)等);社會(huì)慈善團(tuán)體是長(zhǎng)期護(hù)理的主要提供者(占總數(shù)的 70%);私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府的監(jiān)督管理下,提供80%的初級(jí)保健服務(wù)、20%的二級(jí)/三級(jí)醫(yī)療護(hù)理、30%的長(zhǎng)期護(hù)理和大部分的全面保健服務(wù)[2]。在新加坡,初級(jí)衛(wèi)生保健通過(guò)市場(chǎng)調(diào)節(jié)保持在一個(gè)較低的水平,二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)主要由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供,從而使公民能夠基本享有醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)[3]。新加坡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系遵守病人逐級(jí)轉(zhuǎn)院制度,即病人先到社區(qū)醫(yī)院或私人診所就診,如社區(qū)醫(yī)院或私人診所沒(méi)能力治療,再轉(zhuǎn)診到大型的綜合醫(yī)院,由社區(qū)醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)入大型綜合醫(yī)院的病人,收費(fèi)比其他病人低[10]。逐級(jí)轉(zhuǎn)院制度可避免醫(yī)療資源的浪費(fèi),并體現(xiàn)了公平的原則。

2 對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的啟示

2.1 規(guī)范各職能部門(mén)的服務(wù)范圍 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系各職能部門(mén)要明確各自服務(wù)范圍,避免出現(xiàn)服務(wù)遺漏或多部門(mén)同時(shí)服務(wù)現(xiàn)象,實(shí)現(xiàn)資源的有效配置,提高衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中,應(yīng)加強(qiáng)管理部門(mén)、服務(wù)機(jī)構(gòu)和病人之間的溝通[5]。

2.2 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè) 加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),實(shí)現(xiàn)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主導(dǎo)的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源投入,以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面。完善雙向轉(zhuǎn)診制度,以全科醫(yī)生為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程的守門(mén)人,使大部分健康問(wèn)題在初級(jí)衛(wèi)生保健層面上得到解決,并通過(guò)相應(yīng)的預(yù)防手段有效地控制疾病的發(fā)生和發(fā)展[2,9]。全科醫(yī)生應(yīng)提供診療疾病服務(wù),并針對(duì)不同的病癥對(duì)病人進(jìn)行分流。

2.3 發(fā)展健康的全程照顧 建立以全科醫(yī)生為中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,使居民與全科醫(yī)生建立長(zhǎng)期的醫(yī)療保健服務(wù)關(guān)系,并以全科醫(yī)生為中心建立居民電子健康檔案,從而更好地保障和促進(jìn)居民的健康水平,保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性[7]。加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),使其能為社區(qū)居民提供綜合性的保健服務(wù)和專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù),從而建立起相互信任的醫(yī)患關(guān)系。

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