中國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院兒科護(hù)士疼痛管理循證實(shí)踐橫斷面調(diào)查

劉 芳 鄭顯蘭 沈 巧 冷虹瑤

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·論著·

中國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院兒科護(hù)士疼痛管理循證實(shí)踐橫斷面調(diào)查

劉 芳 鄭顯蘭 沈 巧 冷虹瑤

目的 了解中國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院兒科護(hù)士疼痛管理循證實(shí)踐現(xiàn)狀，為針對(duì)性改善兒科護(hù)士循證式疼痛管理行為提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。方法 在中國(guó)七個(gè)行政區(qū)域選取14所三級(jí)甲等?？苾和t(yī)院和7所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院(兒科床位數(shù)200張以上)作為調(diào)查醫(yī)院，以從事兒科護(hù)理的工齡滿1年的護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。采用自制《一般資料問卷》和中文版《卡爾森循證式疼痛管理先決條件量表》(C-CPCIS)進(jìn)行調(diào)查，計(jì)算C-CPCIS總分和分量表得分，考察影響總量表得分的影響因素。結(jié)果 2 983名護(hù)士參與了C-CPCIS調(diào)查，全部回收，有效問卷2 875份(96.3%)。?？苾和t(yī)院2 495份，綜合醫(yī)院兒科380份。其中女性占98.6%，平均年齡30.2( 20～55)歲，平均從事兒科護(hù)理工作8.4(1～35)年，兒內(nèi)科占31.2%，本科學(xué)歷71.7%，護(hù)師職稱占47.9%，有護(hù)士長(zhǎng)管理經(jīng)驗(yàn)者占 9.1%，有疼痛知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷占18.9%，常規(guī)評(píng)估疼痛占73.4% ，使用最多的疼痛評(píng)估工具是Wong Baker面部表情量表(60.9%)。C-CPCIS總條目得分為3.26±1.14，既往實(shí)踐、疼痛需求/問題、創(chuàng)新、工作規(guī)范4個(gè)分量表得分分別為3.68±1.28、2.70±1.001、3.06±1.09、3.24±1.09；條目16、19、12得分較低，分別為2.11±0.90、2.20±1.23和2.27±0.93。多元線性回歸顯示，量表總得分與職稱(β=0.077)、科室(β=0.160)、醫(yī)院類型(β=0.100)、是否常規(guī)評(píng)估疼痛(β=-0.209)、有無(wú)護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)歷(β=-0.102)、有無(wú)疼痛學(xué)習(xí)經(jīng)歷(β=-0.125)有關(guān)。結(jié)論 目前國(guó)內(nèi)兒科護(hù)士疼痛管理循證實(shí)踐水平較低，今后應(yīng)針對(duì)性地采取干預(yù)措施，提高兒科護(hù)士循證式疼痛管理水平。

疼痛管理； 兒科護(hù)士； 循證； 先決因素

循證式疼痛管理實(shí)踐(EBPMP)是一種用于評(píng)估疼痛經(jīng)歷并提供干預(yù)措施的綜合行為[1]。以最佳研究證據(jù)為基礎(chǔ),同時(shí)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),參考患者病史、自身?xiàng)l件和特點(diǎn),利用所有可用資源為患者提供疼痛管理相關(guān)護(hù)理服務(wù)[2]。護(hù)士是否采取疼痛管理循證實(shí)踐，關(guān)乎疼痛治療質(zhì)量和患者對(duì)疼痛治療的滿意度[3,4]。兒童作為特殊群體之一，其疼痛易受到忽視，雖然兒童疼痛管理證據(jù)在不斷增加，但兒科疼痛管理的臨床實(shí)踐效果仍不理想[5]。Carlson[6]認(rèn)為，只有認(rèn)清促進(jìn)或阻礙EBPMP實(shí)施的內(nèi)外部先決條件，護(hù)士才能有效進(jìn)行疼痛管理。本文為2016年重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)重點(diǎn)項(xiàng)目“兒童循證式疼痛管理方案構(gòu)建研究”的一部分，通過對(duì)全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院兒科護(hù)士行疼痛管理橫斷面調(diào)查，了解疼痛管理循證實(shí)踐現(xiàn)狀和先決因素。

1 方法

1.1 調(diào)查醫(yī)院選取原則 在華東、華南、華中、華北、西北、西南和東北7個(gè)行政區(qū)域各選取現(xiàn)有的三級(jí)甲等?？苾和t(yī)院數(shù)量的一半和1所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院(兒科床位在200張以上)。

1.2 調(diào)查對(duì)象 從事兒科護(hù)理工齡滿1年的護(hù)士，原則上?？苾和t(yī)院在兒內(nèi)科、兒外科、 PICU和新生兒科每科任意選取至少25名；綜合醫(yī)院兒科任意選取至少40 名。

1.3 調(diào)查問卷

1.3.1 《一般問卷》 自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括醫(yī)院、科室、性別、年齡、工齡、最高學(xué)歷、職稱、職務(wù)、是否常規(guī)評(píng)估疼痛、疼痛評(píng)估工具、疼痛知識(shí)的來源、有否帶小孩經(jīng)歷、疼痛管理培訓(xùn)、接受疼痛管理知識(shí)的學(xué)習(xí)形式等。

1.3.2 《卡爾森循證式疼痛管理先決條件量表》(CPCIS) 用于測(cè)量護(hù)士采取循證式疼痛管理實(shí)踐的水平，先決條件是指影響學(xué)習(xí)及運(yùn)用創(chuàng)新的因素[7]，屬于自評(píng)量表。由4個(gè)分量表組成,共30個(gè)條目。既往實(shí)踐分量表包括3個(gè)維度，控制/干預(yù)、評(píng)估和反饋/交流；創(chuàng)新分量表包括2個(gè)維度，領(lǐng)導(dǎo)力和依賴他人；疼痛需求/問題分量表和工作規(guī)范分量表為單維度量表。采取Likert5級(jí)評(píng)分法，1分代表從未或完全不同意，5分代表總是或完全同意。得分越高表示條目所反映的條件越有可能促進(jìn)護(hù)士采取 EBPMP。即0～1.49 說明該前提條件非常阻礙EBPMP的推動(dòng)，～2.49表示一定程度上阻礙EBPMP的推動(dòng)，～3.49表示可能促進(jìn)也可能阻礙EBPMP的推動(dòng)，～4.49表示一定程度上促進(jìn)EBPMP的推動(dòng)，～5.00 表示非常促進(jìn)EBPMP的推動(dòng)。中文版CPCIS(C-CPCIS)總量表Cronbach's a系數(shù)分別為0.859，重測(cè)信度為0.844，4個(gè)分量表Cronbach's a系數(shù)0.892、0.843、0.874和0.858[8]。本研究采用C-CPCIS進(jìn)行調(diào)查，獲得C-CPCIS作者的書面授權(quán)。

1.4 調(diào)查方法 ①將C-CPCIs導(dǎo)入問卷星軟件，在線答卷。②各參與調(diào)查醫(yī)院確定調(diào)查協(xié)調(diào)員1名，對(duì)調(diào)查協(xié)調(diào)員通過電話和微信的方式行統(tǒng)一培訓(xùn)。③調(diào)查時(shí)間為 2016年3～4月。

1.5 質(zhì)量控制 ①對(duì)問卷星系統(tǒng)設(shè)置 IP 地址，保證一人只能填寫一份問卷。②采用問卷星自動(dòng)編號(hào)無(wú)記名方式,填寫問卷時(shí)若有漏項(xiàng)則無(wú)法提交；③人工排查無(wú)效問卷(同質(zhì)或互斥條目回答不協(xié)調(diào)、2份問卷選項(xiàng)完全相同的、同份問卷選項(xiàng)均相同或規(guī)律性選項(xiàng))。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間2 983名護(hù)士參與了C-CPCIS調(diào)查，全部回收，有效問卷2 875份(96.3%)。調(diào)查對(duì)象的主要基本信息如下：≤25歲547人(19%)，～35歲1905人(66.3%)，≥36歲423人(14.7%)；女2835人(98.6%)；?？苾和t(yī)院 2 495人(86.8%)；新生兒科 519人(18.1%)，PICU 282人(9.8%)，兒內(nèi)科 898人(31.2%)，兒外科 618人(21.5%)，其他 473人(16.5%)；1～5年工齡 1 213人(42.2%)；本科學(xué)歷 2 062人(71.7%)；初級(jí)職稱 2 335人(81.2%)；有帶小孩經(jīng)歷 2 804人(72.5%)；有護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)歷 261人(9.1%)；有疼痛學(xué)習(xí)經(jīng)歷 543人(18.9%)；常規(guī)評(píng)估疼痛 2 109人(73.4%)；未使用疼痛評(píng)估工具 830人(28.9%)，使用Wong Baker面部表情量表 1 750人(60.9%)，使用FLACC量表 797人(27.7%)，使用NIPS評(píng)分 387人(13.5%)，使用NRS數(shù)字評(píng)分 433人(15.1%)，使用VAS視覺模擬評(píng)分 517人(18%)，使用長(zhǎng)海痛尺 77人(2.7%)，使用其他工具 150人(5.2%)；愿意參加培訓(xùn)班 1 836人(63.9%)，愿意參加學(xué)術(shù)會(huì)議 1 342人(46.7%)，愿意參加醫(yī)院/科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 1 805人(62.8%)，愿意自己找資料自學(xué) 554人(19.3%)，愿意在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí) 1 728人(60.1%)，愿意應(yīng)用其他方式學(xué)習(xí) 68人(2.4%)。

2.2 C-CPCIS得分總體情況及比較 表1顯示，C-CPCIS總體條目平均為(3.26±1.14)分，疼痛需求/問題量表得分最低，為(2.70±1.00)分，既往實(shí)踐分量表得分最高，為(3.68±1.28)分。條目16 (2.11±0.90)、條目19 (2.20±1.23)和條目12 (2.27±0.93)得分最低。

2.3 C-CPCIs得分情況單因素分析 表2顯示，一般資料的單因素方差分析/t檢驗(yàn)結(jié)果，總量表得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素有9個(gè)，分別是年齡、工齡、職稱、科室、醫(yī)院類型、是否常規(guī)評(píng)估疼痛、有無(wú)護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)歷、有無(wú)疼痛學(xué)習(xí)經(jīng)歷和有無(wú)帶小孩的經(jīng)歷。

2.4 影響兒科護(hù)理人員EBPMP水平的多因素分析 表3顯示，對(duì)上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)因素行賦值，其中科室為無(wú)序多分類變量,因新生兒科C-CPCIS總分最低,故以其為參照,設(shè)置5個(gè)啞變量。9個(gè)因素作為自變量X, C-CPCIS總分作為因變量Y,按照進(jìn)入模型α=0.05、退出模型α=0.10的水準(zhǔn),行逐步多元線性回歸分析。最終進(jìn)入方程的因素分別是是否常規(guī)評(píng)估疼痛、職稱、有無(wú)疼痛學(xué)習(xí)經(jīng)歷、有無(wú)護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)歷、醫(yī)院類型和科室；逐步回歸方程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=59.587,P=0.000),決定系數(shù)(R2)為0.155,即上述6個(gè)因素可解釋循證式疼痛管理實(shí)踐行為得分15.5%的變異?；貧w方程的分析結(jié)果具體見表4。

表1 中文版《卡爾森循證式疼痛管理先決條件量表》總量表及各分量表得分情況)

表2 不同特征兒科護(hù)士中文版《卡爾森循證式疼痛管理先決條件量表》得分情況)

表3 循證式疼痛管理實(shí)踐影響因素及其賦值

表4 不同特征兒科護(hù)士EBPMP水平的逐步多元線性回歸分析

3 討論

本研究顯示C-CPCIS總體條目平均為(3.26±1.14)分，既往實(shí)踐分量表得分最高(3.68±1.28)，表明目前該分量表所反映的條目現(xiàn)況可在“一定程度上促進(jìn)”兒科護(hù)士采取EBPMP。其中評(píng)估維度得分較低(3.47±1.30)。本調(diào)查顯示，有28.9%的兒科護(hù)士在疼痛管理中未使用疼痛評(píng)估工具，疼痛評(píng)估工具中使用最多的是Wong-Baker面部表情量表，在日常護(hù)理工作中針對(duì)不同年齡階段使用不同的評(píng)估方法是準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評(píng)估的保證[9]，護(hù)士往往缺乏疼痛評(píng)估的知識(shí)，不能準(zhǔn)確選用合適的疼痛評(píng)估工具，導(dǎo)致評(píng)估實(shí)踐不足。

疼痛需求/問題分量表為護(hù)士對(duì)自身、他人關(guān)于疼痛管理實(shí)踐滿意度的評(píng)價(jià)，該分量表得分為2.70±1.00，其中條目12和16得分最低，分析原因可能為護(hù)士通常認(rèn)為“其所在科室患兒的疼痛通常被控制得很好”、“患兒的疼痛已經(jīng)得到了充分的緩解”，這些認(rèn)知可能導(dǎo)致患兒疼痛情況被盲目樂觀地估計(jì)，從而使護(hù)理人員在對(duì)疼痛評(píng)估和干預(yù)上不全面、不主動(dòng)，不能及時(shí)和準(zhǔn)確地掌握患者疼痛情況。

創(chuàng)新分量表表明護(hù)士著手改變當(dāng)前現(xiàn)狀的能力，得分為3.06±1.09，提示目前被調(diào)查的兒科護(hù)士的整體創(chuàng)新精神“既不促進(jìn)也不阻礙”其采取 EBPMP。根據(jù)Rogers的創(chuàng)新擴(kuò)散理論,對(duì)創(chuàng)新擴(kuò)散特別有影響力的有兩類人物,一類是能夠影響他人觀念和態(tài)度的意見領(lǐng)袖,另一類是能夠說服其服務(wù)對(duì)象接受創(chuàng)新的變革推動(dòng)者[10]，這兩類人在群體中都在扮演領(lǐng)導(dǎo)的角色。本研究調(diào)查對(duì)象在條目19得分低顯示出護(hù)士在工作中多采取“隨大流”的態(tài)度,不愿以領(lǐng)導(dǎo)或創(chuàng)新者的身份帶領(lǐng)同事積極探索和接納新事物，而更愿意循規(guī)蹈矩地遵循既定的標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)。

工作規(guī)范分量表指的是系統(tǒng)環(huán)境影響疼痛管理的因素，得分為3.24±1.09，表明目前被調(diào)查兒科護(hù)士所處的系統(tǒng)“既不促進(jìn)也不阻礙”其采取EBPMP，護(hù)士有效的疼痛管理需要醫(yī)院系統(tǒng)的大力支持以及醫(yī)生的緊密合作，醫(yī)生往往很少聽取護(hù)士的意見或建議，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥過于“保守”，過分擔(dān)心依賴、成癮等問題。

一項(xiàng)創(chuàng)新事物的早期采取者與晚期采取者具有不同的特征[10]，本研究多元線性回歸顯示：兒科護(hù)士的EBPMP水平與職稱、科室、醫(yī)院類型、是否常規(guī)評(píng)估疼痛、有無(wú)護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)歷、有無(wú)疼痛學(xué)習(xí)經(jīng)歷有關(guān)，與性別、年齡、工齡、學(xué)歷等無(wú)關(guān)，與以往研究結(jié)果有所不同[11,12]，可能與?？谱o(hù)士的年齡及學(xué)歷比較集中有關(guān)。C-CPCIS得分在不同職稱間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高級(jí)職稱護(hù)士得分顯著低于初、中級(jí)職稱者，可能與高職稱的護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，具有更強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力有關(guān)。所有科室中以PICU得分較高，新生兒科得分較低，原因可能是PICU患兒病情較重，其醫(yī)護(hù)人員更為重視疼痛管理工作。新生兒科護(hù)士的EBPMP水平整體較低，可能與量表自身局限性有關(guān)，護(hù)士面對(duì)的是不能交流的患兒，也有可能護(hù)士還存在“新生兒不能感知疼痛”的錯(cuò)誤認(rèn)知。C-CPCIS得分在專科兒童醫(yī)院和綜合性醫(yī)院兒科差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，綜合性醫(yī)院兒科得分高于專科兒童醫(yī)院，說明綜合性醫(yī)院兒科護(hù)士更傾向于實(shí)施循證式疼痛管理，可能與綜合醫(yī)院疼痛管理體制較規(guī)范、?？苾和t(yī)院沒有統(tǒng)一的兒童疼痛管理制度有關(guān)。有疼痛學(xué)習(xí)經(jīng)歷和護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)歷的兒科護(hù)士總量表得分較高，工作后開展的疼痛知識(shí)繼續(xù)教育能更加有針對(duì)性地解答臨床工作中遇到的實(shí)際問題，而護(hù)士長(zhǎng)作為管理者，有豐富的理論和實(shí)踐知識(shí),有更多的機(jī)會(huì)接受培訓(xùn)或更多新的護(hù)理概念或方法，因而EBPMP水平較好。不同特征的兒科護(hù)士的EBPMP水平不盡相同，因此，應(yīng)綜合考慮不同特征的護(hù)士的實(shí)際情況，給予針對(duì)性的干預(yù)。

兒科護(hù)士實(shí)施循證式疼痛管理尚存在較多的影響因素，從本調(diào)查中可知兒科護(hù)士中僅18.9%參加過疼痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，參加過培訓(xùn)的兒科護(hù)士其EBPMP水平明顯高于未參加過者，因此，首先應(yīng)加強(qiáng)疼痛和循證方面相關(guān)教育培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)士循證護(hù)理素質(zhì)，促進(jìn)理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化，而調(diào)查顯示兒科護(hù)士最愿意參與的學(xué)習(xí)形式主要有疼痛管理培訓(xùn)班和醫(yī)院/科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，應(yīng)根據(jù)護(hù)士需求制定針對(duì)性的培訓(xùn)方案；有研究顯示[13]，缺乏循證支持環(huán)境是阻礙循證護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的因素之一，因此，應(yīng)倡導(dǎo)循證式疼痛管理，鼓勵(lì)護(hù)士培養(yǎng)自身創(chuàng)造能力，多途徑解決疼痛問題，增加數(shù)據(jù)庫(kù)等學(xué)術(shù)資源的利用，同時(shí)，注重多學(xué)科合作，合理配置人力資源，減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)；另外，兒科護(hù)士自身應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人學(xué)習(xí)，更新觀念，提高創(chuàng)新能力，學(xué)會(huì)查找及運(yùn)用證據(jù)，用最新、最佳證據(jù)指導(dǎo)疼痛管理實(shí)踐。

自循證護(hù)理理念引入我國(guó)后，循證護(hù)理實(shí)踐開展的越來越廣泛，但是運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)疼痛管理的研究較少，尤其是對(duì)于兒童疼痛管理，更應(yīng)基于最佳證據(jù)予以指導(dǎo)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)兒科護(hù)士EBPMP水平較低，應(yīng)致力于提高其EBPMP水平，使兒科護(hù)士具備應(yīng)用證據(jù)的能力，而缺乏指導(dǎo)性資源也是影響兒童疼痛管理的一大障礙，國(guó)內(nèi)尚沒有統(tǒng)一和規(guī)范的兒童疼痛管理方案，因此，建立以兒童為主體的疼痛管理方案也顯得尤為迫切。

致謝 感謝復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、安徽省兒童醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院、鄭州市兒童醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院、西安兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、昆明市兒童醫(yī)院、沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院、長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院、哈爾濱市兒童醫(yī)院、濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院、重慶三峽中心醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院護(hù)理同仁的大力支持。

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(本文編輯：丁俊杰)

Cross-sectional study on pediatric nurses' evidence-based pain management practice in class-ⅢA hospitals of China

LIU Fang, ZHENG Xian-lan, SHEN Qiao，LENG Hong-yao

(Department of Nursing, Children's Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China)

ZHENG Xian-lan，E-mail: zhengxl003@163.com

Objective To investigate pediatric nurses' adoption of evidence-based pain management practice and prior conditions that influence pediatric nurses' decisions to adopt EBPMP in top three hospitals of China. MethodsGeneral information questionnaire and Chinese Carlson's EBPMP Prior Conditions Instruments(C-CPCIs) were filled out by pediatric nurses with working age more than one year from 14 children's hospitals and 7 general hospitals in seven regions around east, south, central, north, northwest, southwest and northeast of China, then C-CPCIS scores and four subscales scores were calculated, and the influence factors of total table score were explored.ResultsDuring the study period, 2 983 nurses participated in the C-CPCIs investigation, 2 983 questionnaires were collected, 2 875 were valid questionnaires, the effective rate was 96.3%, 2 495 from Children's hospital, 380 from general hospital. Women accounted for 98.6%, the average age was 30.2 (20 to 55 years old), average working year was 8.4 (1 ～ 35 years), the nurse from pediatric internal accounted for 31.2%, bachelor degree 71.7%, nurses practitioner 47.9%, nurses with the head nurse management experience accounted for 9.1%, with pain knowledge training experience 18.9%, regular assessment of pain 73.4%.Wong Baker facial expressions scale was the most used pain assessment tool (60.9%). Total and each subsale scored 3.26±1.14, 3.68±1.28, 2.70±1.001, 3.06±1.09, 3.24±1.09. Items 16,19 and 12 had a low score. Multiple stepwise regression analysis demonstrated that the score of total scale was correlated with title(β=0.077), department (β=0.160), hospital type (β=0.100), regular assessment of pain (β=-0.209), head nurse experience (β=-0.102) and pain learning experience (β=-0.102). ConclusionAt present, pediatric nurses' EBPMPs were at a low level , pediatric nurses had the problems for blindly and optimistically estimating pain and lacking of innovation. In the future, targeted interventions should be taken to elevate the level of pediatric nurses' EBPMP.

Pain management ; Pediatric nurse ; Evidence-based; Prior conditions

2013-2014年度國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(臨床護(hù)理)：國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵(2013)544號(hào)；2016年重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)重點(diǎn)項(xiàng)目：2016ZDXM016

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)理部 重慶,400014

鄭顯蘭，E-mail: zhengxl003@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.05.006

2016-07-25

2016-10-10)