醫(yī)改背景下公立醫(yī)院控費(fèi)策略思考

陳乃 胡軍平 周春國(guó)

摘要：公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要支柱，是推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的強(qiáng)大力量。隨著我國(guó)醫(yī)改工作的不斷推進(jìn)與深入，公立醫(yī)院也面臨著更多管理上的改革要求。在全面取消藥品銷售加成后，公立醫(yī)院總收入情況出現(xiàn)了較大幅度的變化。為積極踐行醫(yī)改要求，也為了保證醫(yī)院正常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作有序開展，如何積極控費(fèi)就成了當(dāng)前擺在公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作面前的一個(gè)突出問題。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;醫(yī)改;控費(fèi)

公立醫(yī)院是踐行我國(guó)社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)以及提高我國(guó)社會(huì)公共醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要力量。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)及產(chǎn)業(yè)逐步市場(chǎng)化與經(jīng)濟(jì)化，公立醫(yī)院在保證國(guó)民基本醫(yī)療權(quán)益方面所起的作用更加突出。為此，我國(guó)也在不斷深化公立醫(yī)院相關(guān)改革，通過規(guī)范化與科學(xué)化的制度建設(shè)，提升公立醫(yī)院整體質(zhì)量與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。尤其在醫(yī)改背景下全面取消藥品加成，這是公立醫(yī)院進(jìn)一步規(guī)范自身管理、發(fā)揮社會(huì)公共衛(wèi)生職能的重要舉措。但同時(shí)也對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理及工作現(xiàn)狀造成了相當(dāng)程度的影響。因此，如何實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)以提升公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理質(zhì)量，應(yīng)成為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層與財(cái)務(wù)管理負(fù)責(zé)人關(guān)注的重要問題之一。

一、醫(yī)改背景下公立醫(yī)院控費(fèi)工作的重要性

首先，控費(fèi)是公立醫(yī)院積極響應(yīng)醫(yī)改深化相關(guān)政策、提高公立醫(yī)院管理水平的重要一步?？刭M(fèi)不僅僅是減少無謂的成本支出，更是將有限資金資源的使用價(jià)值最大化的重要手段。其次，隨著中央政府對(duì)各級(jí)行政事業(yè)單位績(jī)效管理工作的關(guān)注力度不斷加大，公立醫(yī)院積極控費(fèi)也在相當(dāng)程度上起到了增強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算有效性、預(yù)算執(zhí)行科學(xué)性以及管理精益性等諸多方面的積極作用。再次，公立醫(yī)院具有非營(yíng)利屬性，同時(shí)肩負(fù)著充分履行我國(guó)政府社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)職能的重要職責(zé)，其控費(fèi)工作水平的不斷提升，不僅有利于公立醫(yī)院本身的建設(shè)，同時(shí)也能進(jìn)一步緩和近年來醫(yī)療項(xiàng)目拓展服務(wù)水平提升與醫(yī)院資金供給之間激烈的矛盾，通過控費(fèi)能夠讓更多資金得到充分合理的利用，從而提高醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)提升我國(guó)履行社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能的質(zhì)量、充分彰顯公立醫(yī)院的社會(huì)公益屬性。因此，公立醫(yī)院控費(fèi)不僅利于醫(yī)院自身，更是對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要推進(jìn)。

二、醫(yī)改背景下公立醫(yī)院控費(fèi)工作的側(cè)重點(diǎn)

公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的主要資金來源為國(guó)家及地方財(cái)政撥款以及其他形式的社會(huì)捐贈(zèng)等。由于公立醫(yī)院屬于非營(yíng)利性且具有較強(qiáng)的社會(huì)公益性，控費(fèi)成為提升醫(yī)院經(jīng)營(yíng)及服務(wù)質(zhì)量的最重要手段之一。在醫(yī)改全面取消藥品銷售加成的大背景下，同時(shí)鑒于公立醫(yī)院的非營(yíng)利性與社會(huì)公益性特點(diǎn)，其在控費(fèi)工作中應(yīng)遵循如下幾方面工作側(cè)重點(diǎn)。

（一）關(guān)注控費(fèi)工作的具體步驟

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不斷拓展以及病患及家屬對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目的需求多元化，公立醫(yī)院所面臨的資金需求與資金供給之間的矛盾日益激化?？刭M(fèi)工作如果不能有效關(guān)注其實(shí)施的步驟是否科學(xué)規(guī)范，那么很可能因?yàn)槊つ靠刭M(fèi)而導(dǎo)致醫(yī)院正常醫(yī)療服務(wù)工作秩序遭到破壞，不僅無法實(shí)現(xiàn)有效科學(xué)控費(fèi)，甚至?xí)绊懙结t(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)與醫(yī)療服務(wù)的開展。

（二）關(guān)注控費(fèi)工作的具體手段

手段應(yīng)用是否科學(xué)、是否具有真正的可行性，直接關(guān)系到公立醫(yī)院控費(fèi)工作的具體質(zhì)量。目前許多公立醫(yī)院鑒于醫(yī)改的迫切性，在控費(fèi)工作上存在手段簡(jiǎn)單粗暴、執(zhí)行機(jī)械僵化等問題，以行政命令等手段直接干預(yù)控費(fèi)工作也較為常見。這種行政式的單一化控費(fèi)手段或許可以在一定程度上實(shí)現(xiàn)短期內(nèi)控費(fèi)工作成效的提升，但忽視了公立醫(yī)院所處的市場(chǎng)環(huán)境及市場(chǎng)需求影響因素，從而容易導(dǎo)致控費(fèi)工作的理論與實(shí)踐脫節(jié)，無法達(dá)到控費(fèi)的根本目的。因此，控費(fèi)手段是否科學(xué)也是公立醫(yī)院控費(fèi)策略研究的一個(gè)重要內(nèi)容。

（三）關(guān)注控費(fèi)工作的體系建設(shè)

公立醫(yī)院由于具有非營(yíng)利性與公益性特點(diǎn)，其財(cái)務(wù)管理更加需要把關(guān)注重點(diǎn)放在如何利用有限的資金發(fā)揮最大的使用價(jià)值上。因此，公立醫(yī)院控費(fèi)工作不僅僅是財(cái)務(wù)管理的一項(xiàng)獨(dú)立工作，而需要以控費(fèi)工作為核心，建立起一個(gè)科學(xué)、完整的控費(fèi)工作體系。只有建立起完整的控費(fèi)工作體系，才能全面、有效、可持續(xù)地推進(jìn)控費(fèi)工作，從而實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)、科學(xué)控費(fèi)。

三、醫(yī)改背景下公立醫(yī)院控費(fèi)策略及具體措施討論

許多地方的公立醫(yī)院由于自身?xiàng)l件及財(cái)務(wù)狀況以及其他管理方面的問題，無法果斷、立刻、完全實(shí)現(xiàn)藥品加成取消，而要通過一步一步推進(jìn)逐步實(shí)現(xiàn)，但在取消藥品加成降低藥品銷售價(jià)格的同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用又呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。例如，2010-2019年吉林省內(nèi)公立醫(yī)院雖然由于取消藥品加成使得這部分費(fèi)用增幅有所下降，但門診總費(fèi)用、次均門診費(fèi)用以及門診服務(wù)量增加的同時(shí)，也在另一方面抬高了醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出。而另一方面，某些醫(yī)院在逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)的過程中，逐漸發(fā)展出了新的對(duì)抗費(fèi)用手段——以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)，通過增加醫(yī)療服務(wù)量、診療量等，在醫(yī)院費(fèi)用控制無法取得實(shí)質(zhì)性突破的情況下，實(shí)現(xiàn)收支平衡。雖然通過增加醫(yī)療量、服務(wù)量，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)研究應(yīng)用，能夠從一方面提升醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，但另一方面也可能存在過度醫(yī)療的潛在風(fēng)險(xiǎn)。所以筆者認(rèn)為，醫(yī)改背景下充分實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院科學(xué)合理且規(guī)范有效的控費(fèi)，其策略研究應(yīng)重視如下幾方面內(nèi)容。

（一）合理制定控費(fèi)計(jì)劃步驟

公立醫(yī)院由于具有非營(yíng)利公益屬性，其財(cái)務(wù)管理工作開展的目的不是獲得經(jīng)營(yíng)收益，而是將更多注意力放在如何平衡收支、如何實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)費(fèi)用最大化以及發(fā)揮經(jīng)濟(jì)價(jià)值上面。對(duì)于醫(yī)改背景下的取消藥品加成，一部分醫(yī)院難以有效推行，從而造成執(zhí)行不力。但另一部分醫(yī)院則推行過猛，在取消藥品加成的同時(shí)未能協(xié)調(diào)好其間的利益關(guān)系，從而演變?yōu)橐葬t(yī)補(bǔ)醫(yī)，同樣無法實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用下降。鑒于此，筆者認(rèn)為，有效而科學(xué)的控費(fèi)首先需要根據(jù)醫(yī)院自身財(cái)務(wù)狀況和醫(yī)療業(yè)務(wù)開展情況進(jìn)行控費(fèi)工作分階段、分步驟的計(jì)劃編制。在控費(fèi)問題上，通過分析醫(yī)院自身情況，找到控費(fèi)突破口，如在當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院均未能就取消藥品加成后如何平衡收支的問題拿出有效辦法的情況下，可將控費(fèi)工作的重點(diǎn)放在非藥品費(fèi)用支出的控制上，如耗材費(fèi)用、檢驗(yàn)化驗(yàn)費(fèi)用等，并通過對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行成本定額核算的方式，固定非藥品方面的費(fèi)用支出，從規(guī)范非藥品費(fèi)用入手，慢慢過渡到控制藥品量，最終實(shí)現(xiàn)控制藥品并取消藥品加成，有效落實(shí)科學(xué)、合理、長(zhǎng)效控費(fèi)。

（二）科學(xué)推進(jìn)控費(fèi)手段

公立醫(yī)院加強(qiáng)控費(fèi)的目的是降低費(fèi)用支出、提升醫(yī)院經(jīng)營(yíng)質(zhì)量與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量。加之公立醫(yī)院的非營(yíng)利性和社會(huì)公益屬性，許多公立醫(yī)院的控費(fèi)工作往往習(xí)慣于采用行政強(qiáng)硬手段推進(jìn)，這種方式雖然能夠在短期內(nèi)起到強(qiáng)行降低費(fèi)用支出的目的，卻無視市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律，不僅容易導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展受阻，同時(shí)也會(huì)打擊醫(yī)務(wù)人員的工作積極性與主動(dòng)性。為此，筆者認(rèn)為，在采取行政手段、制度形式加強(qiáng)控費(fèi)的同時(shí)，更需要重視發(fā)揮經(jīng)濟(jì)手段及市場(chǎng)引導(dǎo)作用，不僅需要關(guān)注醫(yī)院范圍內(nèi)的藥品耗材消耗，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)與支付方式、醫(yī)療服務(wù)整體價(jià)格之間的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，從而讓控費(fèi)工作能夠處于一個(gè)相對(duì)平穩(wěn)且積極的運(yùn)作環(huán)境中，從而提高控費(fèi)工作水平。

（三）優(yōu)化控費(fèi)治理體系，提高控費(fèi)具體質(zhì)量

控費(fèi)工作不僅僅是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門的職責(zé)，其還涉及醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的開展以及各類診療工作。所以建立并優(yōu)化控費(fèi)治理體系十分重要。而控費(fèi)體系的建設(shè)不僅需要醫(yī)院加強(qiáng)控費(fèi)制度建設(shè)，同時(shí)還需要加強(qiáng)以控費(fèi)為核心的內(nèi)部審計(jì)、獎(jiǎng)懲制度等輔助機(jī)制建設(shè)。此外，在績(jī)效考核關(guān)注控費(fèi)實(shí)效及控費(fèi)工作成果的同時(shí)，要兼顧公立醫(yī)院的外部環(huán)境，如病患及家屬滿意度、社會(huì)支持度等，讓控費(fèi)工作不僅僅成為降低成本費(fèi)用的重要手段，同時(shí)也成為調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、精細(xì)化醫(yī)院內(nèi)部管理、提高醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量的重要一環(huán)。

四、結(jié)語

醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院控費(fèi)工作應(yīng)從控費(fèi)步驟、控費(fèi)手段、控費(fèi)體系三方面入手進(jìn)行全面控費(fèi)，在積極控費(fèi)的同時(shí)兼顧公立醫(yī)院自身職能與社會(huì)影響，這樣才能真正有效控費(fèi)并發(fā)揮控費(fèi)工作在推進(jìn)醫(yī)院整體建設(shè)發(fā)展過程中的積極作用。

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