醫(yī)保的冬天真的來了嗎？

黎民

“隨著醫(yī)?；鹗詹坏种艿耐宫F(xiàn)和各級醫(yī)療保障部門監(jiān)管的加強，醫(yī)保的冬天來了！”不少地方衛(wèi)健部門負責人和醫(yī)院院長如此感慨。

筆者作為基層醫(yī)保部門的負責人，歷經(jīng)機構組建以及經(jīng)辦與監(jiān)管工作的逐步規(guī)范提升，對政策變革、基金籌集、資金分配、監(jiān)督管理、醫(yī)院訴求和百姓褒貶等，感受可謂是五味雜陳，百感交集。

針對機構改革整合人社、衛(wèi)生、發(fā)改、民政等部門職能，各級在組建醫(yī)療保障機構之初，就有專家預言：各定點醫(yī)療機構基金分配控制將迎來一場風暴，更準確地說是規(guī)范醫(yī)療服務下的控費風暴。

那么，這場風暴到底是寒流還是暖風？醫(yī)保的冬天真的來了嗎？

筆者認為是如何看待和對待的問題?！皺M看成嶺側成峰”“塞翁失馬，焉知非福？”

首先，面對醫(yī)?；鹜怀龅氖罩芎歪t(yī)療行業(yè)的亂象，醫(yī)保部門加大基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為，打擊欺詐騙保行為，對各級醫(yī)保定點醫(yī)療機構來說，感覺更多的是寒流，醫(yī)保的冬天來了。究其緣由，主要有以下幾方面原因。

一是醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫^大。從全國來看，醫(yī)?；鸨M管總體收支平穩(wěn)，安全可控，但近幾年來，無論是職工還是城鄉(xiāng)居民基金支出增幅都遠高于收入增幅。2019年職工支出增幅為12%，居民為15%，而收入增幅平均都不超過10%。特別是在中西部地區(qū)收支平衡壓力較大，不少地方收不抵支矛盾突出，2019年有超三成的?。▍^(qū)、市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金結余為負，出現(xiàn)赤字。

二是醫(yī)療行業(yè)違規(guī)問題普發(fā)頻發(fā)。長期以來，我國醫(yī)保基金額的管理分散于多個部門，監(jiān)管隊伍不全不專，監(jiān)管力度失之于寬、軟、松，藥品耗材虛高，欺詐騙保盛行，醫(yī)療服務違規(guī)普遍，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)財政投入有限等問題，致使醫(yī)?；鹄速M流失嚴重。

三是各方利益拉高醫(yī)療醫(yī)保支出。伴隨著全國13.5億人員參保，基金總量龐大，國家也在不斷加大投入，2019年全國基金總收入為2.4萬億元，支出2.1萬億元，筆者所在不足60萬人的縣近兩年支出已超過5億元。醫(yī)院近些年都在爭搶這塊蛋糕，過度檢查和治療等普發(fā)頻發(fā)。十幾年前很快拯救了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，近些年又迅速催生了一大批民營醫(yī)院。于是，不少地方近幾年又很快出現(xiàn)收不抵支、基金穿底。醫(yī)院實際產(chǎn)生費用相當比例得不到醫(yī)保撥付，很多地方縣級每年少則數(shù)千萬元，多則上億元，加之財政投放不足、不及時和疫情影響，目前欠發(fā)達地區(qū)縣級以下醫(yī)院普遍步履維艱，資金周轉困難，對基層醫(yī)院來說真可謂是成也基金，敗也基金。藥品耗材供應商也不斷搶抓“機遇”，奮力“攻關”，力推新、特、貴產(chǎn)品，幾分錢的抗生素不再生產(chǎn)，改頭換面后翻十倍到幾十倍，利益掛鉤，不少醫(yī)生筆尖一動，新、特、貴藥品耗材拉動支出上漲也不可小覷。另外，還有患者隨著健康意識和經(jīng)濟能力提高等，一邊反映看病貴、難，一邊還爭相涌向大城市或大醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院次均費用2000元左右，縣城五六千元，地級市上萬元，省會城市1萬多元，基層醫(yī)療資源及基金流失甚至浪費嚴重。

四是監(jiān)管力度加大，醫(yī)院壓力增加。近兩年，隨著各級醫(yī)保局的成立，監(jiān)管制度和機制不斷建立和完善，監(jiān)管力度也在不斷持續(xù)加大，各級醫(yī)療檢查、交叉檢查、專項檢查等加上基金預算管理，以收定支，嚴格控費，本身基層醫(yī)院已吃不飽，若被查一次，動輒就得幾百萬元的收繳和罰款，令其不寒而栗。

“遠看山有色，近聽水無聲”，河有兩岸，事有兩面。我們如果跳出醫(yī)療行業(yè)小圈，從保障基金安全可持續(xù)發(fā)展的大局和長遠看，筆者認為所謂“風暴”不是壞事，長痛不如短痛，寒風能使人驚醒，全國從上到下，從醫(yī)保、衛(wèi)健到有關部門都在積極采取一系列措施，正在著力圍繞開源節(jié)流“祛寒供暖”。

一是多層次保障體系日趨完善，不斷增量擴面，提高保障能力。黨的十九大報告明確提出全面實施全民參保計劃，通過近幾年的努力，全國總體參保率已達到95%，醫(yī)?；鹉壳翱傮w收支平穩(wěn)，安全可控。從2019年年底公布的數(shù)據(jù)看，職工醫(yī)?？芍Ц?2個月，居民可支付7.5個月，但全國區(qū)域發(fā)展的不平衡，還有約1億人未參保，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)特別是農(nóng)村還有一定的參保空間，各地都在采取積極措施不斷加大力度提高征繳率。同時，中央關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見明確提出了“促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展”，國家在突出基本醫(yī)保的基礎上，正在不斷建立和完善各項補充醫(yī)療保障，如大病保險、醫(yī)療救助、長期護理險等，也在大力發(fā)展商業(yè)健康保險、慈善和醫(yī)療互助事業(yè)等?？傮w上，國家努力的方向是從無到有、從有到優(yōu)、從低到高，全社會保障能力包括醫(yī)療保障都在不斷提高。

二是醫(yī)保機構的成立，是著眼長遠，推動體制機制改革和加強的有力保障。各級醫(yī)保部門的成立，是醫(yī)保制度頂層設計的重大變革。首先在職能上實現(xiàn)了一個事一個部門管，使原屬人社、衛(wèi)生和民政等部門的職工生育、城鎮(zhèn)居民和醫(yī)療救助徹底實現(xiàn)了“數(shù)保合一”。將發(fā)改委的醫(yī)療醫(yī)藥定價及監(jiān)督，還有衛(wèi)計委的藥品招采職能歸并到醫(yī)保部門，不少藥品在大幅降價，成為醫(yī)改一項重要抓手，正在有力推動“三醫(yī)”（醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥）聯(lián)動。從而理順了管理體制，體現(xiàn)了“第三方管理”，并強調的是“保障”。其次是組織體系上，醫(yī)保機構是一個獨立的責任整合后的機構，有其特定的運行管理、治理模式與機制，可有效緩解看病貴、看病難，減輕醫(yī)?；饓毫?，是著眼長遠，具有大格局的改體制、改治理，是針對當前我國醫(yī)保體制和機制存在突出問題的解決方案和有力保證。

三是醫(yī)保制度不斷改革完善，多項成效初步顯現(xiàn)。隨著頂層設計和醫(yī)保制度的不斷改革完善，特別是黨和國家關于深化醫(yī)保改革，加強基金監(jiān)管意見出臺、基金監(jiān)管條例的草擬，一系列規(guī)章制度的發(fā)布，在很多問題上取得了突破性進展。主要表現(xiàn)在通過籌資分擔、提高統(tǒng)籌層次等不斷健全籌資運行機制，確?；鸱€(wěn)健和可持續(xù);建立健全門診統(tǒng)籌、大病保險、醫(yī)療救助托底、商業(yè)保險等，不斷完善待遇保障機制;通過完善醫(yī)保目錄調整，推進支付方式改革，創(chuàng)新協(xié)議管理等不斷建立管用、高效的支付機制;通過改革監(jiān)管機制，創(chuàng)新監(jiān)管方式，加快法律法規(guī)制定等，促進基金高效、合理使用;通過集中招采、動態(tài)調整、規(guī)范新服務模式等協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革;通過加強經(jīng)辦能力建設、標準化、信息化建設以及優(yōu)化醫(yī)保服務等，不斷提升醫(yī)保公共管理服務水平。這些已經(jīng)初步形成或正在逐步建立完善的改革措施和成效，不僅使我國已建立了世界上規(guī)模最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，而且基金收支規(guī)模和累計結存穩(wěn)步擴大，整體步入良性運行和可持續(xù)發(fā)展效果明顯。

四是醫(yī)保部門與多方協(xié)同監(jiān)管、維護基金安全的合力正在形成。近兩年來，隨著機構改革的到位，醫(yī)保主導，衛(wèi)健、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、公安等部門相互配合，協(xié)同監(jiān)管的機制已初步形成。國務院《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，對監(jiān)管改革做了系統(tǒng)完善的頂層設計，對相關部門配合聯(lián)動提出了明確要求，標志著監(jiān)管制度體系建設進入了新時代。法治化、專業(yè)化、全領域、全流程、多方協(xié)同監(jiān)管制度機制在不斷建立和完善，特別是各級政府依托醫(yī)保部門建立健全了聯(lián)席會議機制、線索和信息超報機制、案件移交機制、聯(lián)合執(zhí)法機制等，尤其是完善了行刑銜接和社會信用管理機制，綜合運用司法、行政、協(xié)議、社會征信、社會監(jiān)督等，正在初步形成打擊欺詐騙保、維護醫(yī)?；鸢踩喾絽f(xié)同的綜合監(jiān)管機制。例如，筆者所在縣醫(yī)保局僅今年聯(lián)合公安、人社和保險公司，加強對參保人外傷報銷調查，每天平均拒付或追回資金超過萬元，節(jié)約基金成效明顯。

五是新形勢下醫(yī)療機構積極轉變觀念，開始主動規(guī)范管理并努力降低醫(yī)療費用。面對醫(yī)?；鹌毡榈氖罩?，有限的預算額度分配，還有醫(yī)保等有關部門的日常巡查、專項檢查、飛行檢查等以及智能監(jiān)管、DRG付費等信息化手段的推進應用，醫(yī)療機構已開始轉為主動適應，主動規(guī)范藥品耗材采購使用，規(guī)范收費和報銷，并從建立長效機制入手，正在向守規(guī)矩、創(chuàng)特色、提水平、降成本、穩(wěn)發(fā)展的方向努力和邁進。

“沉舟側畔千帆過，病樹前頭萬木春?！蔽覈t(yī)保管理面臨的問題，不少地方收不抵支的矛盾，加強監(jiān)管對醫(yī)院產(chǎn)生的壓力等，看似冬天來臨，實為進入新形勢、新常態(tài)下改革的調整期和陣痛期，并且各項利好已經(jīng)顯現(xiàn)。為此，筆者認為正像詩人雪萊所說：如果說冬天到了，春天還會遠嗎？

參考文獻：

[1]劉亦婷，杭富云，于濤.信息化在醫(yī)保管理中的應用[J].消費導刊，2020（41）：23-24.

[2]丁靜云.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管探索醫(yī)保管理新舉措[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2020（12）：115-116.

[3]葛麗.醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題分析[J].中小企業(yè)管理與科技，2019（24）：81，135.

[4]馬典潁.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管探索醫(yī)保管理新舉措[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2019，（4）：41，43.

[5]王洋.加強內控建立醫(yī)保基金財務管理機制[J].經(jīng)貿(mào)實踐，2018，（19）：85.

[6]史賀鳳.論我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設[J].新商務周刊，2017，（14）：43.

[7]王靜文，安偉娟，李宏超，等.我國醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)狀分析[J].人才資源開發(fā)，2017，（20）：78-79.