藥物性肝病內(nèi)科診斷

汪潔

摘要：多種藥物的使用，均可造成患者出現(xiàn)藥物性肝病;不同藥物類型的使用劑量、療程及合并用藥，會造成患者發(fā)生不同類型的藥物性肝病。本文綜述和造成藥物性肝病的原因、分型及診斷方法。

關(guān)鍵詞：藥物性肝病;分型及臨床表現(xiàn);診斷方法

【中圖分類號】R749 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）09-207-01

藥物性肝病是由于使用藥物而造成對患者肝臟的直接或間接損傷，從而引發(fā)的一類疾病;隨著醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)藥制造業(yè)的發(fā)展，越來越多的新藥被應(yīng)用于疾病的治療，而藥物及其代謝產(chǎn)物也因此越來越多地引發(fā)了藥物性肝病的出現(xiàn)。藥物性肝病的患者臨床表現(xiàn)為肝細胞壞死、膽汁淤積、細胞內(nèi)微脂滴沉積或慢性肝炎、肝硬化等，與其他類型的肝病表現(xiàn)類似。造成患者出現(xiàn)藥物性肝病的藥物，主要包括四環(huán)素、紅霉素、新生霉素等抗生素類藥物對乙酰氨基酚、水楊酸類、保泰松等解熱鎮(zhèn)痛類藥物;甲氨蝶呤、巰基嘌呤等類抗癌藥物;氯丙嗪、氟皖等中樞神經(jīng)作用藥;異煙肼、對氨基水楊酸、利福平等抗結(jié)核類藥物及避孕藥、雙醋酚丁、甲基多巴、降血糖藥、抗甲狀腺藥、呋喃坦啶和某些中藥等。

1 藥物性肝病的分型及主要臨床表現(xiàn)

根據(jù)藥物性肝病的臨床不同表現(xiàn)特征，可以分為急性藥物性肝病與慢性藥物性肝病兩類。

1.1急性藥物性肝病

急性藥物性肝病以急性肝細胞損害造成肝細胞壞死為主要特征，患者臨床表現(xiàn)出發(fā)熱、

乏力、納差、黃疸及血清轉(zhuǎn)氨酶升高等，癥狀與病毒性肝炎患者臨床表現(xiàn)相似。其中異煙肼、利福平、氟皖、對乙酰氨基酚、甲基多巴等藥物，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)網(wǎng)狀支架塌陷，小葉內(nèi)、匯管區(qū)炎癥細胞浸潤等肝炎型急性藥物性肝病;而四環(huán)素、血脈寧、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等藥物，則可通過影響肝脂蛋白合成和阻礙脂肪輸出，從而使患者肝細胞出現(xiàn)脂肪變性，引發(fā)脂肪沉積，發(fā)生胰腺炎、低血糖，伴有腎功能損害、代謝性酸中毒等脂肪肝型急性藥物性肝病;而睪酮類、華法令、硫唑嘌呤、新生霉素等，則易引發(fā)患者再現(xiàn)肝細胞和星狀細胞內(nèi)色素沉積，毛細膽管內(nèi)有膽栓，而不伴肝實質(zhì)細胞的損害或炎癥反應(yīng)，造成單純淤型急性藥物性肝病;氯丙嗪、地西泮、氯氮、紅霉素、磺胺類藥物，一般可引發(fā)患者出現(xiàn)毛細膽管、肝細胞和星狀細胞的膽汁淤積，以肝小葉中央?yún)^(qū)明顯，匯管區(qū)有單核、淋巴和中性粒細胞浸潤，肝細胞氣球樣變性、羽毛狀變性和灶狀壞死等癥狀，使患者出現(xiàn)淤但伴炎癥型急性藥物性肝病肝病[1]。

1.2慢性藥物性肝病

慢性藥物性肝病的臨床表現(xiàn)，多與自身免疫慢性肝炎相似，患者臨床表現(xiàn)較輕、甚至無

癥狀表現(xiàn)，或表現(xiàn)出伴性腦病的肝功能衰竭等嚴重癥狀;其生化表現(xiàn)主要有血清轉(zhuǎn)氨酶、G-GT升高等，進展型則會導(dǎo)致肝硬化伴低蛋白血癥及凝血功能障礙[2]。

慢性藥物性肝病雙可細分為：甲基多巴、雙醋酚丁、丙基硫氧嘧啶、磺胺類等藥物導(dǎo)致的慢性肝炎型;磺胺類及氯丙嗪導(dǎo)致的慢性肝內(nèi)膽汁淤滯型;合成代謝類固醇、口服避孕藥、氯化乙烯、三氧化砷、硫酸酮等藥物導(dǎo)致的腫瘤型;多種治療冠心病的藥物所引發(fā)的磷脂代謝障礙蓄積型及其他藥物引發(fā)的無明顯肝病癥狀的其他類型[3]。

2 藥物性肝病的臨床診斷方法

藥肝的診斷一般需根據(jù)患者的服藥史、臨床癥狀、血象、肝功能試驗、肝活檢以及停藥的效應(yīng)作出綜合診斷;臨床診斷應(yīng)首先明確患者所用藥物，通過對患者病史、用藥史的詳細詢問了解，綜合考慮和評估患者所用藥物對肝臟的影響和損害程度，結(jié)合藥物的使用劑量、用藥時間、療程及合并用藥情況，再通過詢問和觀察患者的生命體征（包括發(fā)熱、皮膚狀況、臟器變化等），并根據(jù)對患者臨床相關(guān)檢查結(jié)果進行綜合判斷[4]。尤其對于過敏型藥物性肝病的患者，應(yīng)進行巨噬細胞/白細胞移動抑制試驗及淋巴母細胞轉(zhuǎn)化試驗。

3 藥物性肝病的診斷標準

藥物性肝病診斷標準包括：患者各種病毒性肝炎血清標志物均為陰性;血清膽紅素轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、總膽汁酸、血清膽固醇等可有不同程度的升高;血漿白蛋白可降低，嚴重者凝血酶原時間延長、活動度降低，血氨升高，血糖降低，血白細胞總數(shù)升高，正常或減少。有過敏反應(yīng)的患者外周血嗜酸性細胞增多，藥物誘導(dǎo)淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗陽性率可達50%以上;患者用藥后4周內(nèi)出現(xiàn)肝損害表現(xiàn)（類固醇類激素例外）[5];有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等過敏現(xiàn)象;再次應(yīng)用相同藥物，再度發(fā)生肝損害。

在臨床對藥物性肝病診斷中，應(yīng)通過相關(guān)檢查結(jié)果結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，與急慢性病毒性肝炎、肝硬化、梗阻性黃疸、原發(fā)性肝癌相鑒別，避免誤診、漏診。藥物性肝病的病理檢查結(jié)果，其肝細胞壞死少、脂肪變性及氣球樣變更輕，且藥物性肝病的病程短、病情不嚴重、黃疸明顯而轉(zhuǎn)氨棧增高幅度大、凝血酶原時間較正常。然而臨床診斷需將藥物性肝炎與病毒性肝炎并存的可能性考慮在內(nèi)。

參考文獻

[1]茅益民.藥物性肝損傷的診斷和鑒別診斷：實踐中的挑戰(zhàn)[J].胃腸病學(xué)，2019，24（10）：581-585.

[2]鐘嘉寧，李晞，王健，等.自身免疫性肝病抗體譜和肝功能檢測對自身免疫性肝病與藥物性肝損傷的鑒別診斷價值[J].蛇志，2019，31（01）：32-35.

[3]王嘉鑫，程娜，葛善飛，等.自身免疫性肝炎與藥物性肝病血生化及病理特征的比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（22）：3359-3362.

[4]張媛媛，張國艷，張黎明，等.肝臟活組織病理檢查在非病毒性肝病診斷中的臨床意義[J].中華消化雜志，2017，37（11）：756-760.

[5]陸亞玲，楊旭.藥物性肝病研究進展[J].西南軍醫(yī)，2016，18（02）：150-152.

作者單位：

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