急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理
——評(píng)《腦卒中專(zhuān)科護(hù)理》

楊 雯

急性缺血性腦卒中為現(xiàn)代臨床診療中的常見(jiàn)病，對(duì)人體生命安全和生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重威脅。溶栓治療為急性缺血性腦卒中患者的首選，包括動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓和機(jī)械取栓等。靜脈溶栓是將具有溶栓效果的藥物注射至患者體內(nèi)，促進(jìn)血管內(nèi)血栓和栓子溶解，起到血管再通和恢復(fù)原有腦血流功能的作用。

靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者的血管再通率為21%～93%，是現(xiàn)代常見(jiàn)治療方式，若要更好地達(dá)到溶栓效果，快速清除腦血管血栓或栓子，挽救腦組織，縮小腦梗死面積，把控最佳治療時(shí)間窗尤為重要。常規(guī)情況下，急性缺血性腦卒中最佳治療時(shí)間窗在發(fā)病后的4.5 h以?xún)?nèi)，最長(zhǎng)時(shí)間≤6 h。有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，提出“缺血半暗帶”理念，即半暗帶存在時(shí)間為6～8 h，表明缺血后6～8 h若恢復(fù)該處血液灌注，可對(duì)損傷的神經(jīng)細(xì)胞予以修復(fù)；諸多臨床實(shí)驗(yàn)均已證明患者收治時(shí)間過(guò)晚，是導(dǎo)致溶栓失敗的關(guān)鍵。而最新研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者在發(fā)病3～6 h內(nèi)就醫(yī)是可行的。

《腦卒中專(zhuān)科護(hù)理》一書(shū)在專(zhuān)科護(hù)理層面對(duì)腦卒中的發(fā)病原因、診斷和治療原則、護(hù)理模式、技術(shù)規(guī)范及護(hù)理流程、高危群體教育、康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容予以全方位闡述，其中“腦卒中基礎(chǔ)知識(shí)”章節(jié)以腦部血流供應(yīng)概述為前提，對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血予以系統(tǒng)化論述，使醫(yī)務(wù)人員在正確了解疾病的前提下，做好疾病類(lèi)別的診斷和篩查。該書(shū)可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供可讀性、規(guī)范化和實(shí)用性的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。

缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke)舊稱(chēng)腦梗塞，是腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織細(xì)胞缺血缺氧壞死、軟化等狀況，涉及腦血栓形成、腔隙性梗死及腦栓塞等類(lèi)別。有研究認(rèn)為，缺血性腦卒中多集中于45～70歲的心腦血管病癥群體，其病因包括：①動(dòng)脈硬化癥，是因動(dòng)脈血管壁處粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的血栓；②心源性腦血栓，好發(fā)于房顫患者，血栓流向腦部導(dǎo)致腦血管堵塞；③免疫因素，常見(jiàn)免疫異常導(dǎo)致的動(dòng)脈炎；④感染因素，常見(jiàn)梅毒、結(jié)核和鉤端螺旋體病等，均會(huì)因血管炎癥誘發(fā)腦梗塞；⑤血液病，常見(jiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞增多癥和血小板增多癥引起的血栓；⑥先天性發(fā)育不良，即肌纖維發(fā)育不良；⑦血管內(nèi)膜損傷或破裂，導(dǎo)致血液侵入血管壁誘發(fā)管腔狹窄；⑧其他因素，常見(jiàn)氣體栓子、腫瘤和脂肪栓子等。

現(xiàn)代醫(yī)療模式下溶栓藥物較為多樣，如組織型纖溶酶原激活劑(tissue—type plasminogenactivator，t-PA)、鏈激酶(Streptokinase，SK)、尿激酶型纖溶酶原激活劑(urokinase-type plasminogen activator，u-PA)和甲酰化纖溶酶原-鏈激酶復(fù)合物(anisoylated plasminogen streptokinase activator complex，APSAC)等。①t-PA：呈現(xiàn)纖維蛋白選擇性和非抗原性高的特點(diǎn)，但半衰期相對(duì)較短，僅為5 min，持續(xù)注射給藥方可起到溶栓效果；②u-PA：半衰期和t-PA較為相似，均是基因工程藥物，但價(jià)格較高；③SK：是由溶血性鏈球菌衍生，半衰期明顯長(zhǎng)于t-PA和u-PA，但纖維蛋白選擇性較差，可在刺激血漿纖溶系統(tǒng)的同時(shí)誘發(fā)全身性出血；④APSAC：為?；瘡?fù)合物，半衰期極長(zhǎng)，若給藥過(guò)快會(huì)導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)激活及低血壓等狀況。纖溶酶既可對(duì)纖維蛋白原予以作用，還可對(duì)血栓纖維蛋白予以選擇性直接作用，是陳舊性血栓病癥患者的首選。

急性缺血性腦卒中患者溶栓治療期間極易誘發(fā)出血、血管再閉塞及再灌注損傷等并發(fā)癥，究其原因?yàn)椋孩倌X組織缺血引起血管壁損傷，待恢復(fù)原有血液循環(huán)時(shí)，會(huì)誘發(fā)血液外滲；②凝血功能障礙及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)；③血流再通過(guò)程中灌注壓明顯增高，且大劑量給藥也是導(dǎo)致出血的關(guān)鍵。要從根本上杜絕此類(lèi)問(wèn)題，應(yīng)在患者溶栓治療期間，明確護(hù)理干預(yù)的必要性，加強(qiáng)溶栓護(hù)理。

(1)溶栓前護(hù)理。①評(píng)估準(zhǔn)備：要求患者保持平臥位，若未表現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)變化，可抬高頭部約為15°～30 °，詳細(xì)闡述溶栓注意事項(xiàng)，聯(lián)合各項(xiàng)檢查減輕患者恐慌感和緊張感，全方位把控患者意識(shí)、肢體活動(dòng)和血壓等指標(biāo)變化，若表現(xiàn)為血壓增高可調(diào)整腦灌注量，快速構(gòu)建靜脈通路，若表現(xiàn)為動(dòng)脈溶栓，可對(duì)雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰部等部位予以清潔備皮；②健康教育：依據(jù)患者理解能力和認(rèn)知能力，做好疾病健康教育，明確溶栓治療目的、流程和常見(jiàn)藥物、使用方式及溶栓并發(fā)癥處理等，指導(dǎo)患者做好生活護(hù)理；③心理教育：由于患者多為急性發(fā)病，心理和精神承受壓力較大，且在生活自理能力下降的情況下，會(huì)滋生各類(lèi)負(fù)面情緒，誘發(fā)血壓增高及腦出血等諸多病癥，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以親切和藹的態(tài)度，做好溝通縮短護(hù)患距離，減輕其心理壓力和負(fù)面情緒，增強(qiáng)治療信心。

(2)溶栓時(shí)護(hù)理。①宣傳教育：向患者講明溶栓藥物、用藥時(shí)間和梗塞面積，若患者表現(xiàn)為腦梗死應(yīng)立即予以搶救，若患者存在心臟病基礎(chǔ)病，應(yīng)聯(lián)合心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)性監(jiān)護(hù)，溶栓輸液時(shí)間≤120 min；②加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：全方位把控患者聲音體征變化，尤其是血壓，聯(lián)合患者神志狀態(tài)、意識(shí)瞳孔、語(yǔ)言能力及四肢肌張力等，預(yù)防病情進(jìn)展或新梗死灶，溶栓后2 h，應(yīng)以6 h為間隔檢驗(yàn)患者凝血指標(biāo)和纖溶指標(biāo)，評(píng)估皮膚黏膜和牙齦等部位是否存在出血征象，若有異常應(yīng)立即和醫(yī)師協(xié)商，做好對(duì)癥處理；③基礎(chǔ)護(hù)理：由于患者多面臨感覺(jué)功能和肢體功能障礙狀況，應(yīng)臥床靜養(yǎng)，時(shí)刻保持床褥整潔干燥，必要時(shí)可使用海綿墊或氣墊床，聯(lián)合定期翻身操作，杜絕壓瘡，告知患者多飲水，保持排尿、排便暢通，預(yù)防尿路感染或便秘，指導(dǎo)患者正確咳嗽，特殊情況下可輔助患者排痰，預(yù)防呼吸道堵塞，杜絕呼吸道感染，若患者早期發(fā)病較為嚴(yán)重應(yīng)絕對(duì)禁食，溶栓后48 h可改為鼻飼，但應(yīng)以高維生素、高蛋白和低膽固醇、高纖維素類(lèi)食物為主，時(shí)刻保持口腔及皮膚組織衛(wèi)生清潔；④康復(fù)鍛煉：溶栓24 h左右可指導(dǎo)患者施行功能鍛煉，如床位肢體屈伸、旋轉(zhuǎn)及按摩等運(yùn)動(dòng)，逐步過(guò)渡到坐位鍛煉、下床站立和步行鍛煉等，但各項(xiàng)動(dòng)作幅度禁止過(guò)大，若患者表現(xiàn)語(yǔ)言障礙，可施行舌運(yùn)動(dòng)、口腔操及對(duì)話(huà)鍛煉等，幫助其恢復(fù)語(yǔ)言功能。無(wú)論何種功能康復(fù)鍛煉，均應(yīng)滿(mǎn)足循序漸進(jìn)原則，切勿急躁，否則會(huì)誘發(fā)關(guān)節(jié)畸形、肌肉廢用性萎縮等。

(3)溶栓后護(hù)理。①生活護(hù)理：告知患者良好心理狀態(tài)與疾病恢復(fù)效果間的相關(guān)性，做好基礎(chǔ)病癥的救治，糾正錯(cuò)誤生活習(xí)慣，保持健康的生活態(tài)度，穩(wěn)控血糖、血壓及血脂等指標(biāo)，戒煙酒，補(bǔ)充新鮮蔬果，依據(jù)醫(yī)師囑托定時(shí)、定量服藥藥物，按時(shí)復(fù)查；②并發(fā)癥預(yù)防：對(duì)于出血傾向和繼發(fā)性腦梗死，出血作為溶栓患者常見(jiàn)并發(fā)癥，危險(xiǎn)度極高，應(yīng)全方位評(píng)估患者皮膚、呼吸道、消化道、鼻腔及泌尿道等部位是否表現(xiàn)為出血傾向，尤其是瞳孔和意識(shí)變化，若患者表現(xiàn)為嘔吐、頭痛和視神經(jīng)乳頭水腫的“顱內(nèi)壓增高三主征”以及脈搏慢、呼吸慢和血壓高的“二慢一高”，應(yīng)警惕是否為并發(fā)腦出血，對(duì)于再灌注損傷，溶栓期間應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者是否表現(xiàn)為腦水腫，還應(yīng)精準(zhǔn)把控患者生命體征變化，尤其是發(fā)病時(shí)間＞6 h的患者，由于腦組織缺血會(huì)引起自由基代謝異常，誘發(fā)腦組織損傷，會(huì)因腦細(xì)胞損傷和微血管病變引起腦水腫。

急性缺血性腦卒中與長(zhǎng)期食用肥甘厚膩類(lèi)食物及脂肪攝入量多等因素密切相關(guān)，血小板和油脂等物質(zhì)蓄積于血管壁，逐步進(jìn)展為粥樣硬化斑塊，在縮小管腔的前提下，誘發(fā)腦循環(huán)血供障礙，構(gòu)成血栓誘發(fā)腦梗塞。此過(guò)程中對(duì)患者施行有效的溶栓治療，可起到血管再通效果，尤其是在配合護(hù)理干預(yù)模式下，再通血管恢復(fù)原有血液循環(huán)，達(dá)到預(yù)期溶栓效果。