內(nèi)蒙古自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺新型冠狀病毒肺炎防控工作模式*

蘇日娜 孫德俊* 溫利萍 劉建清 白 楊 莎 娜 張麗芳 娜仁格日樂

近年來新發(fā)傳染病，如SARS、甲型H1N1流感、埃博拉病毒、MERS以及新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎(COVID-19)等的出現(xiàn)，對衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者而言，在保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全方面面臨著諸多現(xiàn)實(shí)難題。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布1號公告：將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。將COVID-19納入《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理[1]。2020年2月5日，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》(國衛(wèi)辦規(guī)劃函〔2020〕100號)[2]中明確指出，充分發(fā)揮各省份遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺作用，鼓勵包括省級定點(diǎn)救治醫(yī)院在內(nèi)的各大醫(yī)院提供遠(yuǎn)程會診、防治指導(dǎo)等服務(wù)，借助信息技術(shù)下沉專家資源，提高基層和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對處置疫情能力，緩解定點(diǎn)醫(yī)院診療壓力，減少人員跨區(qū)域傳播風(fēng)險[2]。本研究旨在探討遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)在傳染病防控工作中的作用及效果，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理能力。

1 自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺應(yīng)用現(xiàn)狀

遠(yuǎn)程醫(yī)療是采用現(xiàn)代通訊、電子、多媒體計(jì)算機(jī)技術(shù)及先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，以“醫(yī)學(xué)質(zhì)量”和“完整醫(yī)學(xué)信息”為核心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)信息的遠(yuǎn)程采集、傳輸、處理、存儲、還原、顯示和查詢，對異地患者實(shí)施咨詢、會診、監(jiān)護(hù)、查房、協(xié)助診斷、指導(dǎo)檢查、治療、手術(shù)、教學(xué)、信息服務(wù)及其他特殊醫(yī)療活動的新型醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療開創(chuàng)了一種高效的就醫(yī)模式，可有效緩解醫(yī)療資源分布不均衡的問題，使廣大群眾在基層即可享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[3]。

2012年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)成立自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，目前自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺已實(shí)現(xiàn)國家-自治區(qū)-盟市-旗縣-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院五級網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，與區(qū)內(nèi)300多家醫(yī)院成功對接，同時，還與北京、上海和廣州等一線城市的高端遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中心實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通、信息共享。2018年，醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)平臺建設(shè)，完善原有遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)。平臺的擴(kuò)建為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和教學(xué)等帶來全方位的服務(wù)支撐，最大限度地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理配置，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，有助于分級診療體系的落實(shí)與發(fā)展，優(yōu)化了就診流程和醫(yī)療服務(wù)水平[4]。通過近年來的快速發(fā)展，中心平臺構(gòu)建了以區(qū)級三級醫(yī)院為核心，區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托的自治區(qū)無邊界的遠(yuǎn)程醫(yī)療云平臺，旨在推動大數(shù)據(jù)應(yīng)用、移動醫(yī)療、智慧醫(yī)療、物聯(lián)網(wǎng)及5G等信息化新技術(shù)的應(yīng)用，開展惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療云平臺技術(shù)架構(gòu)見圖1。

2 自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺疫情防治工作模式

針對COVID-19疫情，內(nèi)蒙古自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心第一時間啟動應(yīng)急預(yù)案，為特殊時期的遠(yuǎn)程會診及培訓(xùn)做好全方位準(zhǔn)備。根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會部署，緊急啟動遠(yuǎn)程醫(yī)療防控救治體系；專家組首次通過自治區(qū)遠(yuǎn)程平臺為確診患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。自治區(qū)啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，自治區(qū)疫情防控專家組充分利用自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺的優(yōu)勢，與區(qū)內(nèi)各地收治COVID-19確診患者的定點(diǎn)醫(yī)院，每日逐一進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一調(diào)度、遠(yuǎn)程會診、救治指導(dǎo)等方面快速響應(yīng)，第一時間掌握全區(qū)所有確診患者的病情進(jìn)展，傳遞權(quán)威的指導(dǎo)性意見，起到了顯著效果。

圖1 遠(yuǎn)程醫(yī)療云平臺技術(shù)架構(gòu)

3 自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺運(yùn)行機(jī)制

3.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)全覆蓋

內(nèi)蒙古自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心按照自治區(qū)統(tǒng)一部署，主動配合自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會和區(qū)疫情防控專家組，緊急為10余家COVID-19定點(diǎn)收治醫(yī)院部署移動遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，保證了全區(qū)113家定點(diǎn)收治醫(yī)院全部接入?yún)^(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，與原有300多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組建成“區(qū)級-盟市級-旗縣級-蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)”四級遠(yuǎn)程防控救治體系，為隔離區(qū)患者會診提供遠(yuǎn)程支持。

3.2 遠(yuǎn)程平臺區(qū)域集中統(tǒng)一會診和部署

專家組首次通過自治區(qū)遠(yuǎn)程平臺為COVID-19確診患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。遠(yuǎn)程會診每日進(jìn)行，結(jié)合患者流行病學(xué)史、癥狀體征、化驗(yàn)、核酸檢測、影像及治療等方面進(jìn)行全面跟蹤分析，并根據(jù)患者病情給予醫(yī)療指導(dǎo)。集中會診模式不僅對全區(qū)COVID-19疫情發(fā)展情況詳實(shí)的掌握，也能針對地區(qū)病例特點(diǎn)，采取因地制宜的防控、防治措施。

指揮部以醫(yī)療救治專家組組長、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院院長、呼吸與危重癥科主任醫(yī)師孫德俊教授的專家團(tuán)隊(duì)，在全區(qū)COVID-19遠(yuǎn)程會診中，摸索出更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的防控措施，并統(tǒng)一部署：①“寬進(jìn)嚴(yán)出”。COVID-19診斷中增加了臨床診斷病例的診斷意見；②流行病學(xué)追蹤。對有明確流行病學(xué)病史和密切接觸者人群，雖然多次核酸檢測陰性且無癥狀，但肺部有影像學(xué)改變者及時收入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行規(guī)范診療，且出院標(biāo)準(zhǔn)的制定更加嚴(yán)格；③“出院不離院”?；颊叱鲈汉罄^續(xù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中醫(yī)學(xué)隔離兩周，給予康復(fù)治療和醫(yī)學(xué)觀察，滿14 d后核酸檢測以及CT及血常規(guī)等的復(fù)查。

3.3 專家團(tuán)隊(duì)設(shè)置與會診方案

科學(xué)設(shè)置專家梯隊(duì)，依據(jù)病情危重程度分組會診。隨著疫情發(fā)展，每日會診量逐漸增多，為了保障會診質(zhì)量及效率，根據(jù)患者的數(shù)量變化、危重程度及入出院數(shù)量，隨時調(diào)整專家組人數(shù)，會診組分為重癥組和非重癥組，根據(jù)患者病情進(jìn)行臨床分型和科學(xué)劃分。

(1)重癥組。由救治專家組組長(院長)、重癥組組長(呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任)、影像醫(yī)學(xué)科、蒙醫(yī)科、中醫(yī)科等相關(guān)?？茖W(xué)科帶頭人組成，主要負(fù)責(zé)重癥、危重癥、新增病例及出院病例的會診。同時根據(jù)患者病情特點(diǎn)，抽調(diào)相關(guān)學(xué)科專家為其會診。

(2)非重癥組。非重癥組再分為兩組，由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、影像醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師等組成，同時根據(jù)患者病情需要，隨時抽調(diào)相關(guān)學(xué)科專家為其會診。

3.4 優(yōu)化會診流程

(1)統(tǒng)一規(guī)范病例匯總匯報模板。自開展COVID-19全區(qū)集中遠(yuǎn)程會診以來，遠(yuǎn)程醫(yī)療中心工作人員根據(jù)專家組會診要求，制定摸索出《全區(qū)新冠肺炎病例匯總表》模板和《新冠肺炎病例病歷記錄表》模板。“病例匯總表”總結(jié)歸納每日全區(qū)病例信息，根據(jù)患者病情動態(tài)每日更新；“病歷記錄表”由定點(diǎn)醫(yī)院每日填寫，連同數(shù)字影像上傳至自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺。

(2)遠(yuǎn)程會診與補(bǔ)充完善病歷資料同步完成。每日會診前，遠(yuǎn)程醫(yī)療中心工作人員打印好需要會診患者的《新冠肺炎病例病歷記錄表》，并附《全區(qū)新冠肺炎病例匯總表》，方便專家遠(yuǎn)程會診時隨時調(diào)閱患者當(dāng)日病歷資料，并掌握全區(qū)病例波動總況。同時在遠(yuǎn)程會診時，每個會診組配備1～2名病歷記錄員，根據(jù)現(xiàn)場遠(yuǎn)程會診內(nèi)容，在患者“病歷記錄表”中做補(bǔ)充記錄，生成患者當(dāng)日最終病歷記錄。每日會診結(jié)束后，將所有患者的病例記錄表進(jìn)行歸納總結(jié)，同時根據(jù)當(dāng)日會診結(jié)果，隨時修改《全區(qū)新冠肺炎病例匯總表》具體內(nèi)容，如新增病例、住院日期、臨床分型的變化以及備注欄中的病例數(shù)值的總結(jié)，并上報自治區(qū)專家組。

3.5 遠(yuǎn)程查房三方共享會診資料

由于COVID-19傳染特性，患者需始終在隔離病房內(nèi)進(jìn)行治療，隔離病房內(nèi)患者的狀態(tài)會診醫(yī)師有時難以掌握。而遠(yuǎn)程移動查房彌補(bǔ)了這一不便，對于重癥、危重患者，開通三方會診(自治區(qū)專家端、接診醫(yī)生端及隔離病房患者端)模式，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程查房，“面對面”查看患者的病情，對于精神狀態(tài)差的患者，及時給予心理疏導(dǎo)。遠(yuǎn)程會診打破了醫(yī)患之間的距離和時間限制，雙方醫(yī)生通過平臺共享患者化驗(yàn)、影像等相關(guān)資料，從而更詳細(xì)、全面的展開病情探討[5]。

3.6 多學(xué)科協(xié)作遠(yuǎn)程會診

針對COVID-19患者遠(yuǎn)程會診，根據(jù)患者復(fù)雜多變的病情變化，遠(yuǎn)程多學(xué)科會診模式充分體現(xiàn)了遠(yuǎn)程系統(tǒng)及多學(xué)科會診的優(yōu)勢互補(bǔ)作用。在全區(qū)COVID-19遠(yuǎn)程會診的病例中，累計(jì)11個專科、27名專家參與，參與會診的各個學(xué)科均為自治區(qū)專家組成員、各?？茖W(xué)科帶頭人帶隊(duì)參與，充分體現(xiàn)了對疫情的高度重視。多學(xué)科會診專家團(tuán)隊(duì)情況見表1。

表1 參與COVID-19遠(yuǎn)程多學(xué)科會診的專家團(tuán)隊(duì)

3.7 國家級專家多方會診

疫情期間專家組根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院患者病情危重程度，通過自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺與國家級和其他省級遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺及時對接，形成區(qū)外、區(qū)內(nèi)多方遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作平臺，實(shí)現(xiàn)跨省多方聯(lián)合遠(yuǎn)程會診，為復(fù)雜危重病情患者的診治起到了巨大推動作用。遠(yuǎn)程會診交流的省市包括國家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心、中日友好醫(yī)院專家組、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州呼吸健康研究院、鐘南山院士專家團(tuán)隊(duì)、浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院專家組以及湖北武漢同濟(jì)醫(yī)院專家組。

3.8 開展全區(qū)COVID-19防控直播培訓(xùn)

通過遠(yuǎn)程培訓(xùn)平臺開展適宜技術(shù)培訓(xùn)具有非常廣闊的應(yīng)用前景[6]。疫情防控期間開展直播培訓(xùn)，可有效減少了人員聚集，避免交叉感染。2020年1月27日至3月9日，通過自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，采用互聯(lián)網(wǎng)直播方式，邀請區(qū)外、區(qū)內(nèi)權(quán)威專家，組織了20余次COVID-19防控系列遠(yuǎn)程講座培訓(xùn)，累計(jì)觀看人次近100萬。培訓(xùn)的議題包括COVID-19診療方案、醫(yī)院感染防控、疫情的應(yīng)急處置、用藥指導(dǎo)、護(hù)理、心理疏導(dǎo)、康復(fù)、回訪以及遠(yuǎn)程醫(yī)療等。

3.9 全方位閉環(huán)管控

做好出院患者跟蹤隨訪。COVID-19患者出院后，要嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生健康委員會及自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于做好新型冠狀病毒肺炎出院患者跟蹤隨訪工作的通知》相關(guān)要求，定點(diǎn)醫(yī)院做好出院患者隨訪管理，向遠(yuǎn)程平臺上傳出院患者跟蹤隨訪信息，自治區(qū)專家組通過遠(yuǎn)程平臺，掌握COVID-19患者病情發(fā)生、發(fā)展、恢復(fù)及痊愈的全過程，形成全方位閉環(huán)管控。

4 自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺疫情防治結(jié)果

4.1 COVID-19遠(yuǎn)程會診覆蓋率

通過自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，除阿拉善盟無確診病例外，其余11個盟市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均與自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療中心形成常態(tài)化的COVID-19遠(yuǎn)程會診機(jī)制。疫情發(fā)生后，全區(qū)平臺內(nèi)各級醫(yī)院新安裝高清遠(yuǎn)程設(shè)備60臺，開通軟終端96個賬號。設(shè)備安裝情況見表2。

表2 疫情前后遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺全區(qū)設(shè)備安裝情況(臺)

4.2 COVID-19遠(yuǎn)程會診及患者治愈情況

2020年3月19日，自治區(qū)COVID-19確診患者清零，自治區(qū)專家組通過遠(yuǎn)程平臺，累計(jì)會診確診疑似患者105例，共會診2208例次，其中COVID-19確診病例75例，確診病例治愈出院74例，患者年齡最大為86歲，最小為17個月，總體治愈率98.67%。遠(yuǎn)程會診情況統(tǒng)計(jì)見圖2。

圖2 遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺COVID-19病例會診統(tǒng)計(jì)

5 結(jié)論

遠(yuǎn)程醫(yī)療開創(chuàng)了一種高效的就醫(yī)模式，可有效緩解醫(yī)療資源分布不均衡的問題，使廣大群眾在基層即可享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[3]。在國家政策的支持下，在技術(shù)創(chuàng)新的推動下和龐大用戶資源的支撐下，我國遠(yuǎn)程醫(yī)療將駛?cè)肱畈l(fā)展快車道[7]。通過自治區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，可及時掌握全區(qū)疫情發(fā)展動態(tài)、收治情況以及治療情況等，從而根據(jù)區(qū)域病患特點(diǎn)制定科學(xué)合理、行之有效的診療方案及防控政策，也為基層醫(yī)務(wù)人員開展數(shù)次“新冠肺炎診治”案例培訓(xùn)課堂，從而有效提高了基層醫(yī)務(wù)人員的疫情處置能力。遠(yuǎn)程醫(yī)療的長遠(yuǎn)作用是提升基層醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)水平[8]。有效的知識轉(zhuǎn)移可帶來基層醫(yī)療技能的提升和上級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，進(jìn)而推動遠(yuǎn)程會診的發(fā)展，同時提高基層醫(yī)院的服務(wù)水平[9]。通過遠(yuǎn)程診療方式，可有效保障疫情防控的屬地管理、屬地防控原則，在減少人員流動的前提下，為患者提供權(quán)威、及時的診療方案，相信這一模式將為醫(yī)療行業(yè)更科學(xué)、合理及有序的發(fā)展注入新的發(fā)展思路。