趙國(guó)定教授治療冠心病心絞痛的臨床經(jīng)驗(yàn)擷要

曹陽(yáng) 劉淑清 趙國(guó)定（通訊作者）

（1 上海市普陀區(qū)長(zhǎng)壽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200060）

（2 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 上海 200062）

（3 上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院 上海 200002）

冠心病心絞痛為為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇。中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛，可降低血脂水平，緩解癥狀體征，也能顯著改善患者的生活質(zhì)量[1]。趙國(guó)定教授是上海市名中醫(yī)，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，行醫(yī)四十余載，醫(yī)術(shù)精湛，經(jīng)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療心腦血管疾病，對(duì)冠心病心絞痛的中醫(yī)治療有著獨(dú)特的見(jiàn)解和治法，提出“培土養(yǎng)陰，痰瘀同治”的治療大法。筆者有幸隨趙師侍診，獲益良多，現(xiàn)將其臨證治療冠心病心絞痛的經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以饗同道。

1.注重扶正祛邪

《金匱要略》有云：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。張仲景用“陽(yáng)微陰弦”四字概括了胸痹心痛的病因病機(jī)?！瓣?yáng)微”提示上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振；“陰弦”提示陰寒太盛，水飲內(nèi)停?！瓣?yáng)微”與“陰弦”病見(jiàn)，說(shuō)明胸痹心痛的病機(jī)是上焦陽(yáng)虛，陰邪上乘，邪正相搏。《醫(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》也有記載：“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之”。針對(duì)胸痹患者的胸陽(yáng)不振為本，寒凝、氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)的基本病機(jī)，治療上應(yīng)扶正與祛邪并用。在扶正方面，趙師注重補(bǔ)益心氣、顧護(hù)脾土、溫通胸陽(yáng)。祛邪方面，多采取溫陽(yáng)通痹、活血化瘀、化痰通絡(luò)之法。用藥方面，趙師擅用人參、黨參、太子參、黃芪等以益氣扶正，丹參、赤芍、紅花、桃仁、川芎以活血化瘀，瓜蔞、半夏、石菖蒲、金蕎麥以蠲除痰濁。扶正與祛邪相互為用，攻補(bǔ)兼施，臨床效驗(yàn)頗多。

2.注重培土養(yǎng)陰

冠心病心絞痛臨床多見(jiàn)胸痛合并脘腹?jié)M悶，食少腹脹，惡心噯氣等癥，趙師認(rèn)為此乃“心胃同病”。心胃在經(jīng)絡(luò)上相通，在生理上相關(guān)，故病理上也相互影響。《諸病源候論·卷之十六·心痛病諸侯（凡五論）》中也有記載：“心痛而不飲食者，積冷在內(nèi)，客于脾而乘心絡(luò)故也，心，陽(yáng)氣也，冷，陰氣也。冷乘于心，陰陽(yáng)相乘，冷熱相擊，故令痛也。脾主消水谷，冷氣客之則脾氣冷，弱不勝于水谷也。心為火，脾為土，是母子也。俱為邪所乘，故痛復(fù)不能飲食也”。心痛?？砂橐?jiàn)脾胃癥狀，故在治法上當(dāng)心胃同治，培土之本。趙師常合并選用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯，擅用黃芪、黨參、等益氣健脾之品，其中黃芪劑量較大，常用量30g?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)黃芪可改善心肌血供，其改善心肌缺血的有效成分為黃芪多糖、皂苷、黃酮、生物堿等，黃芪的改善心肌供血的作用同直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌細(xì)胞代謝、影響心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP 活性以及增加心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)等有關(guān)[2]。

《內(nèi)經(jīng)》云：“百病皆生于氣。”氣為構(gòu)成人體的基本物質(zhì)之一，是人體生命活動(dòng)的基本保證。氣虛不運(yùn)，溫通失職，血脈不利，心脈痹阻；氣虛日久，導(dǎo)致水不氣化，潴留于內(nèi)，陰津生成不足，陰血不足，導(dǎo)致陰虛，不能濡養(yǎng)，發(fā)為胸痹。冠心病心絞痛的許多老年患者臨床常見(jiàn)氣陰兩虛之證，此乃氣血不足，臟躁陰虧。因治療過(guò)程中多服用益氣活血之品，易耗傷津液，趙老常在方中酌加養(yǎng)陰之品，如太子參、麥冬、沙參、天花粉、黃精等以滋養(yǎng)心陰，培陰精之本。

3.注重痰瘀同治

《素問(wèn)·痹論》曰：“心痹者，脈不通?！薄吨T病源候論·心痛多唾侯》指出：“心痛而多唾者，停飲乘心之絡(luò)故也”。瘀血、痰飲是胸痹心痛形成的重要原因。冠心病以胸陽(yáng)不振為本，陽(yáng)氣虧虛，則無(wú)力推動(dòng)血液，產(chǎn)生瘀血；津液的輸布、排泄等亦離不開(kāi)氣的推動(dòng)，氣虛推動(dòng)作用減弱，氣化不利，使津液的輸布排泄障礙，形成痰飲、水濕等。痰瘀交阻，痹阻脈道，心脈阻滯，發(fā)生胸痹[3]。趙師認(rèn)為此類(lèi)患者，當(dāng)?shù)?、川芎、紅花、桃仁、赤芍、當(dāng)歸等活血藥與半夏、瓜蔞、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、陳皮等化痰除濕藥同用，守“痰瘀漸消，氣血通暢”之理。

4.注重兼癥并治

胸痹日久，病機(jī)復(fù)雜，患者除前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛等基礎(chǔ)癥狀外，常合并多種兼癥。冠心病心絞痛患者不能單純調(diào)節(jié)緩解心區(qū)疼痛，也需兼顧整體，解決其他兼癥，以提高患者的生活質(zhì)量。伴有失眠者加遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁、夜交藤、合歡皮以養(yǎng)心安神；合并高血脂者加葛根、山楂、決明子、絞股藍(lán)降脂抗凝；水腫者，加茯苓皮、玉米須利尿消腫；合并頭暈者加天麻、鉤藤、羚羊角粉、青葙子等平肝熄風(fēng)；伴有便秘者加杏仁、火麻仁、大黃等潤(rùn)腸通便。

5.注重治未病

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》有云：“夫時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也。所以圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬(wàn)物沉浮于生長(zhǎng)之門(mén)……是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。趙師強(qiáng)調(diào)，臨證之時(shí)當(dāng)將“治未病”之思想貫穿始終，防病于未然，既病之后防其傳變。冠心病心絞痛患者易受寒冷、飽食、情緒激動(dòng)、勞累等因素誘發(fā)，故更要注重未病先防，既病防變。臨證之時(shí)趙師每每對(duì)患者強(qiáng)調(diào)，進(jìn)食七分飽，情緒要豁達(dá)，寒則添衣，避免勞累，勿便秘努責(zé)。正如《素問(wèn)·上古天真論》中記載“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。

6.驗(yàn)案舉隅

胸痹?。ü谛牟?心絞痛）

張某，男，50 歲。初診2019 年1 月15 日。

主訴：反復(fù)胸痛氣急3 月余。

病史：3 月余前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，心前區(qū)為主，伴氣急，平地走路發(fā)作，夜間可平臥，無(wú)咳吐粉紅色泡沫樣痰，無(wú)心慌黑曚。

2018 年10 月8 日患者曾突發(fā)言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體乏力，于本院診斷為“腦梗塞”，住院治療后言語(yǔ)不清改善，遺留左側(cè)肢體乏力。

刻下：胸痛，氣急，頭暈，左側(cè)肢體乏力，腰部酸痛，口干，胃納可，夜寐安，大便調(diào)，夜尿1次。舌暗紅苔薄白有裂紋，脈沉細(xì)。

中醫(yī)診斷：胸痹病

西醫(yī)診斷：冠心病 心絞痛

辨證：氣陰兩虛，痰瘀交阻

治法及方藥：益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)

黨丹參各15 赤芍12 蒼白術(shù)各12 淮山藥12

生黃芪30 人參5 葛根15 苦參15

桂枝12 瓜蔞皮15 毛冬青15 川芎12

紅花6 桃仁10 莪術(shù)15 天麻12

黃精15 麥冬15 天花粉15 南沙參15

蔊菜15 鬼箭羽12 生山楂15 決明子20

石菖蒲12 金蕎麥12 法半夏9 青葙子12

白芷12 徐長(zhǎng)卿12 桑葚子15 益智仁15

炙甘草15 14 劑

二診（2019年12月4日）：服藥后患者癥狀緩解，續(xù)方14劑。

【按語(yǔ)】《素問(wèn)·痿論》云：心主身之血脈?！端貑?wèn)·平人氣象論》云：心藏血脈之氣?！端貑?wèn)·五臟生成》亦云：諸血者皆屬于心。心主血脈，心氣推動(dòng)和調(diào)控血液在脈道中運(yùn)行，流注全身。本案患者氣虛導(dǎo)致血行不利，痰瘀交阻，痹阻心脈。欲化其瘀，必先補(bǔ)其氣，氣旺則血行，故用人參、黨參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?、培土之本，丹參、赤芍、川芎、紅花、莪術(shù)等活血行瘀，蒼術(shù)、白術(shù)、瓜蔞皮、石菖蒲、金蕎麥等化痰除濕，痰瘀同治，酌加麥冬、天花粉、南沙參滋養(yǎng)心陰。諸藥合用共奏益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)之功，使痰瘀漸消，氣血通暢，體現(xiàn)趙師“培土養(yǎng)陰，痰瘀同治”的學(xué)術(shù)思想。