穩(wěn)定較低體溫治療重型顱腦損傷臨床分析

肖志紅 曹大明 曾繼培

湖南省宜章縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南宜章 424200

重型顱腦損傷患者死亡率、致殘率高，20世紀(jì)90年代以來亞低溫療法在重型顱腦損傷的治療中得到廣泛的應(yīng)用，并取得了肯定的療效。但亞低溫療法操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，技術(shù)難度大，很難在基層醫(yī)院應(yīng)用。2008年6月～2012年6月本院開展穩(wěn)定較低體溫療法治療重型顱腦損傷的臨床研究，獲得了滿意療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組163例患者均在傷后24 h以內(nèi)入院，GCS評分3～8分，其中，男98例，女65例。入院時所有患者都行頭顱CT檢查以確診，并無低血壓（收縮壓≤90 mm Hg）、無其他重要臟器合并傷或功能衰竭。隨機分成3組，亞低溫組54例，穩(wěn)定較低體溫組55例，對照組54例。亞低溫組54例，年齡15～68歲，平均41.5歲，GCS評分平均5.4分；穩(wěn)定較低體溫組年齡14～66歲，平均40.2歲，GCS評分平均5.6分；對照組54例，GCS評分平均5.5分，年齡16～72歲，平均42.1歲。3組患者的主要臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 穩(wěn)定較低體溫組：穩(wěn)定較低體溫組55例重型顱腦損傷患者在入院后馬上送入較低溫治療室，如需手術(shù)治療行開顱手術(shù)后送入較低溫治療室。給予常規(guī)治療后，用FX-2000型電冰毯機把患者肛溫降低在35～36℃，時間盡量控制在6～8 h內(nèi)。因為體溫只控制在35～36℃，可以不用冬眠肌松合劑，不用打斷自主呼吸，用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜控制患者寒顫。并且，可跟據(jù)患者呼吸情況和意識障礙程度考慮是否行氣管切開。一般在顱內(nèi)壓降到正常1 d后停止穩(wěn)定較低體溫治療，讓患者自然復(fù)溫到正常體溫。

1.2.2 亞低溫組：亞低溫組54例患者在入院或手術(shù)后馬上進(jìn)入亞低溫治療室，同時行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，采用FX-2000型電冰毯降低體溫，使用冬眠肌松合劑（氯丙嗪100 mg+0.9%NaCl溶液500 mL+異丙嗪100 mg+卡肌寧400 mg），將患者肛溫控制在33～34℃，其他治療方法與穩(wěn)定較低體溫組相同。

1.2.3 對照組：對照組54例重型顱腦損傷患者與亞低溫組、穩(wěn)定較低體溫組采用的手術(shù)治療方法及常規(guī)治療手段基本一致，脫水劑、止血藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、抗生素等藥的劑型和劑量基本相同。

1.3 預(yù)后評估

患者傷后3個月的恢復(fù)情況采用GOS評分標(biāo)準(zhǔn)分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析，對患者并發(fā)癥總發(fā)生率和患者預(yù)后情況的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后情況

穩(wěn)定較低體溫組患者預(yù)后的良好率明顯高于對照組（P<0.05），而其預(yù)后的恢復(fù)良好率及死亡率則與亞低溫組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 患者并發(fā)癥情況

穩(wěn)定較低體溫組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于亞低溫組（P<0.05），而與對照組比較，并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

表1 3組患者3個月后預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

近年來亞低溫治療腦缺血和腦外傷的研究取得了較大進(jìn)展，國內(nèi)亞低溫治療重型顱腦損傷取得了較好的效果[1-2]。但亞低溫療法技術(shù)難度大，設(shè)備要求高，很難操作，有很多嚴(yán)重并發(fā)癥，在有條件的大醫(yī)院使用比較多，很難在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用[3]。雖然亞低溫療法的療效目前得到了肯定，但存在很多爭議，褒貶不一。文獻(xiàn)報道，亞低溫療法降低顱內(nèi)壓力效果明顯，但存在很多嚴(yán)重并發(fā)癥，對改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后效果不明顯。現(xiàn)在有些大型醫(yī)療機構(gòu)并不把重型顱腦損傷患者的體溫降得很低，而是讓患者保持在一個穩(wěn)定的稍低于常溫的體溫 （35~36℃）治療重型顱腦損傷。因為體溫不必降得過低，不用冬眠肌松合劑，不需阻斷呼吸，避免了體溫過低引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。本文采用穩(wěn)定較低體溫療法治療重型顱腦損傷，獲得了滿意療效。本組研究中穩(wěn)定較低體溫組良好率為 52.7%（29/55），死亡率為 20.0%（11/55）；亞低溫組良好率為 50.0%（27/54），死亡率為 22.2%（12/54）；對照組良好率為 22.2%（12/54），死亡率為 33.3%（18/54），以上數(shù)據(jù)顯示穩(wěn)定較低體溫療法治療重型顱腦損傷能明顯提高患者恢復(fù)良好率。

表2 3組并發(fā)癥比較[n（%）]

本文在對重型顱腦損傷患者的治療中發(fā)現(xiàn)患者體溫不穩(wěn)定、波動過大會加重繼發(fā)性腦損害，而讓患者保持在一個穩(wěn)定的稍低于常溫的體溫（35~36℃），對降低重型顱腦損傷患者繼發(fā)性腦損害效果明顯。亞低溫[（33.1±1）℃]體溫會出現(xiàn)很多嚴(yán)重并發(fā)癥，如血壓下降、血小板減少、凝血功能障礙、免疫力功能抑制、、低鉀血癥、心律不齊、心動過緩等[1-4]。這些并發(fā)癥在治療時會加重病情，增加治療的危險性，影響治療效果。把患者體溫控制在較低體溫 （35~36℃），不需用肌松藥，適當(dāng)鎮(zhèn)靜即可，不阻斷呼吸，保持自主呼吸便于翻身拍背等護(hù)理，避免了體溫過低需呼吸機輔助患者呼吸引起的很多并發(fā)癥。本研究中，穩(wěn)定較低體溫治療組與對照組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而穩(wěn)定較低體溫治療組與亞低溫治療組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。穩(wěn)定較低體溫，應(yīng)盡早應(yīng)用，在患者入院或手術(shù)后馬上進(jìn)行。至于穩(wěn)定較低體溫時程，本文的方法是重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓降到正常壓力1 d后，開始停止穩(wěn)定較低體溫治療。讓患者自然復(fù)溫，大概每5小時復(fù)溫1℃，緩慢地恢復(fù)到正常體溫[5-8]。

總之，筆者認(rèn)為選擇穩(wěn)定較低體溫療法治療重型顱腦損傷技術(shù)要求不高，體溫易控制，操作簡單，能取得與亞低溫療法相仿的恢復(fù)良好率，而并發(fā)癥總發(fā)生率卻明顯低于亞低溫療法，是基層醫(yī)院治療重型顱腦損傷安全有效的方法之一。但本院開展穩(wěn)定較低體溫療法治療重型顱腦損傷的時間還不長，完成的病例數(shù)還不夠多，如何進(jìn)一步提高治愈率，降低死亡率需要繼續(xù)研究。

[1]朱曦，陳浩輝，付軍，等.亞低溫救治重型顱腦損傷的臨床研究[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8（1）：4-7.

[2]陳保東，,先厚，陳衛(wèi)國，等.亞低溫治療彌漫性軸索損傷的臨床療效觀察[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9（1）：47-48.

[3]汀基、，朱誠，羅其中.顱腦損傷臨床救治指南（修訂版）[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：108，614.

[4]只達(dá)石，張賽，陳荷紅，等.亞低溫治療急性重型顱腦損傷的臨床療效[J].中華神經(jīng)外科雜志，2000，16（4）：239-242.

[5]陳凈.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，12（10）：59-60.

[6]張姝華，張小露，李翠平，等.重型顱腦損傷術(shù)后亞低溫治療的早期監(jiān)護(hù)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2005，2（21）：67-68.

[7]鄭慶棠，陳卓，解叢民.術(shù)中超早期亞低溫治療重型顱腦損傷的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（19）：41-43.

[8]LyethBG，JiangJY，RobertsonSE，etal.Hypothermiabluntsacetylcholine increase in CSF of traumatically brain injured rates[J].MolChem Neuropath，2004，18（16）：272-273.