聲導(dǎo)抗在聽(tīng)力損傷檢查中的應(yīng)用

盧 杰 嚴(yán)共剛

（深圳市職業(yè)病防治醫(yī)院，廣東深圳 518020）

聲導(dǎo)抗為耳科重要的測(cè)試方式。聲波以力的形式傳遞到耳道，鼓膜產(chǎn)生聲壓變動(dòng)，進(jìn)而造成中耳、內(nèi)耳系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，外耳道壓力與耳蝸內(nèi)活動(dòng)等產(chǎn)生能的傳遞，最終通過(guò)儀器測(cè)量出鼓膜外的側(cè)面能量流[1]。所謂聲導(dǎo)抗，主要指在外耳道壓力變化下，通過(guò)鼓膜和聽(tīng)骨鏈連同轉(zhuǎn)變探測(cè)音順應(yīng)性，根據(jù)耳道的變化給予反饋，借助等效容積法對(duì)容積已知時(shí)腔內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)音聲壓級(jí)進(jìn)行計(jì)算，借此獲得聲導(dǎo)抗值，最終獲得耳道氣聲壓總關(guān)系圖[2]。根據(jù)探測(cè)音頻率不同，聲導(dǎo)抗測(cè)試分低頻和高頻。低頻耳聲導(dǎo)抗主要集中測(cè)試中耳與內(nèi)耳聲納，高頻耳聲導(dǎo)抗則體現(xiàn)中耳與內(nèi)耳聲納質(zhì)量[3]。測(cè)量時(shí)，除了需要掌握基本氣壓數(shù)據(jù)和聲壓數(shù)據(jù)，還需要時(shí)刻關(guān)注耳道壓力條件的變化。

1 聲導(dǎo)抗測(cè)試技術(shù)的基本原理

從人耳結(jié)構(gòu)來(lái)看，人耳分外耳、中耳、內(nèi)耳三部分。外耳為耳廓與外耳道。中耳包含聽(tīng)骨鏈、鼓膜與中耳腔[4]。聽(tīng)骨鏈則包含鐙骨、錘骨與砧骨，位于中耳腔。中耳負(fù)責(zé)將聲波傳送至內(nèi)耳。內(nèi)耳結(jié)構(gòu)很難分離，主要是顳骨巖內(nèi)一系列管道腔，被視作半規(guī)管、耳蝸、前庭三個(gè)獨(dú)立結(jié)構(gòu)。聲音通過(guò)聲波的方式經(jīng)由耳道對(duì)鼓膜產(chǎn)生振動(dòng)，鼓膜在外耳道末端，呈現(xiàn)凹型，空氣粒子振動(dòng)后產(chǎn)生壓力致使鼓膜振動(dòng)，聲能借助中耳結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化成為機(jī)械能。鼓膜前后振動(dòng)致使聽(tīng)骨鏈移動(dòng)呈活塞狀，與鐙骨足板相比，鼓膜的表面積更大，聲能在鼓膜處會(huì)放大并且傳輸至中耳[5]。中耳的不同部分產(chǎn)生的聲能傳遞系數(shù)也不同。

傳遞系統(tǒng)的摩擦因素、質(zhì)量因素與勁度因素影響聲能傳遞。在探測(cè)音的驅(qū)動(dòng)下，中耳結(jié)構(gòu)處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，催生能量傳遞。鼓膜平面聲阻抗影響中耳系統(tǒng)勁度、質(zhì)量與摩擦。在力的作用下，摩擦產(chǎn)生的聲阻和力的相位保持一致。質(zhì)量與勁度產(chǎn)生不同相的聲抗，和勁度相關(guān)稱(chēng)作勁度聲抗，質(zhì)量聲抗和勁度聲抗的方向相反。人耳聲阻抗為復(fù)數(shù)函數(shù)，不同頻率聲音在下耳道呈現(xiàn)的阻抗不同[6]。低頻探測(cè)音段，勁度控制中耳系統(tǒng)，直接影響韌帶質(zhì)量、聽(tīng)骨質(zhì)量以及鼓膜質(zhì)量，聲能傳遞作用往往被忽略。若是勁度和質(zhì)量的振幅相等，也就是耳傳遞系統(tǒng)處在共振頻率，勁度聲納和質(zhì)量聲納代數(shù)和為0?mmho[7]。若是探測(cè)音頻率比共振頻率高，那么質(zhì)量成分高于勁度成分，總聲納則是負(fù)值，質(zhì)量處優(yōu)勢(shì)地位。

2 聲導(dǎo)抗技術(shù)發(fā)展

鼓室導(dǎo)抗測(cè)試法是動(dòng)態(tài)聲阻抗檢查，根據(jù)外耳道壓力變化對(duì)中耳系統(tǒng)活動(dòng)度以及中耳系統(tǒng)聲順變化進(jìn)行測(cè)量[8]。在外耳道壓力變化下，根據(jù)聲順變化平衡制作峰形曲線，這就是鼓室功能曲線或者是鼓室導(dǎo)抗圖，根據(jù)癥狀方面的不同，分成A到E?5種類(lèi)型，這樣的劃分方式有利于提升臨床應(yīng)用率，但是鼓室的病變往往錯(cuò)綜復(fù)雜，若是出現(xiàn)聽(tīng)骨鏈與鼓膜復(fù)合型病變，那么很難進(jìn)行明確的分型，就需要利用各種聲導(dǎo)抗測(cè)試器根據(jù)鼓室曲線進(jìn)行幅度、峰壓點(diǎn)與形狀方面的分析[9]。丹麥Madsen與美國(guó)GSI推出很多型號(hào)聲導(dǎo)抗測(cè)試儀器。在中國(guó)，研究學(xué)者研發(fā)[10]聲阻抗中耳分析儀，彌補(bǔ)中國(guó)在聲導(dǎo)抗測(cè)試儀研發(fā)上的空白。SY-I聲阻抗系統(tǒng)經(jīng)由微機(jī)所控制的探測(cè)音發(fā)生器產(chǎn)生正弦波，借助匹配電路與換能器為外耳道提供224?Hz探測(cè)音。傳導(dǎo)鏈產(chǎn)生聲能上的反射，經(jīng)由匹配線路、換能器等進(jìn)入聲導(dǎo)抗電路，以此方式實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)處理，明確展示計(jì)算結(jié)果。

低頻率單成分探測(cè)音主要測(cè)量中耳病變，但是對(duì)質(zhì)量為主病變的測(cè)量方式很難精確測(cè)量。而多頻掃描聲導(dǎo)納則是在鼓膜兩側(cè)壓力相同的情況下對(duì)鼓膜平面聲納、相位角等測(cè)試，尋求共振頻率的多頻、多成分聲導(dǎo)納測(cè)試方式，也就是結(jié)合中耳動(dòng)態(tài)特征對(duì)中耳疾病類(lèi)型進(jìn)行判斷，因此，在臨床治療過(guò)程中逐漸將該測(cè)試方式納入到耳疾患診斷的重要依據(jù)，在聽(tīng)力損傷鑒別診斷中具有非常重要的作用[11]。相較于單頻單成分聲導(dǎo)納測(cè)試，多頻多成分聲導(dǎo)納測(cè)試更敏感、更全面，臨床使用獲得更多的肯定[12]。隨著聲導(dǎo)抗技術(shù)逐漸完善，其在聽(tīng)力損傷的臨床檢查中作用越來(lái)越大，進(jìn)而成為臨床聽(tīng)力必備診斷方式[13]。

3 聲導(dǎo)抗在聽(tīng)力損傷檢查中的應(yīng)用

聽(tīng)力損失為耳科常見(jiàn)疾病與多發(fā)病癥，主要分為傳導(dǎo)性聽(tīng)力障礙、感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙混合性聽(tīng)力障礙3種，在不同程度上造成患者聽(tīng)力障礙，直接影響患者預(yù)后質(zhì)量與生活質(zhì)量。

3.1 對(duì)傳導(dǎo)性聽(tīng)力障礙的診斷

傳導(dǎo)性聽(tīng)力障礙主要是環(huán)境噪聲對(duì)傳統(tǒng)性聽(tīng)力障礙患者產(chǎn)生輕微聽(tīng)力干擾，在噪音較大環(huán)境中，患者接受語(yǔ)言能力與正常者相似。傳導(dǎo)性聽(tīng)力障礙主要是耳蝸、聽(tīng)覺(jué)中樞系統(tǒng)損傷，基本特征在于聽(tīng)覺(jué)閾值變化，根據(jù)聲導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果來(lái)看，傳導(dǎo)性聽(tīng)力障礙患者耳朵的鼓室壓力、鼓室導(dǎo)抗圖、鼓膜靜態(tài)聲順值與外耳道容積等與正常耳相并沒(méi)有很大差別，可見(jiàn)噪聲并不會(huì)催生中耳病變。長(zhǎng)期接觸環(huán)境改變了鐙骨肌聲反射。聲導(dǎo)抗測(cè)試技術(shù)的鐙骨肌聲反射為純音聽(tīng)閾測(cè)定（PTA）結(jié)果客觀估計(jì)提供支持，成為衡量是否存在聽(tīng)力損失的重要指標(biāo)。利用聲導(dǎo)抗測(cè)試技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，讓聽(tīng)力損傷患者心中有數(shù)，在PTA復(fù)查過(guò)程中，憑借細(xì)致解釋、心理疏導(dǎo)等方式可有利于患者恢復(fù)正常聽(tīng)力[14]。相較于聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）、耳聲發(fā)射等方式，聲導(dǎo)抗測(cè)試技術(shù)的檢測(cè)成本比較低且操作方式更簡(jiǎn)單，有利于提升傳導(dǎo)性聽(tīng)力障礙診斷準(zhǔn)確率。

3.2 對(duì)感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙的診斷

感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙病變位置處于各級(jí)聽(tīng)中樞、螺旋器毛細(xì)胞以及聽(tīng)神經(jīng)，是對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)、聲音感受傳導(dǎo)等產(chǎn)生障礙，引發(fā)聽(tīng)力下降，也就是感音神經(jīng)聽(tīng)力障礙。毛細(xì)胞病變引發(fā)的耳蝸性聾或者終器性聾常出現(xiàn)重振現(xiàn)象，病變位置處于聽(tīng)神經(jīng)及傳導(dǎo)徑路者，患者語(yǔ)言辨別率逐漸下降，常伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。對(duì)于感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙，隨病變進(jìn)展，鼓膜內(nèi)陷，峰壓點(diǎn)呈負(fù)值，致使鼓室滲液。若是鼓室存在積液，那么傳音結(jié)構(gòu)隨之提升，有利于聲導(dǎo)抗與鼓室勁度增加，鼓膜與聽(tīng)骨鏈活動(dòng)隨之降低，聲順減弱或者并未產(chǎn)生變化。對(duì)于此種聽(tīng)力障礙，一般采取PTA測(cè)試，其主要測(cè)試患者的聽(tīng)覺(jué)靈敏度標(biāo)準(zhǔn)化主觀行為反應(yīng)，患者是否配合直接影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確度與可靠性，但因有一部分患者往往對(duì)自身聽(tīng)力損失存在夸大或者是偽裝等，使得PTA測(cè)試效果不理想。作為客觀聽(tīng)功能檢查系統(tǒng)，聲導(dǎo)抗測(cè)試并不受患者的主觀意識(shí)影響，有效彌補(bǔ)PTA的漏洞。聲導(dǎo)抗測(cè)試不僅能夠有效排除傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，還能夠?yàn)閭温?tīng)力損失患者進(jìn)行定性診斷[15]?？傊暱箤?dǎo)測(cè)試可對(duì)感音神經(jīng)性聽(tīng)力障礙診斷提供輔助，同時(shí)對(duì)聽(tīng)力損失的鑒別與篩選具有非常大的作用。

3.3 對(duì)混合性聽(tīng)力障礙的診斷

混合型耳聾介于傳導(dǎo)性耳聾和神經(jīng)性耳聾的混合狀態(tài)，是隨著時(shí)間的增長(zhǎng)，由傳導(dǎo)性耳聾演變過(guò)來(lái)的。傳導(dǎo)性耳聾和神經(jīng)性耳聾受損原因既有相同，又有不同。若是化膿性中耳炎致使傳導(dǎo)性聾，同時(shí)合并因細(xì)菌毒素、迷路炎、耳毒藥物等經(jīng)過(guò)蝸窗膜深入到內(nèi)耳，引發(fā)迷路液理化特征和螺旋器、血管紋結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?cè)斐衫^發(fā)感音性耳聾。聲導(dǎo)抗檢查主要反映出中耳功能變化，特別是鼓膜、聽(tīng)骨鏈等對(duì)聲音的傳導(dǎo)情況，借助聲導(dǎo)抗測(cè)試技術(shù)分析聲反射、鼓室導(dǎo)抗圖等客觀指標(biāo)，早期診斷的準(zhǔn)確率較高，屬于無(wú)創(chuàng)傷、敏感、快速檢查方式。聲導(dǎo)抗測(cè)試技術(shù)主要考察鼓室功能客觀聽(tīng)功能，及時(shí)體現(xiàn)中耳功能變化，諸如，聽(tīng)骨鏈、鼓膜對(duì)聲音傳導(dǎo)情況，真實(shí)反映聽(tīng)力損傷情況[16]。在早期混合性聽(tīng)力障礙患者中，利用純音測(cè)聽(tīng)、咽鼓管功能等測(cè)試轉(zhuǎn)變并不是非常明顯，借助聲導(dǎo)抗測(cè)試技術(shù)能夠檢測(cè)聽(tīng)力損傷病理變化全過(guò)程，為開(kāi)展診斷提供有效依?據(jù)[17-?19]。

4 結(jié)語(yǔ)

聽(tīng)力損傷是進(jìn)程緩慢、不危及生命的慢性聽(tīng)力損失病程，治療過(guò)程中很容易被忽略。聽(tīng)力損失程度直接影響聽(tīng)力損傷患者社會(huì)適應(yīng)能力與情緒抑郁程度[20]。隨著社會(huì)發(fā)展進(jìn)度逐步加快以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，聲導(dǎo)抗技術(shù)作為客觀測(cè)試檢測(cè)手段，為聽(tīng)力損傷檢查的定性診斷、定量診斷、定位診斷提供準(zhǔn)確、豐富、全面檢測(cè)數(shù)據(jù)，為耳聾確診提供更可靠臨床診斷數(shù)據(jù)，因此，其在耳科、聽(tīng)力科的臨床診斷上已經(jīng)獲得極大的認(rèn)可并且成為了耳鼻喉科的必備檢測(cè)方式，特別是在聽(tīng)力損傷檢查方面，應(yīng)用價(jià)值極高。根據(jù)聲導(dǎo)抗測(cè)試技術(shù)基本原理，有效利用聲導(dǎo)抗檢測(cè)技術(shù)明確聽(tīng)力損失原因，可為臨床干預(yù)方式、康復(fù)訓(xùn)練方式等的制定，提供有效指導(dǎo)，同時(shí)降低聽(tīng)力損傷患者的聽(tīng)覺(jué)損傷程度和危害程度，提升聽(tīng)力損傷患者的生存質(zhì)量。