超聲：可替代MRI評估肩胛下肌腱撕裂？

朱思政 楊建業(yè) 秦磊磊 王家煒 胡寧

肩胛下肌是最大、最有力的肩袖肌肉，主要參與肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋動作，有助于肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定，在肩關(guān)節(jié)生物力學中具有重要作用［1］。因此在臨床實踐中，肩胛下肌損傷的準確診斷顯得十分重要，將可能影響手術(shù)計劃和預后。然而，由于肩胛下肌腱功能可能會被其他內(nèi)旋肌肉所代償［2］，肩胛下肌腱撕裂在臨床查體中很容易被漏診，為了評估肩部病理情況，往往需要MRI、超聲等影像學檢查提供重要信息。

普通MRI 作為一種無創(chuàng)的檢查技術(shù)，已被證明是診斷岡上肌腱和岡下肌腱病變準確而可靠的影像學方法［3］，但其評估肩胛下肌腱損傷的能力一直飽受爭議。據(jù)報道，MRI 診斷肩胛下肌腱撕裂的敏感性為0.25～0.80，特異性為0.7～1.0［4?6］。因此，超聲作為一種相對便宜、安全且舒適的影像診斷技術(shù)，越來越多地被用于診斷肩袖撕裂。有研究表明，超聲在診斷岡上肌撕裂方面的應用價值與MRI相當［7?8］。

目前，單純針對超聲診斷肩胛下肌腱撕裂的相關(guān)研究很少，超聲評估肩胛下肌腱撕裂的效能也尚不清楚。因此我們設計了本研究，回顧性分析了在我科初次進行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的111例病人的臨床資料，目的在于：①評估肌肉骨骼超聲診斷肩胛下肌腱撕裂的準確性；②比較超聲和MRI 對肩胛下肌腱撕裂的診斷效能。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①2019 年1 月至2020 年6 月在我科進行初次肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復手術(shù)的病人；②年齡＞18 歲；③術(shù)前MRI 及超聲檢查資料齊全；④指定2名超聲醫(yī)師檢查的病人。

排除標準：①風濕性疾?。虎诩韧缧涫中g(shù)史；③任何癌癥診斷；④18 歲以下病人；⑤無完善的影像學報告或術(shù)中資料。

二、一般資料

111 例納入研究，其中，男61 例，女50 例，年齡為（54.2±4.6）歲（38～72 歲）；左肩手術(shù)者33 例，右肩手術(shù)者78 例。所有手術(shù)均由同一名資深的外科醫(yī)生完成。

三、影像學檢查

（一）常規(guī)MRI檢查

本研究中的MRI 檢查均由我院經(jīng)過專業(yè)培訓的影像醫(yī)師使用標準化的方案和設備進行（圖1）。使用SIEMENS 3.0T MRI 掃描儀，常規(guī)使用斜冠狀位、斜矢狀位以及橫斷面進行掃描。檢查時囑病人仰臥位，上肢平放于身體兩側(cè)，拇指向上，采用包裹式表面線圈包繞患側(cè)肩關(guān)節(jié)。所有MRI 檢查均由兩名經(jīng)驗豐富的肌肉骨骼?？朴跋襻t(yī)師完成報告，若意見不同，則需要第三位更高級別的醫(yī)師協(xié)助診斷。對所有病人進行檢查前，影像醫(yī)師對病人臨床診斷完全不知。本研究中的MRI檢查均在術(shù)前1個月內(nèi)完成。

（二）常規(guī)超聲檢查

使用Philips iU 22 彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5 線陣變頻探頭，頻率為7～12 MHz。檢查時病人面向檢查者取坐位，外旋上肢，分別于長軸和短軸觀察肩胛下肌腱，懷疑肩胛下肌腱損傷時，則一手執(zhí)探頭橫置于肩胛下肌腱體表部位，另一只手握住病人前臂，反復內(nèi)旋及外旋上臂，動態(tài)觀察肩胛下肌腱。所有超聲檢查均由指定的兩名經(jīng)過專業(yè)培訓的肌肉骨骼?？朴跋襻t(yī)師進行并書寫報告，這兩名醫(yī)師有著相似且豐富的臨床經(jīng)驗，若意見不同，則需要第三位更高級別的醫(yī)師協(xié)助診斷。影像醫(yī)師對肩胛下肌腱病變記錄為是否存在全部或部分撕裂，沒有進行特定的大小量化（圖2）。對所有病人進行檢查前，影像醫(yī)師對病人的臨床診斷完全不知。本研究中的超聲檢查均在術(shù)前1個月內(nèi)完成。

四、術(shù)中肩胛下肌腱觀測技術(shù)

病人均在全身麻醉狀態(tài)下采用沙灘椅位進行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，使用30°鏡頭通過標準的后方入路，對盂肱關(guān)節(jié)進行全面的診斷評估。通常使肩關(guān)節(jié)處于一定的前屈、內(nèi)旋位，以便術(shù)者較好地觀察到肩胛下肌腱的止點。為了擴大喙突下間隙以更清楚地觀察肩胛下肌腱止點，我們也進行了Burkhart等［9］所描述的“后方杠桿推動”，即助手同時向后推動肱骨近端并向遠端牽拉肱骨。如果仍然難以看到肩胛下肌腱止點，則推薦使用70°鏡。用校準的探針測量撕裂大小，并根據(jù)改良的Lafosse 分型［4］對撕裂進行分類（表1、圖3）。

圖1 MRI診斷影像 a：小結(jié)節(jié)止點處液體信號強度提示撕裂；b：肱二頭肌長頭腱半脫位提示撕裂；c：小結(jié)節(jié)止點液體信號強度提示撕裂

圖2 超聲診斷影像 a：肩胛下肌腱腫脹，小片狀低至無回聲區(qū)，提示撕裂；b：肩胛下肌腱腫脹，回聲降低，不均質(zhì)，小片狀不規(guī)則低回聲，提示撕裂；c：肩胛下肌腱滑囊面厚薄不均，前方片狀無回聲，提示撕裂

五、觀察指標

我們以術(shù)中所見肩胛下肌腱撕裂為標準，通過術(shù)前超聲和MRI 對肩胛下肌腱撕裂診斷的準確性、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值等指標進行比較，從而得到這兩種影像學檢查的優(yōu)劣性評價。

表1 改良的Lafosse分型

圖3 Lafosse分型各級分型的鏡下觀 a：Ⅰa型撕裂；b：Ⅰb型撕裂；c：Ⅱ型撕裂；d：Ⅲ型撕裂

六、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件（IBM公司，美國）進行數(shù)據(jù)分析，計算超聲和MRI 對肩胛下肌腱撕裂的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值，同時記錄這些診斷參數(shù)的95%置信區(qū)間（95%CI），并采用Kappa 一致性檢驗計算超聲、MRI 與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的一致性。

結(jié) 果

111例中有37例（33.3%）在術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下證實有肩胛下肌腱撕裂，均伴岡上肌腱撕裂。肩胛下肌腱撕裂類型統(tǒng)計及其發(fā)生率分別為：Ⅰa 型6 例（5.4%）、Ⅰb型9例（8.1%）、Ⅱ型17例（15.3%）、Ⅲ型4例（3.6%）、Ⅳ型1例（0.9%），以小撕裂（Ⅰ和Ⅱ型）居多，發(fā)生率為28.8%。

超聲診斷出19例肩胛下肌腱撕裂，全部得到術(shù)中證實，特異性為100.00%；18例在關(guān)節(jié)鏡下證實有撕裂的病人未被超聲檢出，敏感性為51.35%（19/37）；陽性預測值為100.00%，陰性預測值為80.43%。在83.78%（93/111）的病例中，超聲能夠準確地識別肩胛下肌腱撕裂。MRI 診斷出13 例存在肩胛下肌腱撕裂，全部得到術(shù)中證實，特異性為100.00%；24 例在關(guān)節(jié)鏡下證實有撕裂的病人未被MRI 檢出，敏感性為35.14%（13/37）；陽性預測值為100.00%，陰性預測值為75.51%。在78.38%（87/111）的病例中，MRI 能夠準確地識別肩胛下肌腱撕裂。詳見表2。

診斷Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂，超聲的敏感性為40.00%，特異性為100.00%；MRI 的敏感性為13.33%，特異性為100.00%。表3。

診斷Ⅱ型肩胛下肌腱撕裂，超聲的敏感性為47.06%，特異性為100.00%；MRI 的敏感性為35.29%，特異性為100.00%。表4。

Kappa 一致性檢驗結(jié)果顯示：超聲與肩關(guān)節(jié)鏡下診斷結(jié)果的Kappa 系數(shù)為0.585，MRI 與肩關(guān)節(jié)鏡下診斷結(jié)果的Kappa系數(shù)為0.419。

表2 超聲、MRI對總體肩胛下肌腱撕裂的預測（%）

表3 超聲、MRI對Ⅰ型肩胛下肌腱撕裂的預測（%）

表4 超聲、MRI對Ⅱ型肩胛下肌腱撕裂的預測（%）

討 論

目前，大量文獻主要集中于評估岡上肌腱或者肩袖的全部肌腱，僅關(guān)注肩胛下肌腱的文獻少見，術(shù)前超聲預測關(guān)節(jié)鏡下肩胛下肌腱撕裂的研究很少。本研究的主要發(fā)現(xiàn)是：盡管有一些局限性，術(shù)前超聲對于肩胛下肌腱小撕裂（特別是Ⅰ型）的診斷具有較高的準確性，且在一定程度上優(yōu)于MRI。

先前的一些研究在評估術(shù)前MRI 對肩胛下肌腱撕裂的診斷能力時，均以術(shù)中關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)為金標準。Tung等［10］報道，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實的肩胛下肌腱撕裂，只有31%的病人是通過術(shù)前MRI 診斷的，他們認為MRI 可能遺漏肩胛下肌腱撕裂，尤其是肩胛下肌腱小撕裂。

Garavaglia等［4］回顧分析了348例連續(xù)的關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復術(shù)病人，結(jié)果顯示：對于總體肩胛下肌腱撕裂，MRI 的敏感性為0.25，特異性為0.98，準確性較低。然而這一結(jié)果可能受限于當時的MRI 設備和影像醫(yī)師的經(jīng)驗技術(shù)。我們的結(jié)果略優(yōu)于他們的研究，但仍有一些局限性，特別是對于Ⅰ型撕裂的敏感性極低，我們也認為MRI 可能容易遺漏肩胛下肌腱小撕裂。與Malavolta 等［11］報道的MRI 的敏感性為78%，特異性為86%相比，我們的數(shù)據(jù)偏低，這可能由于他們只將肩胛下肌腱撕裂分為部分撕裂和全層撕裂兩個組，并沒有解釋部分撕裂的具體分型。相反，在我們的研究中，大部分病人為肩胛下肌腱小撕裂（Ⅰ和Ⅱ型），這可能導致了兩項研究結(jié)果的差異。

超聲預測肩胛下肌腱撕裂的研究很少，一些作者報道超聲在診斷肩胛下肌腱撕裂方面能力有限，Singisetti 等［12］研究報道的敏感性僅為30%，同時Ward等［13］也表明超聲在診斷肩胛下肌腱損傷時，靈敏度僅為12.5%，他們認為超聲診斷肩胛下肌腱撕裂有一定困難，常常遺漏較小的撕裂（Ⅰ和Ⅱ型）。Narasimhan 等［14］對342 例病人的超聲和手術(shù)記錄分析后報道：超聲檢測肩胛下肌腱較小撕裂的敏感性較低，為27.8%。然而我們的數(shù)據(jù)顯示，超聲診斷的總體敏感性為51.35%，特異性為100.00%。對于Ⅰ型撕裂，超聲的敏感性也高達40.00%，明顯優(yōu)于前人的研究?，F(xiàn)如今，在超聲設備、影像醫(yī)師識別水平以及對肩胛下肌腱撕裂認知提高的情況下，基于我們的研究結(jié)果，我們認為超聲在一定程度上能準確識別肩胛下肌腱撕裂，尤其對部分小撕裂也有較高的診斷能力。

我們的結(jié)果也顯示，總體來說，超聲對于識別肩胛下肌腱撕裂的效能優(yōu)于MRI，尤其是在肩胛下肌腱小撕裂方面，超聲的診斷價值明顯高于MRI，MRI仍容易遺漏小撕裂，但超聲能在術(shù)前診斷約40%的小撕裂。MRI 對軟組織有較高分辨率，其在診斷岡上肌腱撕裂方面的能力得到了肯定，但其識別肩胛下肌腱撕裂卻存在一定局限，可能的解釋如下。首先，病人進行MRI檢查時，患肢處于中立位，此時肩胛下肌腱與肱骨小結(jié)節(jié)緊密貼合在一起，這很可能會掩蓋肩胛下肌腱關(guān)節(jié)側(cè)撕裂，同時MRI 掃描也是一項靜態(tài)檢查。其次，常規(guī)MRI掃描層面為5 mm左右，這也可能導致MRI 無法掃描損傷部位，遺漏肩胛下肌腱小撕裂。相反，超聲檢查常規(guī)在患肢外旋位時進行，此時肩胛下肌腱與止點有較大間隙，便于觀察，同時超聲是一個動態(tài)檢查，當發(fā)現(xiàn)肌腱回聲異常時，可囑病人內(nèi)或外旋上臂以觀察肌腱的連續(xù)性和運動情況，此外超聲探頭的位置靈活，可以傾斜任意角度［15?16］，很大程度上提高了超聲對肩胛下肌腱撕裂的診斷能力。目前對診斷肩胛下肌腱損傷仍有一定的困難，可能需要進一步開發(fā)新的檢查方案，或許還需要改變肩膀與手的位置，同時盡可能使用更加先進的影像設備。

據(jù)相關(guān)文獻報道，在接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人中，肩胛下肌腱撕裂的患病率為25%～59%［17?19］，我們報道肩胛下肌腱撕裂的發(fā)生率為33.3%，這一發(fā)現(xiàn)與其他研究一致。同時，在我們的研究中，大部分的肩胛下肌腱撕裂都進行了手術(shù)治療。普遍認為，肩胛下肌腱的上份產(chǎn)生了肌腱大部分的力量［1，20］。并且，大于90%的肩胛下肌腱撕裂為關(guān)節(jié)側(cè)上份撕裂，這可能導致病人肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋力弱以及前方疼痛。也有研究者發(fā)現(xiàn)，修復了肩胛下肌腱較小的撕裂，Constant?Murley 評分和美國加利福尼亞大學洛杉磯分校（University of California at Los Angeles,UCLA）功能評分也得到了改善［21］。因此我們進行了積極的手術(shù)治療，作者也認為，對于肩胛下肌腱撕裂進行積極的干預將會很大程度改善病人早期功能和遠期預后。這也體現(xiàn)出肩胛下肌腱撕裂的識別十分重要，不僅僅是依靠術(shù)中觀察，術(shù)前診斷也是一個不可或缺的環(huán)節(jié)。當術(shù)前影像檢查陽性時，高度提示我們術(shù)中可能會進行修復，有利于我們制定手術(shù)計劃，也會讓我們術(shù)中更加細致地去觀察肩胛下肌腱，從而發(fā)現(xiàn)其損傷。

本研究也存在一定的局限性。首先，此研究的所有病人在沙灘椅位進行手術(shù)，如果病人采取側(cè)臥位，結(jié)果可能會有所不同。其次，該研究的局限性包括從超聲、MRI 和手術(shù)記錄中回顧性收集數(shù)據(jù)的方式。由于本研究中排除了很小部分由非指定超聲醫(yī)師進行的影像報告，這可能會改變?nèi)巳褐屑珉蜗录‰焖毫训幕疾÷?。由于本研究大部分為小撕裂，無法分層為小撕裂和較大撕裂分別進行分析。本課題樣本量也較小，可能需要更大的樣本量來證實其研究結(jié)果。

盡管有一定的局限性，我們認為，在診斷肩胛下肌腱撕裂時，尤其是小撕裂（Ⅰ和Ⅱ型）時，超聲的效能明顯優(yōu)于MRI，在一定程度上可較準確地評估肩胛下肌腱損傷。總體而言，作者建議術(shù)前可常規(guī)使用超聲來評估肩胛下肌腱撕裂，同時其具有方便性和廉價性，并且可以在MRI 禁忌的情況下使用，因此超聲可能代替MRI 成為肩袖損傷病人術(shù)前檢查中比較有吸引力的一種選擇。