性別對腰椎退行性滑脫發(fā)病機制及手術(shù)治療的影響

姜峰 王運濤 吳小濤 劉國臻 徐玉柱

腰椎退行性滑脫（degenerative spondylolisthesis,DS）又稱為假性滑脫，是一種由于退行性改變而導(dǎo)致上位椎體相對于下位椎體滑移的疾病。它不同于崩裂性腰椎滑脫，沒有椎間骨質(zhì)的缺損（椎弓上下關(guān)節(jié)突之間的峽部骨質(zhì)缺損不連續(xù)）。即在DS中，整個上位椎體（椎體和椎體后部，包括椎弓和棘突）相對于下位椎體出現(xiàn)滑脫［1］。最早是在1931 年Junghanns 首先描述了退變性脊椎滑脫的病理變化，將椎弓峽部無缺損的滑脫稱為假性脊椎滑脫［2］。之后Newman將這種“椎弓完整的脊柱滑脫”結(jié)合其病理變化稱之為脊柱退行性滑脫［3］。目前國內(nèi)外學(xué)者對其臨床上相關(guān)的性別差異的影響已經(jīng)進(jìn)行了大量研究并有了初步認(rèn)識，故本文擬對女性DS 病人的獨立發(fā)病機制、DS 的發(fā)生率和風(fēng)險因素在性別方面的差異及DS病人的手術(shù)治療和預(yù)后中與性別相關(guān)的差異的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、文獻(xiàn)檢索策略

本文通過英文檢索詞“Lumbar degenerative spondylolis?thesis”、“gender differences”、“pathogenesis”、“surgical treat?ment”、“prognosis”，在中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，共檢索到文獻(xiàn)1 586篇。去除重復(fù)及無法獲得全文文獻(xiàn)，最終依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)39 篇，其中全部為英文文獻(xiàn)（圖1）。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：①已正式發(fā)表的期刊文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)內(nèi)容與DS、性別差異、手術(shù)治療預(yù)后密切相關(guān)；③文獻(xiàn)質(zhì)量較高；④文獻(xiàn)語言為英文。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①文獻(xiàn)質(zhì)量較低；②學(xué)位論文、會議文獻(xiàn)、回復(fù)信件等非論著文獻(xiàn)；③無法獲得全文的文獻(xiàn)。

二、女性DS病人的獨立發(fā)病機制

（一）妊娠

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

最早Sanderson 等［4］研究了妊娠對DS 發(fā)展的影響，認(rèn)為女性妊娠后脊柱關(guān)節(jié)松弛和不穩(wěn)定是導(dǎo)致女性和男性之間DS 發(fā)生率差異的一個重要因素。同時在懷孕期間，腰椎負(fù)荷的增加也會促進(jìn)DS 的發(fā)展，另外其研究認(rèn)為女性在妊娠分娩后腹肌及腰背肌力減弱可能是造成DS的另一個重要因素。同樣，Cholewicki 等［5］的一項研究結(jié)果也表明了女性妊娠和DS 有很強的相關(guān)性，其研究發(fā)現(xiàn)與無懷孕史的婦女相比，有懷孕史的婦女罹患DS的概率更高，且多次妊娠者發(fā)生DS的概率比單次妊娠在產(chǎn)后發(fā)生DS的概率更高，數(shù)據(jù)表明每足月妊娠一次發(fā)生DS的概率增加22%左右。因此提出女性妊娠的次數(shù)可能是日后發(fā)展為DS 的重要危險因素之一。此外，F(xiàn)raser等［6］最新的研究也進(jìn)一步證明了這一觀點。

（二）雌激素缺乏

女性性激素在多種退行性疾病的病因?qū)W和病理生理學(xué)中起重要作用。絕經(jīng)后女性由于雌激素相對缺乏而加速椎間盤退變［7?8］，導(dǎo)致女性的腰椎間隙比同齡男性狹窄［9?10］，可能是女性更易發(fā)生DS的重要原因之一［11?13］。Imada等［14］對卵巢切除在DS 發(fā)生中的影響進(jìn)行了病例對照研究，認(rèn)為造成女性高DS發(fā)生率的主要原因為雌激素缺乏。其團隊對卵巢切除術(shù)后病人和同年齡段激素正常病人進(jìn)行對比分析后發(fā)現(xiàn)，69例卵巢切除病人（年齡為47.4±5.6歲）的DS發(fā)生率比69例非卵巢切除對照組（29.0%vs.8.7%）高出3 倍左右。結(jié)果提示卵巢切除引起的女性體內(nèi)雌二醇水平驟降可能是導(dǎo)致DS的重要因素。卵巢切除所致的激素變化引起的椎旁韌帶系統(tǒng)彈性喪失，可導(dǎo)致DS 的發(fā)生和發(fā)展。而且該團隊研究中對所有病人進(jìn)行CT 檢查后發(fā)現(xiàn)，卵巢切除病人的小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)矢狀面和椎弓根關(guān)節(jié)突的角度有不同程度的增大，退化現(xiàn)象較為嚴(yán)重，由此提出雌激素缺乏是女性DS 的危險因素之一［15］。Wáng等［16］的研究顯示女性雙側(cè)卵巢切除術(shù)后腰椎骨髓脂肪含量快速增加，骨髓灌注減少，脊柱和骨盆骨密度（body mass density,BMD）降低，表明女性體內(nèi)雌激素水平的降低，導(dǎo)致腰椎椎體BMD 下降、椎體間骨小梁減少，引起骨的微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，椎體受力不均，加速了腰椎間盤退行性變、椎間盤間隙變窄和小關(guān)節(jié)的退變，從而使得女性更易發(fā)生DS。

（三）解剖學(xué)結(jié)構(gòu)

在一般生理重量負(fù)荷下，腰椎有賴于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤纖維環(huán)、周圍韌帶、腰背肌收縮力量及正常的脊柱力線保持相互間的正常位置關(guān)系。當(dāng)任一機制發(fā)生改變導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性破壞，使冠狀排列的生物力學(xué)機制受損，從而出現(xiàn)DS［17］。Farfan 等［18］曾在一篇研究中提出要注意不同性別的骨形態(tài)上差異，其研究認(rèn)為女性較寬的骨盆和較高的L4/L5椎間盤增加了她們對于扭轉(zhuǎn)的敏感性，而生物力學(xué)研究曾強調(diào)了扭轉(zhuǎn)對腰椎椎間盤和關(guān)節(jié)的退變影響，因此使得女性更易發(fā)生DS。綜合以上各種原因，女性以其獨特的生理解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較同年齡段男性DS發(fā)病率更高。

三、DS的發(fā)生率和風(fēng)險因素在性別方面的差異

目前關(guān)于DS 的發(fā)生率在性別方面差異的研究，Wang等［19］的一篇關(guān)于DS 流行病學(xué)的報告指出女性DS 的發(fā)生率比男性高。2014 年He 等［11］的一項關(guān)于男性和女性DS 的發(fā)生率和風(fēng)險因素研究報告中指出，在1 994名受試者男性中，283名病人（14.2%）出現(xiàn)前滑脫，85名（4.3%）出現(xiàn)后滑脫，有12 名（0.6%）同時存在前滑脫和后滑脫。其中Meyerding Ⅰ級滑脫占97.0%，Meyerding Ⅱ級滑脫占2.8%。前滑脫主要為Ⅰ級，Ⅱ級滑脫的人數(shù)少，只有1 例為Meyerding Ⅲ級滑脫，而所有后滑脫病人均為Ⅰ級，前滑脫最常見于L4/5，而后滑脫最常見于L3/4。而在1 996名接受評估的女性受試者中，發(fā)生前滑脫病人459 例（23.0%），后滑脫34 例（1.7%），6 例（0.3%）同時存在前滑脫和后滑脫。Meyerding Ⅰ級滑脫占94.8%，Meyerding Ⅱ級滑脫占5.2%。所有后滑脫病例均為Ⅰ級。與男性相似，在女性受試者中，前滑脫最常見于L4/L5，而后滑脫最常見于L3/L4。從而得出，男女DS患病率之比為1∶1.3，而前滑脫患病率為1∶1.6。女性DS患病率高于男性（P＜0.001）。女性傾向Meyerding Ⅱ級滑脫的發(fā)生率更高（P=0.07），而男性更易發(fā)生后滑脫（P＜0.001）。除此之外，在DS的年齡特異性患病率方面，男性患病率和女性患病率均隨年齡的增長而有顯著增加的趨勢。Wang 等［19］研究結(jié)果表明，DS的發(fā)生率具有很強的性別特異性和年齡特異性。在50歲以前，很少有女性和男性患DS。50歲以后，女性和男性都開始發(fā)生DS，且女性的發(fā)展速度快于男性。女性與男性的患病率之比估計約為1.3∶1，與之前的文獻(xiàn)報道相符。

另外對于DS的風(fēng)險因素在性別方面的差異，He等［11］認(rèn)為無論高齡、低身高、高身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、脊柱和骨盆高BMD以及退行性骨關(guān)節(jié)炎均與DS的發(fā)生率密切相關(guān)。其中較低的老年人體力活動量表（Pase）評分與男性DS的發(fā)生率增加有關(guān)，而高體重、心絞痛和低握力與女性DS 的發(fā)生率增加相關(guān)。腰痛與男性DS 的發(fā)生顯著相關(guān)，但這種相關(guān)性在女性病人中沒有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，研究結(jié)果顯示，高齡和高BMD是男性和女性發(fā)生DS的共同顯著預(yù)測因素。腰痛是男性發(fā)生DS 的重要預(yù)測因素，而握力低是女性發(fā)生DS 的重要預(yù)測因素。Wáng 等［20］的研究也證實了腰椎高BMD 為老年男性DS 進(jìn)展加重的因素。體重大、BMI高、脊柱和髖部BMD高、活動少、握力低為老年女性DS 進(jìn)展加重的因素。因此，具有高危因素的病人應(yīng)及時進(jìn)行體格檢查，防微杜漸，從而有可能減慢DS 的發(fā)生及發(fā)展，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

四、DS病人的手術(shù)治療和預(yù)后中與性別相關(guān)的差異

（一）DS病人術(shù)前疼痛反應(yīng)與性別相關(guān)的差異

關(guān)于性別對術(shù)前疼痛反應(yīng)差異的文獻(xiàn)有很多［21?22］。疼痛的知覺可以通過定量感覺測試（QST）來評價。Tschugg 等［22］通過QST 證明性別之間疼痛知覺的差異不僅存在于健康個體中，而且也存在于DS 病人中。通常脊柱手術(shù)的術(shù)前狀態(tài)主要是通過疼痛數(shù)字評分法（NSR）、Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評分和健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQOL）來評估。Str?mqvist等［23］學(xué)者的研究表示，與男性相比，女性在腰椎手術(shù)前表現(xiàn)出更高的NSR 疼痛、更高的ODI 評分和更低的HRQOL。Kim 等［24］的研究結(jié)果也同樣發(fā)現(xiàn)女性的VAS 和ODI 評分較高，HRQOL 較差，疼痛敏感性較高。Triebel 等［25］的研究也證實了這一發(fā)現(xiàn)。他們從瑞典全國脊柱手術(shù)數(shù)據(jù)庫（SWESPINE）中發(fā)現(xiàn)，在同年齡段的DS 病人中，女性的術(shù)前狀態(tài)較男性更差。而對于這一發(fā)現(xiàn)，有可能的解釋是：女性對傷害性疼痛刺激的痛閾較男性低。Myers等［26］的報告指出，性別是疼痛耐受性的預(yù)測因素。他們通過測定病人接受傷害性疼痛刺激后所產(chǎn)生的收縮壓變化來確定這一差異。然而關(guān)于性別間疼痛的差異雖然沒有確鑿的證據(jù)表明是雌激素調(diào)控［27］，但性別間心理因素的差異可能是有意義的。Robinson等［28］的一項關(guān)于通過心理測量調(diào)查問卷研究發(fā)現(xiàn)，男性比女性更不愿意在問卷中表露出疼痛。因此問卷報告中得出的偏差可以部分解釋性別之間疼痛差異的原因。為排除這類偏差，最近研究的測量客觀功能障礙（OFI）的測試引起了人們的興趣，它能排除精神狀態(tài)和性別等混雜因素不受干擾。Gautschi 等［29］研究表明，根據(jù)傳統(tǒng)的疼痛和功能障礙指數(shù)問卷評估，婦女報告的術(shù)前疾病狀態(tài)更差，但OFI 報告的嚴(yán)重程度在性別之間是相等的。Staartjes等［30］的研究也確定性別對OFI幾乎沒有影響。因此，客觀的功能測試可以成為獨立于性別影響的臨床評估的有效選擇。但目前尚不清楚哪種機制控制雌激素相關(guān)的疼痛調(diào)節(jié)，因而內(nèi)分泌疼痛調(diào)節(jié)將是未來神經(jīng)生理學(xué)研究中的一個熱門話題。

（二）DS病人術(shù)后恢復(fù)與性別相關(guān)的差異

早期的研究曾表明女性病人在DS手術(shù)后預(yù)后較男性更差［25］。Ekman 等［31］的研究表明腰椎融合術(shù)后病人預(yù)后良好的主要決定因素是病人的工作狀態(tài)（P＜0.001），其次是男性（P=0.004）和術(shù)后康復(fù)鍛煉（P=0.025）。因此女性性別和非工作狀態(tài)是女性術(shù)后預(yù)后不良的最佳預(yù)測指標(biāo)。同樣，Geh?rchen 等［32］發(fā)現(xiàn)接受融合手術(shù)的女性術(shù)后滿意度報告較低，返回工作的時間較慢，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求更多。這些結(jié)論直接與Siccoli 等［33］的研究結(jié)果相矛盾。Siccoli 等［33］的研究發(fā)現(xiàn)女性病人術(shù)前疼痛和功能障礙更嚴(yán)重，但HRQOL 與男性相似。從術(shù)前基線觀察術(shù)后的改善程度，性別之間沒有顯著差異，這表明男性和女性病人在DS 的手術(shù)中表現(xiàn)出相同的改善程度。Pochon 等［34］的一項大型試驗分析觀察得到的核心結(jié)果測量指數(shù)（COMI）發(fā)現(xiàn)，盡管女性術(shù)前報告的情況較差，但女性病人接受腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄或DS手術(shù)后的改善程度與男性病人相同。此外，Triebel等［25］分析表明接受腰椎融合手術(shù)的病人，盡管開始時女性病人的各項評分較差，但術(shù)后表現(xiàn)出更高的分?jǐn)?shù)變化，甚至更有可能達(dá)到臨床研究中最小臨床意義變化值（MCID）。同時還發(fā)現(xiàn)術(shù)后對于女性返回工作和HRQOL 的影響較小，這與Siccoli 等［33］的分析結(jié)果相似。對于接受腰椎融合手術(shù)的退行性椎間盤疾病病人，van Hooff等［35］得出的結(jié)論是女性性別是獲得MC?ID的可靠預(yù)測因素。Chan等［36］甚至發(fā)現(xiàn)女性性別是輕中度DS手術(shù)后滿意度報告的最佳預(yù)測指標(biāo)。Gulati等［37］也證實了盡管女性病人在手術(shù)前報告的臨床癥狀嚴(yán)重程度更差，但術(shù)后癥狀的改善程度在性別之間是相似的。綜合分析，女性病人在DS手術(shù)后的疾病改善程度與男性病人相似，表明DS病人在術(shù)后恢復(fù)與性別無明顯差異，DS女性病人在保守治療無效后可以期望從DS手術(shù)中獲得與男性病人相同的改善程度。

（三）DS病人術(shù)后并發(fā)癥與性別相關(guān)的差異

關(guān)于性別在DS 病人手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的差異研究方面，Pochon 等［34］對1 518 例退行性腰椎疾病病人的術(shù)后病例分析發(fā)現(xiàn)，女性在退行性腰椎疾病手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較男性高。但其研究并沒有解釋觀察到的并發(fā)癥性別差異的原因，且研究中存在許多混雜因素。但其在之后控制了這些混雜因素的Logistic 回歸分析后，發(fā)現(xiàn)女性仍然與較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關(guān)（P＜0.001）。因此，其認(rèn)為女性術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較男性高是由于真實的性別差異所導(dǎo)致。同樣，在髖部骨折手術(shù)后，Merchant 等［38］也發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象。而Siccoli等［33］的研究結(jié)果表明在接受DS手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥方面，性別之間沒有發(fā)現(xiàn)明顯差異。2015 年Schoenfeld等［39］的一項研究也證實了這一點，其結(jié)論是女性DS 病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在性別之間是相等的。鑒于多種研究結(jié)論不一致，目前對于性別在DS 病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的差異研究暫無定論，需要進(jìn)一步的研究。

五、總結(jié)與展望

DS 是中老年病人常見的骨科疾病，具有很強的年齡特異性和性別特異性。女性病人因為其獨特的生理及解剖結(jié)構(gòu)在50歲以后較同年男性更易發(fā)生DS，因此根據(jù)性別在DS的風(fēng)險因素和發(fā)病率不同，早期預(yù)防和及時治療能夠延緩DS的進(jìn)一步發(fā)展。同時，對于DS女性病人在保守治療無效后可以早期進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后改善程度與男性病人無明顯差異。但目前關(guān)于DS病人術(shù)后并發(fā)癥與性別相關(guān)的差異并未完全明確，臨床研究上仍缺少大量樣本進(jìn)行充分論證。未來，針對DS 病人術(shù)后并發(fā)癥與性別相關(guān)的差異可收集大量的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析進(jìn)一步深入探討，以期為不同性別的DS病人術(shù)后預(yù)后提供臨床治療指導(dǎo)。