老年患者由產(chǎn)氣莢膜梭菌引起肺部和血流感染的臨床和實驗室分析及相關(guān)文獻復(fù)習(xí)

呂 梅，楊 旭，和平安，李慶榮，陶慧婷，張仕茜

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，昆明 650032)

產(chǎn)氣莢膜梭菌(Clostridium perfringens，Cp) 為中度厭氧菌，是人和動物腸道中的正常菌群，產(chǎn)生四種主要外毒素（α，β，ε，ι），可導(dǎo)致細(xì)胞溶血或組織壞死、漿液滲出，在臨床上引起氣性壞疽、食物中毒、肺部感染和血流感染等[1]，起病急、進展快，臨床表現(xiàn)和實驗室特征各異。我院發(fā)現(xiàn)一例罕見的老年患者由Cp引起肺部感染和血流感染病例，為提高臨床醫(yī)生對該類感染的診治，使患者得到及時正確的診斷治療，現(xiàn)結(jié)合我院病例對29例Cp引起的肺部感染或胸腔積液患者和33例血流感染患者的臨床和實驗室特征分析如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 一例由Cp引起肺部感染和血流感染的老年男性患者70歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱4天，加重伴呼吸困難2天”，于2019年4月22日入我院，查體：T 37.5℃，一般情況差，皮膚黏膜干燥，全身皮膚干燥、蛻皮，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。既往“腎病綜合征”“高血壓”病史（具體病史年限及治療不詳），紅皮性銀屑病史3月余，因“精神分裂癥”長期于精神病院住院治療，否認(rèn)肝炎病史、結(jié)核病史及外傷史。實驗室檢查：白細(xì)胞（WBC）10.82×109/L，中性粒細(xì)胞（NEU%）91%，紅細(xì)胞（RBC）3.76×1012/L,血紅蛋白（HGB）109g/L,血小板（PLT）208×109/L，乳酸脫氫酶（LDH）3 458U/L。胸部X線片和胸部CT示：雙肺感染、雙側(cè)胸腔少至中等量胸腔積液，左下肺葉及右肺中下葉部分肺組織不張。入院初步診斷：肺部感染，胸腔積液，銀屑病，高血壓等。經(jīng)驗性給予“頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3g Q8h”持續(xù)微量泵泵入抗感染，吸氧、解痙祛痰、護肝等輔助對癥治療。4月25日實驗室檢查：WBC 8.78×109/L，NEU 52.6%，RBC 4.02×1012/L,HGB 113g/L,PLT 97×109/L，LDH 1 151U/L，同日行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胸腔穿刺置管引流術(shù)并送檢胸腔積液，4月26日患者病情好轉(zhuǎn)，患者及相關(guān)人員要求出院，出院后檢驗室報告胸腔積液檢出產(chǎn)氣莢膜梭菌，電話隨訪患者出院后繼續(xù)在精神病院住院治療，病情好轉(zhuǎn)。

1.2 儀器與試劑 法國生物梅里埃公司Bact 3DALERT全自動微生物培養(yǎng)儀；Therom Series Ⅱ Water JacketCO2培養(yǎng)箱；Vitek2compact全自動微生物分析儀、Vitek2ANC鑒定卡、血平板（安圖生物技術(shù)有限公司）；厭氧袋、DENSICHEK電子比濁儀（法國生物梅里埃生物公司）；需氧血培養(yǎng)瓶、厭氧血培養(yǎng)瓶。

1.3 方法

1.3.1 產(chǎn)氣莢膜梭菌的培養(yǎng)：嚴(yán)格按照昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科外周血自動化血培養(yǎng)及無菌標(biāo)本病原微生物鑒定操作規(guī)程進行檢測，全部操作均在生物安全柜中進行。分別于4月22日無菌采集上肢靜脈血和4月25日采集胸腔引流液，注入需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶，置于Bact 3D ALERT全自動微生物培養(yǎng)儀中培養(yǎng)。

1.3.2 產(chǎn)氣莢膜梭菌的鑒定：真空采集陽性報警瓶（厭氧培養(yǎng)瓶）標(biāo)本，直接涂片鏡檢并轉(zhuǎn)種到血平板，放入?yún)捬醮?5℃培養(yǎng)48h。無菌棉簽挑取單個菌落，用0.45%無菌生理鹽水調(diào)至0.5麥?zhǔn)蠁挝坏募?xì)菌懸液，插入ANC鑒定卡，放入Vitek2compact全自動微生物分析儀進行鑒定。

1.3.3 相關(guān)文獻收集：檢索1955～2020年Cp引起的肺部感染或胸腔積液文獻和2014～2020年產(chǎn)氣莢膜梭菌血流感染文獻，分別以“clostridium perfringens，pulmonary infection，pleural effusion，empyema”“產(chǎn)氣莢膜梭菌；肺部感染；胸腔積液；膿胸”和“clostridium perfringens，bacteremia，hemolysis”“產(chǎn)氣莢膜梭菌；菌血癥；溶血”為檢索詞，在PubMed和中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索英文文獻和中文文獻。剔除未詳盡記錄文獻，結(jié)合本例報道對該類感染的臨床和實驗室特征進行分析和總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 本例感染者檢查結(jié)果 感染者高齡伴基礎(chǔ)疾病，胸腔積液和血液革蘭染色鏡檢見革蘭陽性、兩端頓圓的粗大桿菌，血平板上可見灰白、圓形、凸起、邊緣整齊、雙層溶血環(huán)的菌落，鑒定為產(chǎn)氣莢膜梭菌。經(jīng)“頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3g，每8h一次”微量泵泵入抗感染和引流、輔助對癥治療后，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2 29例產(chǎn)氣莢膜梭菌引起肺部感染或胸腔積液的臨床和實驗室特征 見表1。

2.2.1 臨床特征：29例患者中，男性21例，女性8例；死亡10例；年齡≥60歲者16例，其中男性11例；26例患者伴慢性疾病。臨床表現(xiàn)前四位的癥狀和體征是呼吸困難（22例）、發(fā)熱（15例）、胸痛（15例）、咳嗽（12例）、咯血（5例）、咳痰（3例）；26例患者體溫明確，其中低熱（＜38℃）患者13例，平均體溫為38.2℃。臨床發(fā)病情況不一，部分起病緩慢，部分起病急，進展快。感染早期經(jīng)青霉素和引流治療多可好轉(zhuǎn)，臨床上較常使用抗生素有青霉素、克林霉素、甲硝唑、萬古霉素。

2.2.2 實驗室特征：26例患者白細(xì)胞計數(shù)明確，其中19例白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L。病情早期胸腔積液一般呈渾濁、黃綠色或者稀薄血性積液，晚期為膿性、棕褐色伴惡臭。Cp革蘭染色鏡檢為革蘭陽性、兩端鈍圓的粗大桿菌伴或不伴孢子，菌落為灰白色、圓形、凸起、邊緣整齊、有雙層溶血環(huán)。

表1 29例Cp引起肺部感染或胸腔積液臨床資料

2.3 33例產(chǎn)氣莢膜梭菌引起血流感染的臨床和實驗室特征

2.3.1 臨床特征：33例患者中，男性22例、女性11例；死亡17例；年齡≥60歲者20例；26例伴慢性疾病，其中12例伴腫瘤疾??；23例患者體溫明確，其中19例體溫高于38℃，平均體溫38.7℃。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，無相似性，常用抗生素有克林霉素、碳青霉烯類、萬古霉素、青霉素、哌拉西林/他唑巴坦。

2.3.2 實驗室特征：除白血病患者外，23例白細(xì)胞計數(shù)明確，其均值21.34×109/L，14例高于20×109/L，最高達40.8×109/L；17例血紅蛋白數(shù)值明確，均不同程度下降，最低為22g/L；14例中性粒細(xì)胞計數(shù)明確，其中13例不同程度升高；11例乳酸脫氫酶值明確，均顯著升高（1 197～37 640U/L）。

3 討論

產(chǎn)氣莢膜梭菌引起肺部感染或胸腔積液、血流感染少見[2]。JACKSON等[3]人對加拿大某地區(qū)一百萬居民連續(xù)三年的監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)Cp引起肺部感染或胸腔積液病例，日本一項研究對某醫(yī)院連續(xù)13年（2001～2013年）的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)由Cp引起的肺部感染或胸腔積液僅占6.1%，引起的血流感染占21.2%[4]。感染主要發(fā)生在老年人群，研究指出≥65歲的患者被Cp感染的風(fēng)險是年輕患者的12倍[3]，并發(fā)慢性疾病或腫瘤者也會增加Cp的易感性，可能與機體免疫力下降有關(guān)。肺部或胸腔感染的主要途徑為穿透性胸部創(chuàng)傷或侵入性操作[1]，部分為口腔或胃腸道吸入和血液播散[6-7]。血流感染的主要途徑為腸道入血。本例患者無外傷或侵入性操作史，但高齡伴慢性疾病，存在肺部和血流感染[8]的易感因素，與上述研究一致。患者皮膚破損，肺部感染考慮可能為Cp經(jīng)皮膚破損處直接入血發(fā)生血行播散感染或吸入性感染。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎患者中，梭狀芽孢桿菌引起的肺炎極少見[9]，因此考慮吸入性感染的可能性較小，血行播散感染可能性較大。

Cp侵犯不同部位其臨床表現(xiàn)各異，引起肺部或胸膜腔感染時，患者一般表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、低熱、干咳，臨床癥狀相似，一般不伴隨全身多器官損害或廣泛的組織破壞、膿毒癥、溶血等，轉(zhuǎn)歸較組織感染（氣性壞疽）或血流感染好，具體機制尚不明確，可能是肺部氧氣濃度相對較高，可降低Cp活性，也可能是胸腔積液稀釋了外毒素。血流感染起病急、進展快，死亡率高（＞50%），實驗室檢查一般為白細(xì)胞升高明顯，血紅蛋白不同程度降低，這與國外學(xué)者SIMONH和國內(nèi)學(xué)者黎斌斌等[10-11]人對1990～2013年Cp血流感染病例回顧分析一致。本例患者血液中檢出產(chǎn)氣莢膜梭菌，但并未出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，可能為一過性菌血癥，細(xì)菌在血液中未釋放外毒素。

Cp感染可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、壞死性肺炎、肺栓塞[12]、溶血[13]等嚴(yán)重后果，正確的治療方案決定患者的預(yù)后。目前，青霉素聯(lián)合克林霉素是首選藥物[14]，高劑量青霉素G和克林霉素聯(lián)合使用可明顯降低Cp感染的病死率，克林霉素可以迅速抑制梭狀芽胞桿菌α毒素的合成[10]。雖然已有青霉素耐藥病例報道，但總體上青霉素類（阿莫西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦）、頭孢菌素類（頭孢西?。?、克林霉素、碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南）和甲硝唑?qū)p的敏感性仍較高[15]?？肆置顾睾图紫踹蚓蓡为毷褂?，但是治療效果低于青霉素，青霉素聯(lián)合甲硝唑的治愈率低于單獨使用甲硝唑[16]。對于并發(fā)胸腔積液患者，除了正確選擇抗生素外，引流是重要的輔助診治方法，臨床需根據(jù)患者個體差異選擇治療方案。本例患者對“頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉”有效，得到控制和治療成功的關(guān)鍵在于臨床及時送檢病原學(xué)標(biāo)本、有效抗生素治療，輔助后期的胸腔穿刺引流，實驗室及時、正確的病原學(xué)鑒定，為臨床準(zhǔn)確地診斷和抗感染提供了依據(jù)。

Cp引起肺部或血流感染在臨床上少見，患者感染早期未出現(xiàn)明顯臨床癥狀或出現(xiàn)常見癥狀時，易漏診誤診，且該菌為中度厭氧菌，臨床不易檢出，在微生物學(xué)結(jié)果報告之前，及時正確的診療對患者預(yù)后極其重要。具有高危因素的高齡患者出現(xiàn)感染相關(guān)癥狀，應(yīng)警惕Cp感染，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實驗室其余檢查資料綜合診治，積極采取相應(yīng)治療措施，及時送檢合格標(biāo)本明確病原菌并調(diào)整治療方案，提高治愈率，降低死亡率。