婦科微創(chuàng)術(shù)后復(fù)蘇患者蘇醒時(shí)間影響因素分析

卓潔，蘭星，張波，張靜，孫翠翠，高興蓮

高齡婦科手術(shù)患者逐年上升，腫瘤手術(shù)不斷增多，不僅延長(zhǎng)患者手術(shù)時(shí)間，也是導(dǎo)致蘇醒延遲的重要原因。有文獻(xiàn)顯示，婦科微創(chuàng)術(shù)后患者易出現(xiàn)低氧血癥、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、煩躁、疼痛、復(fù)蘇延遲等并發(fā)癥，因氣腹二氧化碳蓄積導(dǎo)致蘇醒延遲率為2.88%[1]。有限的手術(shù)床位與安全、快速的轉(zhuǎn)運(yùn)術(shù)后患者的矛盾日益顯現(xiàn)。因此，婦科微創(chuàng)患者麻醉蘇醒時(shí)間影響因素的研究對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短手術(shù)間停留時(shí)間、加快相關(guān)床位周轉(zhuǎn)發(fā)揮著積極作用。筆者回顧性分析2019年我院麻醉復(fù)蘇室(Postanesthesia Care Unit，PACU)收治的全麻術(shù)后婦科微創(chuàng)手術(shù)患者2 526例的麻醉蘇醒情況及影響因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～12月在我院PACU術(shù)后復(fù)蘇的婦科微創(chuàng)手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)；進(jìn)入PACU復(fù)蘇；全麻氣管插管；信息齊全。排除在手術(shù)間復(fù)蘇的患者。共納入2 526例，年齡27～76(49.1±8.7)歲；體質(zhì)量42～80(57.5±6.1)kg。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 從我院電子病歷系統(tǒng)、麻醉信息系統(tǒng)和ABL-800血?dú)鈾C(jī)系統(tǒng)提取相關(guān)資料，課題組人員進(jìn)行篩查。①一般資料。年齡、體質(zhì)量、文化程度、ASA分級(jí)、有無基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)。②手術(shù)資料。麻醉方式(靜脈/靜脈吸入復(fù)合)、麻醉時(shí)間、手術(shù)補(bǔ)液量、出血量、是否使用鎮(zhèn)靜藥物(鹽酸右美托咪定)。③術(shù)后復(fù)蘇資料。入PACU的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、血紅蛋白值、血液二氧化碳濃度、有無低溫(耳鼓膜溫度低于36℃)、蘇醒后疼痛評(píng)分(NRS)、麻醉蘇醒時(shí)間、是否惡性腫瘤。數(shù)據(jù)整理記錄經(jīng)雙人核對(duì)無誤后登記在調(diào)查表上。

1.2.2麻醉蘇醒時(shí)間界定方法 本研究的麻醉蘇醒時(shí)間指患者入PACU至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間,以麻醉Steward蘇醒評(píng)分≥4分為拔管標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析及多元線性回歸分析(逐步法)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.12 526例患者蘇醒時(shí)間 患者蘇醒時(shí)間3～225 min，中位數(shù)為15(10，26)min；其中蘇醒時(shí)間1～min、11～min、21～min、31～min、41～min、51～min、>60 min分別占25.76%、38.78%、14.70%、7.72%、2.94%、7.35%、2.75%。不同特征患者蘇醒時(shí)間比較，見表1。

表1 不同特征患者蘇醒時(shí)間比較 min,M(P25,P75)

2.2患者蘇醒時(shí)間與年齡、麻醉時(shí)間等指標(biāo)的相關(guān)性 見表2。

表2 患者蘇醒時(shí)間與年齡、麻醉時(shí)間等指標(biāo)的相關(guān)性(n=2526)

2.3患者蘇醒時(shí)間的多因素分析 以蘇醒時(shí)間為因變量，將以上分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量(賦值方法：惡性腫瘤是=1，否=0；鎮(zhèn)靜藥使用是=1，否=0；低體溫是=1，否=0；其余變量以實(shí)際值帶入)，進(jìn)行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果見表3。

表3 婦科微創(chuàng)手術(shù)患者蘇醒時(shí)間的多元線性回歸分析結(jié)果(n=2526)

3 討論

本研究顯示，婦科微創(chuàng)術(shù)后復(fù)蘇患者的蘇醒時(shí)間3～225 min，中位數(shù)為15 min。其中，蘇醒時(shí)間11～20 min占比最多(38.78%)，79.24%的術(shù)后患者在停止麻醉藥物1～30 min均可蘇醒。但仍有20.76%的患者超過30 min未蘇醒，復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)，可能對(duì)患者造成不良影響。通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，婦科微創(chuàng)術(shù)后患者蘇醒時(shí)間與鎮(zhèn)靜藥、入PACU時(shí)的MAP、惡性腫瘤、低體溫、麻醉時(shí)間5個(gè)因素有關(guān)(P<0.05,P<0.01)。

3.1鎮(zhèn)靜藥使用 本研究對(duì)象使用的鎮(zhèn)靜藥為鹽酸右美托咪定，占61.40%，使用鎮(zhèn)靜藥的患者麻醉蘇醒時(shí)間中位數(shù)21(13，34)min，顯著長(zhǎng)于未使用鎮(zhèn)靜藥物患者，這可能與鎮(zhèn)靜藥物具有鎮(zhèn)靜、催眠、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)等作用有關(guān)。有關(guān)麻醉鎮(zhèn)靜藥對(duì)蘇醒影響的研究較多且持意見較為不同。李頻[3]、何丁秀[4]認(rèn)為鎮(zhèn)靜藥可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，但會(huì)使最初幾個(gè)小時(shí)的恢復(fù)延遲，增加拔管時(shí)長(zhǎng)。但也有學(xué)者持不同意見，陳淑萍[5]認(rèn)為在婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉期間采用右美托咪定蘇醒平穩(wěn)且蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，而許曦鳴等[6]研究認(rèn)為，對(duì)婦科腔鏡手術(shù)患者術(shù)中注射小劑量右美托咪定，蘇醒時(shí)間與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不同研究結(jié)果可能與鎮(zhèn)靜藥的用藥劑量有關(guān)，而本研究針對(duì)是否使用鎮(zhèn)靜藥進(jìn)行分析，存在一定的局限性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者自身情況和術(shù)中用藥情況，對(duì)于術(shù)中已使用麻醉鎮(zhèn)靜藥物的患者，尤其是老年患者和肝腎功能不良的患者，更應(yīng)注意其藥物代謝可能會(huì)導(dǎo)致的蘇醒延遲問題，及時(shí)采取停止鎮(zhèn)靜藥或含有鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)痛泵的輸注、適當(dāng)吸痰刺激患者蘇醒、主動(dòng)升溫促進(jìn)藥物代謝等多項(xiàng)措施加快患者蘇醒，縮短麻醉蘇醒時(shí)間，避免復(fù)蘇延遲發(fā)生。

3.2入PACU時(shí)的MAP 本研究顯示，MAP水平與麻醉蘇醒時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，這可能與術(shù)后復(fù)蘇期患者由于麻醉藥物殘余作用(如丙泊酚可以引起血管擴(kuò)張)、麻醉抑制壓力反射功能[7]等有關(guān)，血壓會(huì)較基礎(chǔ)值有所降低。此外,術(shù)中皮膚大面積暴露、術(shù)中低溫血管收縮、不顯性失水增加、體液丟失、補(bǔ)液不足、體位變化等均可能是引起血壓降低的原因，而過低的血壓會(huì)影響各器官尤其是大腦的低灌注，進(jìn)而影響術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間。楊光[8]認(rèn)為低血壓是老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙和術(shù)后譫妄的高危因素。胡靜等[9]對(duì)51例麻醉復(fù)蘇延遲患者的研究也發(fā)現(xiàn)，66.6%的患者術(shù)后合并低血壓。因此，良好的血壓控制是患者醫(yī)療安全的有力保障，腦組織血供過低甚至可引起水腫、壞死，嚴(yán)重威脅患者復(fù)蘇期醫(yī)療安全，維持良好的血壓水平對(duì)降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[8]、促進(jìn)手術(shù)傷口愈合[10]、縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間、降低醫(yī)療成本都起到重要的作用。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視血壓失衡引起的嚴(yán)重后果，密切監(jiān)測(cè)反映患者循環(huán)功能的一系列指標(biāo)如血壓、尿量、心率、血氧飽和度等，綜合考慮、對(duì)癥處理，謹(jǐn)慎選擇血管活性藥物的種類和劑量，適量補(bǔ)液加強(qiáng)外周循環(huán)量。

3.3惡性腫瘤 本研究顯示，惡性腫瘤患者蘇醒時(shí)間顯著長(zhǎng)于非惡性腫瘤患者，可能與惡性腫瘤患者腫瘤細(xì)胞造成代謝紊亂，加上多次放化療、身體正常免疫反應(yīng)被抑制、抵抗力下降、手術(shù)創(chuàng)傷大有關(guān)。研究表明，惡性腫瘤患者往往需要較長(zhǎng)的復(fù)蘇時(shí)間，且易發(fā)生寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、蘇醒延遲等并發(fā)癥[11]。黃雄慶等[12]研究認(rèn)為，惡性腫瘤患者麻醉恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)可能與患者年齡偏大、術(shù)前身體情況差、手術(shù)創(chuàng)傷大有關(guān)。在護(hù)理此類患者時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者年齡與手術(shù)創(chuàng)傷，盡早采取主動(dòng)升溫促進(jìn)藥物代謝、嚴(yán)格執(zhí)行院感質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)避免感染、盡量降低或避免有創(chuàng)性操作頻率，縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間，提高惡性腫瘤患者的舒適度。

3.4低體溫 婦科微創(chuàng)術(shù)中由于大量輸注液體血制品、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、低室溫、麻醉藥使用等，都增加了術(shù)后低體溫的發(fā)生率。本研究顯示：麻醉復(fù)蘇期婦科微創(chuàng)術(shù)后患者低體溫發(fā)生率為32.26%，低體溫患者麻醉蘇醒時(shí)間顯著長(zhǎng)于體溫正常的患者，這可能與麻醉術(shù)后患者的自身體溫調(diào)控能力受到抑制、低溫狀態(tài)下藥物代謝速度降低有關(guān)。體溫過低時(shí)人體血液分布會(huì)有所改變，肝腎代謝血流減少，延緩藥物代謝[13]。許立倩等[14]研究認(rèn)為，低體溫是復(fù)蘇期患者麻醉蘇醒延遲的危險(xiǎn)因素。大量文獻(xiàn)指出，麻醉后體溫過低是PACU常見、嚴(yán)重的問題，會(huì)增加術(shù)后出血發(fā)生率，影響手術(shù)傷口愈合，且與醫(yī)院病死率增加獨(dú)立相關(guān)，應(yīng)積極預(yù)防低體溫對(duì)患者術(shù)后過程產(chǎn)生的不利影響[15-17]。而保溫毯的使用能明顯降低復(fù)蘇期低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率[18-19]。護(hù)理人員針對(duì)低體溫進(jìn)行多項(xiàng)護(hù)理措施可提高其麻醉復(fù)蘇期的質(zhì)量[20]。鑒于以上研究結(jié)果，護(hù)理人員在針對(duì)復(fù)蘇期患者的護(hù)理中，針對(duì)皮下脂肪少、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、暴露面積大、高齡患者應(yīng)積極主動(dòng)升溫，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者體核溫度，及時(shí)追蹤機(jī)體復(fù)溫效果，避免低體溫寒戰(zhàn)帶來的不良反應(yīng)，威脅患者術(shù)后復(fù)蘇期醫(yī)療安全。

3.5麻醉時(shí)間 麻醉時(shí)間與蘇醒時(shí)間呈正相關(guān)，這可能與麻醉時(shí)間直接決定了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥物的用量有關(guān)。本研究可知婦科微創(chuàng)手術(shù)麻醉時(shí)間長(zhǎng)短不等，患者蘇醒時(shí)間也各有不同。沈曉瑜等[21]認(rèn)為，麻醉時(shí)間是蘇醒時(shí)間及蘇醒延遲的獨(dú)立影響因素。李斌[22]、杭太香等[23]認(rèn)為老年患者手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),蘇醒時(shí)間和恢復(fù)室停留時(shí)間越長(zhǎng)。對(duì)于婦科微創(chuàng)手術(shù)尤其是長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行麻醉的患者，護(hù)理人員在護(hù)理復(fù)蘇期患者時(shí)，不僅要關(guān)注患者長(zhǎng)時(shí)間臥位引起的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者麻醉時(shí)間及麻醉藥物用量、術(shù)中輸液量等信息，關(guān)注患者肝腎代謝功能、積極升溫促進(jìn)藥物代謝、縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間，避免蘇醒延遲的發(fā)生，保障患者手術(shù)安全。

4 小結(jié)

本研究顯示，婦科微創(chuàng)患者術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間受多種因素影響，應(yīng)主動(dòng)關(guān)注鎮(zhèn)靜藥是否使用、麻醉時(shí)間是否過長(zhǎng)、是否是惡性腫瘤患者等情況，采取積極措施維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和體溫恒定，促進(jìn)麻醉相關(guān)肌松藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥等藥物代謝，加快婦科微創(chuàng)復(fù)蘇期患者盡早蘇醒，保障患者醫(yī)療安全。本研究樣本來自同一醫(yī)院，且為回顧性研究，具有一定局限性，今后可采用多中心、多地區(qū)、大樣本的研究，進(jìn)一步明確患者蘇醒時(shí)間的影響因素，為臨床快速、安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者提供更好的臨床研究基礎(chǔ)。