婦女圍絕經期雌激素的變化與癥狀

（大理大學臨床醫(yī)學院，云南 大理，671000）

圍絕經期（perimenopausal period）是正常的生理變化時期。北美絕經協(xié)會（NAMS）中說圍絕經期指自絕經前2-8年至最后一次月經后一年。一般開始于40多歲，也有些女性在30多歲已經有圍絕經期的癥狀。英國PRODIGY（英國NHS指南）中說圍絕經期指自卵巢功能開始下降（出現月經周期不規(guī)律或潮熱癥狀），至末次月經后12個月。卵巢為女性的性腺，其主要功能為產生卵子并排卵和分泌女性激素，分別稱為卵巢的生殖功能和內分泌功能。圍絕經期，卵巢功能逐漸衰退，卵泡數明顯減少且易發(fā)生卵泡發(fā)育不全，最終，卵巢內卵泡自然耗竭或剩余的卵泡對垂體促性腺激素喪失反應，導致卵巢功能衰竭。在這一過程中，部分婦女可能出現月經紊亂、血管舒縮障礙和神經精神等癥狀，表現為潮熱、出汗、激動易怒、抑郁或煩躁、失眠等?，F將圍絕經期雌激素的變化與癥狀，以及處理綜述如下。

1 雌激素的變化

絕經前后最明顯變化是卵巢功能開始衰退至卵巢功能衰竭[2]，卵巢功能衰退的最早征象是卵泡對FSH（促卵泡生成素）敏感性降低。抑制素是卵巢顆粒細胞分泌的一種多肽激素，它的生理作用是選擇性地抑制垂體FSH的產生，包括FSH的合成和分泌。絕經后婦女抑制素濃度下降，較雌二醇下降早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的標志。抑制素有反饋抑制垂體合成分泌FSH作用，此期抑制素濃度下降，而FSH水平升高。絕經過渡早期雌激素水平波動很大，由于FSH升高對卵泡過度刺激引起雌二醇分泌過多，甚至可高于正常卵泡期水平，因此整個絕經過渡期雌激素水平并非逐漸下降，而是有一過性的升高，后期，卵泡逐漸停止生長發(fā)育，直至卵泡完全停止生長發(fā)育后，雌激素水平才迅速下降。但婦女循環(huán)中仍有低水平雌激素，主要來自腎上腺皮質和來自卵巢的雄烯二酮經周圍組織中芳香化酶轉化的雌酮。絕經后婦女循環(huán)中，雌激素以雌酮（E1）為主，其高于雌二醇（E2）。

2 癥狀

圍絕經期是婦女卵巢功能逐漸衰退到完全消失的過渡時期，一般自45～55歲開始，平均持續(xù)4-5年。絕經年齡與是否曾服用避孕藥、營養(yǎng)、地區(qū)、環(huán)境、吸煙等因素有關，而與受教育程度、體形、初潮年齡、妊娠次數、末次妊娠年齡等因素無明顯關系[3]。部分婦女可出現一系列因雌激素減少而引起的癥狀，主要表現為月經紊亂、血管舒縮障礙和神經精神等癥狀，表現為潮熱、出汗、激動易怒、抑郁或煩躁、失眠等。研究表明，圍絕經期綜合征癥狀發(fā)生頻率較高的依次為易激動（59.26%）、潮熱（42.80%）、眩暈（39.51%）、頭痛（38.68%）、心悸（36.21%）、失眠（35.39%）等[4]。

2.1 月經紊亂

月經紊亂是絕經過渡期的常見癥狀，由于稀發(fā)排卵或無排卵，表現為月經周期不規(guī)則、經期持續(xù)時間長及經量增多或減少。此期癥狀的出現取決于卵巢功能狀態(tài)的波動性變化，常出現在絕經過渡早期，需要警惕與子宮內膜癌、子宮頸癌、子宮內膜息肉及子宮肌瘤相鑒別。

2.2 血管舒縮癥狀

主要表現為潮熱，為血管舒縮功能不穩(wěn)定所致，是雌激素降低的特征性癥狀。其特點是反復出現短暫的面部和頸部及胸部皮膚陣陣發(fā)紅，伴有轟熱，繼之出汗。一般持續(xù)1-3分鐘。癥狀輕者每日發(fā)作數次，嚴重者十余次或更多，夜間或應激狀態(tài)易促發(fā)。該癥狀可持續(xù)1-2年，有時長達5年或更長。有研究顯示，潮熱與E2呈等級負相關[4]。

2.3 自主神經失調癥狀

常出現如心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴等自主神經失調癥狀。圍絕經期婦女往往主訴心悸不適，有研究顯示，心悸與E2呈等級負相關[4]。

2.4 精神神經癥狀

婦女常表現為注意力不易集中，并且情緒波動大，如激動易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁、不能自我控制等情緒癥狀。記憶力減退也較常見。

2.5 泌尿生殖道癥狀

主要表現為泌尿生殖道萎縮癥狀，出現陰道干燥、性交困難及反復陰道感染，排尿困難、尿痛、尿急等反復發(fā)生的尿路感染。

2.6 骨質疏松

絕經后婦女雌激素缺乏使骨質吸收增加，導致骨量快速丟失而出現骨質疏松。50歲以上婦女半數以上會發(fā)生絕經后骨質疏松（postmenopausal osteoporosis），一般發(fā)生在絕經后5-10年內，最常發(fā)生在椎體。

2.7 心血管病變

絕經后婦女糖脂代謝異常增加，動脈硬化、冠心病的發(fā)病風險較絕經前明顯增加，可能與雌激素低下有關。報道顯示45歲～55歲圍絕經年齡的女性心血管疾病發(fā)生率增加[5]。女性絕經前心血管疾病的發(fā)病率是顯著低于同齡男性的[6]，約為1:4，且其發(fā)病年齡要比男性晚10～15年，絕經后期婦女的發(fā)病率已增高到與男性趨于一致。因此，女性隨著卵巢功能衰退，心血管疾病的發(fā)病率顯著上升[7]。

2.8 阿爾茨海默?。ˋlzheimer，s disease）

絕經后期婦女比老年男性患病風險高，可能與絕經后內源性雌激素水平降低有關。

3 處理

目前尚沒有方法能預防或延遲絕經的來臨，但圍絕經期婦女可以加強自我保健，積極參加體育活動，養(yǎng)成良好的生活習慣，有意識地控制自己的負性情緒，提高身心健康水平，避免不良刺激，使之平穩(wěn)度過圍絕經期。圍絕經期綜合征癥狀復雜，與社會因素、文化程度、個體心理素質、健康狀況關系密切，其輕重差異很大。有些婦女不需要任何治療，有些只需要一般性治療，就能使癥狀消失，有些婦女則需要激素替代治療才能控制癥狀。治療目標為應能緩解近期癥狀，并能早期發(fā)現、有效預防骨質疏松癥、動脈硬化等老年性疾病。因此，對圍絕經期婦女的主要癥狀應給予正確的估計，臨床上應根據測定結果，結合臨床癥狀，采取不同的治療方案來區(qū)別對待不同病例，倡導個體治療。治療最有效的是激素替代療法，即性激素補充療法（HRT），輔以維生素D、鈣劑、植物藥、中醫(yī)藥等。

3.1 一般治療

圍絕經期婦女應了解圍絕經期是自然的生理過程，應以積極的心態(tài)適應這一變化。W H O用“三良”來定義精神健康，即良好的個性、良好的處世能力、良好的人際關系。圍絕經期婦女應用“三良”的標準進行自我評價，正確對待各種矛盾沖突，以樂觀的態(tài)度進行自我調節(jié)。積極參加各種有益于身心健康的文娛活動，陶冶情操，使心胸開朗豁達，并建立良好的人際關系，培養(yǎng)與社會相協(xié)調的個性品質[8]。必要時選用適量鎮(zhèn)靜藥以助睡眠，如睡前服用艾司唑侖1mg?？奢o助使用自主神經功能調節(jié)藥物，如谷維素20mg口服，每日3次。為預防骨質疏松，應鼓勵婦女建立健康生活方式，包括堅持體育鍛煉，健康飲食，增加日曬時間，攝入足量蛋白質及含鈣豐富食物等。

3.2 激素補充治療（hormone replacement therapy，HRT）

是針對絕經相關健康問題而采用的一種醫(yī)療措施，可有效緩解絕經相關癥狀，從而改善生活質量。2006年05月，中華醫(yī)學會婦產科分會絕經學組結合我國醫(yī)療實際情況，對圍絕經期和絕經后婦女的激素治療，提出了原則性的建議：激素治療是針對絕經過渡和絕經后相關健康問題的必要醫(yī)療措施。HRT的臨床實踐原則是：遵守個體化、多層次的原則。根據不同個體卵巢功能衰退的狀況，雌激素缺乏的具體情況及由此而引起的不同臨床表現，針對性地進行生理性補充，以緩解癥狀，延緩相關退行性疾病的發(fā)生，提高生活質量，延長健康壽命，而且不引起重要的不良反應[9]。HRT要個體化，應用激素治療前，應評估是否有應用激素治療的適應癥、禁忌癥及慎用后，在綜合評估治療目的和風險的前提下，采用最低有效劑量。HRT可口服、經皮膚或經陰道給藥。HRT主要藥物為雌激素，可輔以孕激素。可采用單純雌激素、單純孕激素以及雌、孕激素聯(lián)合應用的治療方案。單用雌激素治療僅適用于子宮已切除者，單用孕激素適用于絕經過渡期功能失調性子宮出血。選用最小劑量和與治療目的相一致的最短時期，在卵巢功能開始衰退并出現相關癥狀時即可應用。在應用激素治療期間應至少每年進行一次個體化危險/受益評估，明確受益大于風險方可繼續(xù)應用。停止雌激素治療時，一般主張應緩慢減量或間歇用藥，逐步停藥，防止癥狀復發(fā)。預防骨質疏松需要長期補充雌激素，長期應用HRT，可出現子宮出血、子宮內膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心腦血管疾病、糖尿病等。需要在應用激素治療期間至少每年進行一次個體化危險/受益評估，根據評估情況決定療程的長短，決定是否繼續(xù)或長期應用。

3.3 非激素治療

（1）、鈣劑:只有輕微的骨吸收抑制作用，通常作為各種藥物治療的輔助或基礎用藥。補鈣方法首先是飲食補充，不能補足的部分以鈣劑補充，如氨基酸螯合鈣膠囊 每日口服1粒（含1g），可減少骨質丟失；（2）、維生素D：適用于圍絕經期婦女缺少戶外活動者，每日口服400-500U，與鈣劑合用有利于鈣的完全吸收。（3）、雙磷酸鹽：是預防和治療絕經后骨質疏松癥的一線藥物，可降低40%-70%的脊椎骨折，降低20%-35%的非脊椎骨折，機理是減少骨吸收，如阿侖膦酸鈉 預防劑量 5mg/天，或35mg/周，口服；治療劑量 10mg/天，或70mg/周；（4）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑：鹽酸帕羅西丁20mg，每日1次早晨口服，可有效改善血管舒縮癥狀及精神神經癥狀；（5）、選擇性雌激素受體調節(jié)劑：常用于預防絕經后乳腺癌復發(fā)，可增加靜脈血栓栓塞和中風的風險，可引起血管舒縮癥狀，如雷洛昔芬 60mg/天，口服。

4 討論

大多數絕經婦女出現雌激素缺乏相關癥狀是自然和普遍的。絕經早期主要是血管舒縮癥狀、精神神經系統(tǒng)癥狀和一些軀體癥狀，絕經多年后逐漸出現泌尿生殖道萎縮性變化、代謝改變和心血管疾病、骨質疏松及認知功能下降等退行性變化或疾病。但圍絕經期癥狀的發(fā)生是否與雌激素缺乏有關尚有爭論。有觀點認為，癥狀的出現與雌激素分泌減少的速度和程度相一致。圍絕經期婦女雌激素水平均有不同程度的降低，且該類患者均已出現不同程度的臨床癥狀。亦有觀點認為絕經后雌激素水平高低并不與圍絕經期癥狀的發(fā)生及其嚴重程度呈平行關系，FSH水平可能與癥狀的關系更密切[10]。女性體內依賴雌激素的靶器官有400多個，雌激素作用的靶器官包括生殖系統(tǒng)（外陰、陰道、子宮、輸卵管和卵巢）和非生殖系統(tǒng)（皮膚及其附屬物、骨骼、心血管系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)和肝臟）。雌激素與一系列生長因子共同作用促進各組織和器官的生長及分化，對生殖系統(tǒng)、神經系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)都有重要作用。圍絕經期婦女由于雌激素缺乏及體內靶器官敏感強度不一，生殖細胞的衰減強度不同可產生的臨床癥狀多達60余種。并不是百分之百的婦女在圍絕經期，都會出現上述癥狀，且上述癥狀的發(fā)生還與年齡、遺傳、生活習慣及其它的一些合并癥等多種因素有關。但絕經后雌激素低下是造成這些癥狀的一個重要的因素。