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    帕金森疊加綜合征伴吞咽困難1 例報(bào)告

    2020-12-04 13:56:41張玲譚愛(ài)梅
    醫(yī)藥前沿 2020年30期
    關(guān)鍵詞:帕金森步態(tài)胃管

    張玲 譚愛(ài)梅

    (茂名市人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科 廣東 茂名 525000)

    帕金森疊加綜合征(Parkinsonism plus syndromes,PPS)是一組具備帕金森病樣癥狀,具有帕金森病的臨床特點(diǎn),如運(yùn)動(dòng)緩慢、肢體強(qiáng)直、震顫和步態(tài)障礙外,尚有其他系統(tǒng)功能損傷。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損,不能安全有效地將食物由口送到胃內(nèi)取得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分,由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。有報(bào)告稱,由吞咽障礙導(dǎo)致的呼吸道感染和吸入性肺炎可使患者的病死率提高至50%。故本研究旨在總結(jié)該類患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

    1.病例資料

    選取我院神經(jīng)內(nèi)科2020 年5 月29 日收治的1 例帕金森疊加綜合征伴吞咽困難患者,患者女,65 歲?;颊卟綉B(tài)異常10 年,行動(dòng)遲緩7 年,消瘦1 年入院?;颊呒覍俅V患者10 年前無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙下肢乏力,步子變小、小碎步、未予重視。7 年前開(kāi)始步態(tài)異常加重,并出現(xiàn)行動(dòng)緩慢,轉(zhuǎn)身退后容易摔倒,多次外院診治,診斷“帕金森病”,予美多芭森福羅抗震顫處理后上述癥狀無(wú)明顯改善。3 年前開(kāi)始出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳,伴膿痰,外院診斷肺部感染,抗感染后好轉(zhuǎn)、予留置胃管。2019年7 月患者出現(xiàn)明顯膿痰,至外院ICU 住院,診斷“帕金森疊加綜合征、肺部感染”并行氣管切開(kāi)術(shù),2019 年9 月因氣管切口處不適伴黃膿痰或痰中帶血住院診冶,檢查示“肺炎支原體陽(yáng)性;2020 年1 月患者痰培養(yǎng)示銅綠單胞菌,考慮社區(qū)獲得性肺炎,予頭孢美美唑、左氧氟沙星等抗感染處理后好轉(zhuǎn)出院。家屬訴患者一直規(guī)律服用抗震顫治療,但下肢乏力及一般狀態(tài)仍有加重、痰多,現(xiàn)意識(shí)清、無(wú)法言語(yǔ)。近1 年來(lái),患者無(wú)反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、腹痛、腹瀉、精神、胃納可。平素胃管鼻飼留置飲食,平均2 ~3h 吸痰護(hù)理,二便如常,近1 年體重下降約13-14KG。

    既往史:曾行氣管切開(kāi)術(shù),氣管切開(kāi)套管更換術(shù),子宮切除術(shù),否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史,否認(rèn)輸血史。

    體格檢查:一般情況:T:36.5℃,P:84 次/min,R:18次/min,BP:142/82mmHg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)不良,體型消瘦,被動(dòng)體位和姿勢(shì),安靜面容,面色紅潤(rùn)、意識(shí)清楚、語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)失語(yǔ),姿勢(shì)步態(tài)頸項(xiàng)強(qiáng)直,步態(tài)遲緩,檢查合作,對(duì)答檢查不合作,計(jì)算力檢查不合作,定時(shí)定向力檢查不合作。??魄闆r:一般檢查:意識(shí)清醒,時(shí)間定向力不合作,人物定向力不合作,地點(diǎn)定向力不合作,計(jì)算力不合作,遠(yuǎn)記憶力不合作,近記憶力不合作,判斷力正常,理解力正常,錯(cuò)覺(jué)正常,未引出幻覺(jué),未引出妄想,失認(rèn)、失用、失語(yǔ)檢查無(wú)法配合。

    顱神經(jīng):三叉神經(jīng):張口下頜陰性。左側(cè)面部痛覺(jué)正常,溫度覺(jué)正常,觸覺(jué)正常,顳肌,咬肌無(wú)萎縮,咀嚼有力,角膜反射存在。右側(cè)面部痛覺(jué)正常,溫度正常,觸覺(jué),顳肌,咬肌無(wú)萎縮,咀嚼有力,角膜反射存在。面神經(jīng):左側(cè):額紋無(wú)變淺,眼裂正常,鼻唇溝無(wú)變淺,閉眼有力,皺眉有力,鼓腮不合作,吹哨不合作,蹙額正常。右側(cè):額紋無(wú)變淺,眼裂正常,鼻唇溝無(wú)變淺,閉眼有力,皺眉有力,鼓腮不合作,吹哨不合作,蹙額正常??诮菬o(wú)歪斜,示齒口無(wú)歪斜,左側(cè)舌前2/3 味覺(jué)不合作,右側(cè)舌前2/3 味覺(jué)不合作。舌咽迷走神經(jīng):無(wú)法發(fā)言,吞咽困難、飲水嗆咳,懸雍垂居中,左側(cè)軟腭上抬無(wú)力,右側(cè)軟腭上抬無(wú)力,左側(cè)咽反射消失,右側(cè)咽反射消失,左舌后1/3 味覺(jué)不合作,右舌后1/3 味覺(jué)不合作,咽后壁感覺(jué)減弱。舌下神經(jīng):伸舌偏右,舌肌無(wú)萎縮,舌肌震顫無(wú)。雙上肢肌肉萎縮。左上肢肌張力及雙下肢肌張力正常,右上肢肌張力增高。肌力為5 級(jí)。姿勢(shì)步態(tài):步態(tài)遲緩、小碎步。屈頸試驗(yàn):陽(yáng)性

    診斷:帕金森疊加綜合征伴吞咽困難;氣管造口狀態(tài);子宮切除術(shù)后狀態(tài)。

    2.護(hù)理結(jié)果

    患者于2020 年5 月29 日入院。6 月8 日予拔除胃管,在康復(fù)科指導(dǎo)下予間歇性經(jīng)口置管進(jìn)行喂食;6 月10 日不愿間歇性置管進(jìn)食,要求留置胃管,予留置胃管進(jìn)食。截至目前,患者未發(fā)生誤吸,氣管堵管期間,未出現(xiàn)通氣障礙,體重較入院時(shí)未下降,無(wú)發(fā)熱,間斷有排少量白色泡沫痰及黃白痰,氣管切口處發(fā)紅現(xiàn)象緩解,未出現(xiàn)感染,敷料清潔干燥。未出現(xiàn)靜脈血栓。肌張力較入院時(shí)有所緩解。

    3.討論

    帕金森疊加綜合征作為一組臨床上具備帕金森病樣癥狀,病理學(xué)上卻與帕金森病有不同組織學(xué)變化特征的疾病,由中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性所導(dǎo)致[1]。其常規(guī)臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)緩慢、肢體強(qiáng)直、震顫和步態(tài)障礙等典型帕金森病癥狀,患者同時(shí)還并可伴有包括多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性、路易體癡呆等在內(nèi)的其他復(fù)雜臨床癥狀。上述特性易導(dǎo)致本疾病的漏診和誤診[2]。

    當(dāng)帕金森疊加綜合征患者延髓發(fā)生病變后,吞咽困難作為本病較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將大幅上升[3]。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損,不能安全有效地將食物由口送到胃內(nèi)取得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分,由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。有報(bào)告稱,由吞咽障礙導(dǎo)致的呼吸道感染和吸入性肺炎可使患者的病死率提高至50%[4-5]。

    筆者通過(guò)護(hù)理本文中病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn),結(jié)合臨床實(shí)際,認(rèn)為帕金森疊加綜合征伴吞咽困難患者的護(hù)理應(yīng)具有針對(duì)性,可從以下幾點(diǎn)入手:

    3.1 針對(duì)軀體活動(dòng)障礙,應(yīng)以肌張力緩解和行走時(shí)不出現(xiàn)跌倒作為護(hù)理目標(biāo)

    可采取措施包括:(1)對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉,指導(dǎo)患者進(jìn)行右上肢+左上肢手掌交叉向上抬高,保持3 ~5s,1 組5 次,每日2 次以上。(2)指導(dǎo)陪人對(duì)患者高肌張力從遠(yuǎn)到近患肢進(jìn)行按摩。勤翻身,保持皮膚完整,預(yù)防墜積性肺炎。(3)對(duì)患者及家屬講解活動(dòng)的重要性,鼓勵(lì)患者自我活動(dòng)。(4)鼓勵(lì)患者正確使用輔助器材。(5)指導(dǎo)患者在行走時(shí)慢行、一步踩穩(wěn)后再走一步。做好防跌倒的宣教。

    3.2 針對(duì)吞咽困難,應(yīng)以不發(fā)生誤吸和能行間歇性經(jīng)口(鼻)插管管飼或經(jīng)口進(jìn)食作為護(hù)理目標(biāo)

    可采取措施包括營(yíng)養(yǎng)給予方式:(1)患者留置胃管,遵醫(yī)囑注入混懸液(TPF-FOSX)(佳維體)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,予水果泥胃管注入2 次/天,保證營(yíng)養(yǎng)均衡。(2)保持口腔清潔,增加食欲。予口腔護(hù)理2 次/天,清除過(guò)多的口腔分泌物及痰痂,保持口腔清潔度。(3)予清潔消毒氣管內(nèi)套2 次/天,保持氣管通暢,防止誤吸。(4)吞咽功能間接訓(xùn)練:口腔感覺(jué)訓(xùn)練:每日予冰棉簽刺激口腔頰部、舌根部等。指導(dǎo)患者及陪護(hù)按摩面部及口腔的技巧和方法;口咽部使用氣脈沖進(jìn)行感覺(jué)刺激。(5)口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:指導(dǎo)患者每日行口腔操,鍛煉唇及面部肌肉的力量;每日予壓舌板引導(dǎo)患者進(jìn)行舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。以上訓(xùn)練每次重復(fù)3 ~5 次,每天堅(jiān)持做3 ~5 組。(6)周圍電刺激:每日行吞咽神經(jīng)肌肉電刺激30min。(7)吞咽功能直接訓(xùn)練:指導(dǎo)患者健側(cè)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。

    3.3 針對(duì)語(yǔ)言溝通障礙,應(yīng)以患者能選擇其他有效溝通方式表達(dá),以及患者堵管后能有效通氣,血氧飽和度≥95%作為護(hù)理目標(biāo)。

    可采取措施包括:(1)每日在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行氣管堵管訓(xùn)練,堵管訓(xùn)練以5min →10min →15min →30min 時(shí)間依次進(jìn)行。(2)堵管期間,予患者發(fā)音、吹哨訓(xùn)練,鼓勵(lì)患者說(shuō)話,在患者進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。(3)和患者建立非語(yǔ)言溝通信息。

    3.4 針對(duì)清理呼吸道低效,應(yīng)以痰液量減少和進(jìn)行自主咳嗽作為護(hù)理目標(biāo)

    可采取措施包括:(1)予患者補(bǔ)充水分,胃管注入溫開(kāi)水500ml/d。(2)遵醫(yī)囑予祛痰藥物鹽酸氨溴索注射液60mg靜脈推注2 次/d。(3)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),避免長(zhǎng)期臥位。(4)保持室內(nèi)空氣新鮮,每日通風(fēng)2 次,每次30min 左右,室溫在18 ~22℃,濕度在50%~60%。(5)指導(dǎo)患者有效排痰。

    3.5 針對(duì)潛在并發(fā)癥,應(yīng)以氣管切口處不感染以及不發(fā)生靜脈血栓作為護(hù)理目標(biāo)

    可采取措施包括:(1)邀請(qǐng)?jiān)炜趯?谱o(hù)士會(huì)診,指導(dǎo)予Ⅲ型安爾型消毒后鹽水洗凈,外覆蓋紗布、保持干潔。(2)邀請(qǐng)皮膚性病科會(huì)診,指導(dǎo)予勤翻身、每日清潔皮膚,患處外用潤(rùn)膚露3 次/d;保持局部干爽、通風(fēng);復(fù)方尿素魚肝油乳膏2 次/d。(3)鼓勵(lì)患者下肢鍛煉,指導(dǎo)陪人為患者抬高患肢,減少壓迫,避免在膝下墊枕過(guò)高、過(guò)度曲髖、用過(guò)緊腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。對(duì)患者進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng),定時(shí)翻身,協(xié)助患者做四肢的主動(dòng)被動(dòng)鍛煉,如:踝部運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)穿彈力襪。

    綜上,針對(duì)這類帕金森疊加綜合征伴吞咽困難患者進(jìn)行護(hù)理工作時(shí),必須因人而異,為患者選擇合適的治療護(hù)理方法,才能更好的促進(jìn)患者的康復(fù),提升其生活質(zhì)量。

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