慢性心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展

唐 紅

（重慶市沙坪壩區(qū)中醫(yī)院，重慶 400030）

慢性心力衰竭是在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)心衰癥狀、體征，水鈉潴留是出現(xiàn)癥狀的主要原因。在臨床中，最常見(jiàn)的慢性心力衰竭患者包括：冠心病患者、高血壓患者、擴(kuò)張性心肌病患者和糖尿病患者[1]。目前，我國(guó)處于嚴(yán)重的老齡化時(shí)代，且老齡化在不斷加重，同時(shí)，心血管疾病的發(fā)生概率也在逐漸提升，所以，慢性心力衰竭患者的基數(shù)也在不斷升高，患者出現(xiàn)慢性心力衰竭，會(huì)極大威脅患者的生命安全，慢性心力衰竭的原發(fā)因素多種多樣，屬于心臟疾病的終末期。目前臨床中，對(duì)于慢性心力衰竭患者的治療，已經(jīng)不再僅僅是解剖學(xué)階段、血流動(dòng)力學(xué)階段，而是逐漸改變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌階段，可以對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期具有修復(fù)性的治療。不但改善了治療目標(biāo)的臨床癥狀，還使臨床患者的生活質(zhì)量得到提高，更為重要的是能夠延緩并防止心肌重構(gòu)的發(fā)生，從而使心力衰竭的住院率和死亡率大大降低。在以往治療慢性心力衰竭患者中，一般會(huì)通過(guò)強(qiáng)心藥物、利尿劑以及血管擴(kuò)張劑對(duì)患者展開(kāi)治療，可以取得一定的治療效果。近些年來(lái)，通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，患者在發(fā)生心力衰竭時(shí)，患者在交感神經(jīng)以及副交感神經(jīng)，尤其是腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用下，心力衰竭患者會(huì)發(fā)生心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度代償以及持續(xù)性存在，會(huì)大大影響患者的預(yù)后情況，對(duì)患者的預(yù)后十分不利。所以，有效的治療方案對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是極為必要的。本次研究分析慢性心力衰竭的病理類(lèi)型，選擇不同藥物對(duì)其進(jìn)行治療，分析治療新進(jìn)展。

1 慢性射血分?jǐn)?shù)降低患者（HFrEF）的藥物治療進(jìn)展

西醫(yī)藥物：①腦啡肽酶抑制劑：能夠使腎素-血管緊張素（RAS）系統(tǒng)以及腦啡肽酶水平產(chǎn)生抑制，加強(qiáng)C 型利鈉肽（CNP）、腦鈉肽（BNP）、血漿心鈉心鈉素（ANP）、腎上腺髓質(zhì)素、緩激肽等血管活性肽對(duì)血管的保護(hù)作用，進(jìn)而起到擴(kuò)張血管、排鈉利尿以及逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的作用，有效緩解心衰病情進(jìn)展；其次腦啡肽酶能夠使心肌變得更加肥厚，使糖基化的膠原蓄積作用提高，腦啡肽酶抑制劑能夠?qū)σ陨闲?yīng)產(chǎn)生抑制作用，從而使腦啡肽酶的活性大大降低，進(jìn)而將心室重構(gòu)的速度減慢；范延紅[3]的研究結(jié)果表明：沙庫(kù)巴曲纈沙坦的治療效果和依那普利相比較前者，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)更低，具有更高的耐受性以及安全性。②利尿劑：利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，利尿劑的使用可激活內(nèi)源性?xún)?nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS 和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）以及β 受體阻滯劑聯(lián)用[4]。通過(guò)降低血容量，使心臟負(fù)荷得到緩解，降低左心房壓力和肺毛細(xì)血管壓力，肺充血癥狀得到明顯改善；新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2 受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，對(duì)頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。③RAAS 系統(tǒng)阻滯劑：a：首選ACEI 類(lèi)-抑制循環(huán)及局部組織中的ACE；減少緩激肽的降解；抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；還具有自由基清除作用。b：ARB 類(lèi)-應(yīng)用于ACEI 不能耐受的情況下的替代。④β 受體阻滯劑：LVEF 下降的患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β 受體阻滯劑。通過(guò)減慢心率，使舒張末期容量有所增加，左室保持充盈；其次可以使交感神經(jīng)刺激性減小，從而抑制血管收縮，減小心臟負(fù)荷[5]。⑤伊伐布雷定：在患者不能耐受β 受體阻滯劑時(shí)選擇，可以使竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率大大降低，緩解心率水平，使舒張期明顯延長(zhǎng)，進(jìn)而使患者的左室舒張功能得到改善，冠狀動(dòng)脈血流增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。

中醫(yī)藥物：如果患者的肺部濕啰音較多，可以通過(guò)小青龍湯進(jìn)行治療，可以推動(dòng)、調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行；服用地高辛?xí)r，患者可能會(huì)發(fā)生惡心嘔吐情況，可以在中藥湯劑中加入連翹、生姜，可以改善慢性心衰患者的臨床癥狀；服用利尿劑時(shí)，患者的鉀和鈉可能異常降低，在中藥湯劑中，加入杜仲以及茯苓，可以避免鈉鉀異常[6]。

2 射血分?jǐn)?shù)處于中間范圍的心衰（HFmrEF）的治療

①醛固酮受體拮抗劑-螺內(nèi)酯：醛固酮屬于甾體類(lèi)鹽皮質(zhì)激素，即能夠在心血管系統(tǒng)中獨(dú)立存在，又能夠通過(guò)腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成分泌。醛固酮的分泌，會(huì)影響慢性心力衰竭患者的病情[7]。螺內(nèi)酯屬于醛固酮的拮抗劑，可以和醛固酮競(jìng)爭(zhēng)靶細(xì)胞內(nèi)的醛固酮受體，進(jìn)而使醛固酮受體復(fù)合物的形成受到抑制，對(duì)醛固酮的治療作用產(chǎn)生影響。螺內(nèi)酯可以對(duì)醛固酮的毒害作用起到拮抗作用，保護(hù)患者心血管，有效排鈉、保鉀，起到利尿作用；有效防止心肌發(fā)生、血管纖維化以及重塑；參與到抗心律失常治療中，起到抗心肌纖維化、減少室壁張力、減少血漿兒茶酚胺的濃度、糾正低鉀、鎂血癥[8]。②RAAS 系統(tǒng)阻滯劑：a：首選ACEI 類(lèi)；b：ARB 類(lèi)-應(yīng)用于ACEI 不能耐受的情況的下替代，它阻斷血管緊張素II（AngII）介導(dǎo)的血管收縮，降低外周阻力，使血壓下降；阻斷AngII 介導(dǎo)的水鈉潴留，使血容量減少；降低心肌細(xì)胞各血管平滑肌的增生；抑制中樞和外周交感神經(jīng)活性；大劑量降低血漿尿酸水平。③腦啡肽酶抑制劑（沙庫(kù)巴曲纈沙坦）：可有效降低腦啡肽酶活性，發(fā)揮阻止心血管重塑、改善血流動(dòng)力學(xué)、舒張血管、利排鈉、利尿等作用[9]。④β 受體阻滯劑；⑤在糖尿病合并心衰患者的管理中，鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑（SGLT2）：該藥物可以增加尿糖的排泄量，進(jìn)而產(chǎn)生降糖作用，在短時(shí)間內(nèi)，可以使患者的心肌能量得到改善，進(jìn)而有效延緩心力衰竭的發(fā)生，通過(guò)滲透性利尿作用，將心衰癥狀進(jìn)行改善，遠(yuǎn)期療效表明，該藥物可以使心室重構(gòu)得到改善，有效保護(hù)腎臟，使動(dòng)脈硬化得到明顯改善[10]。王逸程[11]的研究結(jié)果表明：應(yīng)用達(dá)格列凈治療，患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低，惡化風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，且無(wú)低血糖、腎損傷等情況的產(chǎn)生，安全性較高。

3 射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的治療

西醫(yī)藥物：①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑：通過(guò)以上兩種藥物對(duì)患者進(jìn)行治療，可以使血管緊張素Ⅱ型的作用產(chǎn)生阻斷，進(jìn)而對(duì)心肌肥厚以及心肌纖維化產(chǎn)生有效抑制，王學(xué)濤[12]的研究結(jié)果表明：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑能夠使HFpEF 患者的一年生存率大大提升，但是病死率以及住院率無(wú)變化；②β 受體阻滯劑[13]：該類(lèi)藥物可以減緩患者心率水平，降低耗氧量峰值，對(duì)于死亡率以及再住院率無(wú)影響；③利尿劑：該類(lèi)藥物可以使患者的心臟前負(fù)荷大大降低，使機(jī)體保持在干重狀態(tài)中，對(duì)收縮期壓力起到顯著控制作用；但不宜過(guò)度利尿，以免前負(fù)荷過(guò)度降低導(dǎo)致低血壓；④鈣離子拮抗劑：該類(lèi)藥物可以改善患者的慢性心衰的臨床癥狀，降低血壓減慢心室率，運(yùn)動(dòng)耐力有效提升，心肌做功量減少，運(yùn)動(dòng)耐量增加[14]。

中醫(yī)藥物：①益氣養(yǎng)陰藥物：葉華偉[15]的研究結(jié)果表明：患者的中醫(yī)癥狀評(píng)分、心臟彩超檢查結(jié)果、心功能檢查結(jié)果均有所改善，治標(biāo)治本，效果顯著；②益氣溫陽(yáng)藥物：益心膏中包含黃芪、白術(shù)、防己、附子等藥物，有效改善患者的心功能分級(jí)，起到溫陽(yáng)益氣、利水活血的作用，有效降低患者的死亡概率。

4 總結(jié)

慢性心力衰竭是一種心肌損傷情況，導(dǎo)致該病的原因多種多樣，臨床中的病理情況是發(fā)生持續(xù)性心肌結(jié)構(gòu)以及功能的改變，水鈉潴留循環(huán)容量增加導(dǎo)致胸腹水，心臟擴(kuò)大等不良反應(yīng)，對(duì)患者的生命安全造成了極大的威脅。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)按照本病其的臨床表現(xiàn)將其癥狀歸于“心悸”“喘證”“怔忡”“水腫”“痰飲”等心血管病證的范疇。隨我國(guó)人口老齡化及新型城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程的加速，中國(guó)的心血管病呈明顯快速上升的趨勢(shì)，且慢性心力衰竭的發(fā)病率高預(yù)后差，年平均病死率高達(dá)40%[16]。慢性心力衰竭，已發(fā)展成為重大公共衛(wèi)生安全問(wèn)題。

臨床中，慢性心力衰竭患者一般會(huì)采用藥物方法進(jìn)行治療，隨著科學(xué)技術(shù)以及醫(yī)療技術(shù)的逐漸提升，慢性心衰患者的治療效果得到明顯提升。但是，在臨床實(shí)際過(guò)程中，隨著慢性心衰治療的深入研究，藥物治療方案也不斷改善，需要通過(guò)科學(xué)用藥，和患者的實(shí)際情況相結(jié)合，采用針對(duì)性治療方案，進(jìn)一步降低患者的死亡率，減少住院時(shí)間。