冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙臨床診療研究新進(jìn)展

楊順昱

（桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣西桂林 541004）

相關(guān)數(shù)據(jù)中[1]，可疑冠心病患者中，男性冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（Coronary Microvascular Dysfunction，CMD）的患病率達(dá)到40%，而女性患病率高達(dá)54%。最早人類發(fā)現(xiàn)心外膜冠狀動(dòng)脈的阻塞性病變是造成心絞痛的主要因素，隨后臨床進(jìn)行分析，認(rèn)為冠狀動(dòng)脈急性血栓的產(chǎn)生與急性心肌梗死存在密切相關(guān)性。近年報(bào)道顯示CMD 是引發(fā)心肌缺血的主要因素，同時(shí)對(duì)冠心病患者預(yù)后的影響極大[2]。因此若能夠盡早掌握冠狀動(dòng)脈微血管功能的評(píng)估方式，在疾病診斷與預(yù)后評(píng)估上具有重要意義，同時(shí)可為冠心病的診治帶來新突破。因此本文展開綜述，探討 CMD患者的臨床特點(diǎn)以及可能的診斷和治療策略。

本文方法引入DPM/MIM矩陣聚類的內(nèi)聚性準(zhǔn)則來平衡正交度準(zhǔn)則，通過調(diào)低TOPSIS的相對(duì)權(quán)重矢量中R值的權(quán)重值，設(shè)計(jì)人員很容易避開不合理的模塊劃分方案。

1 CMD 的概念及來源

CMD主要是指小冠脈阻力血管出現(xiàn)功能失調(diào)性疾病，經(jīng)冠脈造影不可見的小冠狀阻力動(dòng)脈形成冠脈微循環(huán)系統(tǒng)，可發(fā)揮出調(diào)節(jié)冠脈血流的功效。研究指出[3]，高脂血癥、吸煙、高血壓、糖尿病與內(nèi)皮依賴性功能存在一定相關(guān)性，而非內(nèi)皮依賴性微血管擴(kuò)張異?？稍斐晒跔顒?dòng)脈血流儲(chǔ)備受損。雌激素、一氧化氮（NO）代謝障礙、腎上腺素受體等多類介質(zhì)失衡后，或者局部血管活性物質(zhì)表達(dá)增多，均可造成冠脈微血管異常收縮，減低冠脈血流儲(chǔ)備，引發(fā)微血管性心絞痛。

以往醫(yī)療實(shí)踐中，通常將冠狀動(dòng)脈造影正常，但存在典型心絞痛癥狀的臨床表現(xiàn)稱為心臟X 綜合征，并與冠心病引發(fā)的心絞痛進(jìn)行區(qū)別。早在1973 年，KEMP 學(xué)者曾將心絞痛合并冠脈造影正常者作為X 組，另選擇心絞痛合并冠脈狹窄者進(jìn)行對(duì)比分析，隨后將其命名成X 綜合征[4]。另外心臟X 綜合征患者的冠狀動(dòng)脈中存在神經(jīng)肽Y，其可造成心電圖異常等典型心絞痛表現(xiàn)，由此心臟Y 綜合征被提出。而冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙存在上述兩者的發(fā)病機(jī)制，前者是指冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低，難以滿足工作心肌的要求，進(jìn)而導(dǎo)致心絞痛發(fā)作；后者表示冠狀動(dòng)脈微血管阻力提升，冠狀動(dòng)脈造影正常但顯示慢血流，甚至出現(xiàn)靜息心絞痛與急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛[5]。直至2018 年國(guó)際研究學(xué)組再次提出穩(wěn)定性冠脈綜合征這一概念，展現(xiàn)了穩(wěn)定性心絞痛患者心外膜、微血管以及內(nèi)皮異常的病理生理學(xué)的異質(zhì)性。

2 疾病的類型及診斷方式

2007 年，國(guó)外學(xué)者對(duì)CMD 類型進(jìn)行劃分，主要依據(jù)患者的臨床癥狀、發(fā)病機(jī)制等特征分成四類：CMD 不伴心肌病或閉塞性冠脈疾病、CMD 合并閉塞性冠脈疾病、CMD合并心肌病、特發(fā)性CMD[6]。其中CMD 不伴心肌病或閉塞性冠脈疾病的臨床表現(xiàn)為微血管性心絞痛，多選擇侵入性冠脈血流動(dòng)力學(xué)檢查，冠狀動(dòng)脈造影正常者中血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)異常者約占5%[7]。

由于存在心肌缺血的非閉塞性冠脈疾病患者多伴有內(nèi)皮損傷，因此需要盡早控制風(fēng)險(xiǎn)因素，是改善內(nèi)皮功能以及冠脈微循環(huán)功能的前提保障。

其他類型CMD 的診斷方式如下：①合并擴(kuò)張性心肌病。其診斷多以排除冠脈缺血性疾病作為前提，由此發(fā)現(xiàn)CMD 并不是其主要致病因素。隨著臨床的深入探究[8]，發(fā)現(xiàn)CMD 引起的心肌缺血反復(fù)發(fā)生于合并擴(kuò)張性心肌病的發(fā)生與發(fā)展中具有重要意義。②合并肥厚性心肌病。因?yàn)橹囟任⒀h(huán)功能障礙造成心肌缺血是合并肥厚性心肌病中主要病理生理特征[9]。③合并閉塞性冠脈疾病。冠心病患者經(jīng)過重建冠脈血運(yùn)后，其相應(yīng)癥狀可有效緩解，但仍有部分患者在重建后出現(xiàn)胸痛癥狀，與微循環(huán)功能的不可逆損傷息息相關(guān)[10]。

3 CMD 的治療

3.1 改變生活方式

被中國(guó)觀眾詬病的韓劇中的“狗血”情節(jié)，幾乎全部屬于命運(yùn)悲劇，癌癥、車禍、陰錯(cuò)陽差的出生秘密與性格、社會(huì)、歷史全無關(guān)系，也正是由于這些情節(jié)的突如其來、沒頭沒腦才令中國(guó)觀眾感到頗為不適，卻令韓國(guó)觀眾格外愉悅。這正是兩國(guó)文化傳統(tǒng)與審美趣味的差異所在。

3.2 降脂治療及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類（ACEI）/ 血管緊張素受體抑制劑（ARB）類藥物

①雷諾嗪可對(duì)晚鈉、鈣電流進(jìn)行抑制，從而緩解缺血心肌細(xì)胞的高鈉損傷和鈣超負(fù)荷損傷心肌細(xì)胞，并達(dá)到抗胸痛的效果。臨床將其與安慰劑進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示雷諾嗪能夠減輕CMD 患者的胸痛程度，并對(duì)心肌血管灌注能力進(jìn)行改善。②黃嘌呤衍生物包含兩類作用機(jī)制，其一是對(duì)平滑肌細(xì)胞上的A2 受體進(jìn)行拮抗，并防止腺苷對(duì)小動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張，進(jìn)而將血流分配在CMD 病變區(qū)域；其二是防止腺苷對(duì)心臟痛覺神經(jīng)造成刺激，進(jìn)而達(dá)到止痛劑的效果[13]。③硝酸鹽一鉀通道激動(dòng)劑尼可地爾系 T 型鉀通道激活劑可對(duì)冠脈以及微血管進(jìn)行擴(kuò)張，成為微血管性心絞痛治療中新型治療藥物。④三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪，對(duì)胸痛且冠脈造影正?；颊哐芯恐?，治療期歷經(jīng)胸痛發(fā)作減少52%[14]。丙咪嗪可通過抗膽堿能和α 受體拮抗劑作用改善冠狀動(dòng)脈微血管疾病（CMVD）患者的癥狀，但臨床證據(jù)尚不充分。⑤其他輔助治療。部分CMD 患者存在不同程度的心理障礙，臨床需要對(duì)其心理進(jìn)行調(diào)節(jié)，加強(qiáng)與患者交流，以促使患者更加了解心臟病和心絞痛，學(xué)習(xí)壓力管理和放松，適當(dāng)做一些避免疼痛的活動(dòng)和輕體育活動(dòng)，提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 抗心肌缺血治療

①鈣通道拮抗劑。臨床認(rèn)為鈣通道拮抗劑能夠?qū)跔顒?dòng)脈血管進(jìn)行擴(kuò)張，同時(shí)改善患者的心肌供氧狀況，并有效減輕胸痛程度，尤其是米貝拉地爾、尼可地爾等較為多見，其在縮短胸痛發(fā)作時(shí)長(zhǎng)以及減少發(fā)作次數(shù)上作用顯著[12]。鈣通道拮抗劑針對(duì)血管痙攣患者可有效減輕相應(yīng)癥狀，但在其他患者上效果較為局限。②硝酸酯類。硝酸酯類藥物體內(nèi)代謝可促進(jìn)NO 的生成，誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，松弛血管平滑肌，使用后可顯著減輕患者心肌缺血的相關(guān)癥狀。部分患者經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間服用硝酸酯類藥物后，其病情有所緩解。③β 受體阻滯劑。β 受體阻滯劑通過阻斷兒茶酚胺類物質(zhì)，減慢心率、降低血壓和心肌收縮力，減少心肌氧耗，改善心肌重構(gòu)、緩解CMD 癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量。

3.4 非傳統(tǒng)藥物

針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)險(xiǎn)因素以及內(nèi)皮功能障礙的CMD 患者而言，可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類（ACEI）/ 血管緊張素受體抑制劑（ARB）以及他汀類藥物作為首選治療藥物。前者能夠提升NO 的利用度，進(jìn)而促進(jìn)冠脈阻力血管內(nèi)皮依賴松弛性改善；后者能夠有效調(diào)節(jié)機(jī)體的低密度脂蛋白膽固醇，同時(shí)防止血小板堆積、減輕血管炎癥反應(yīng)、提升斑塊穩(wěn)定性，降低心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性[11]。

抗感染藥物發(fā)生嚴(yán)重ADR/ADE的比例最高。分析原因可能為：第一、抗菌藥物在臨床廣泛使用，幾乎覆蓋臨床各個(gè)科室，使用量較大。第二、抗菌藥物臨床使用中存在不合理現(xiàn)象。使用指征、療程、給藥途徑缺乏規(guī)范性、合理性。第三、抗菌藥物制劑質(zhì)量、純度也是發(fā)生不良反應(yīng)的重要因素。第四、患者的個(gè)人體質(zhì)也與不良反應(yīng)的發(fā)生有一定的關(guān)系。因此，臨床使用抗菌藥物應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，結(jié)合患者的感染部位，嚴(yán)格按照藥品適應(yīng)證、抗菌譜、用法用量來使用［5］。

4 研究瓶頸與未來展望

雖然目前有創(chuàng)與無創(chuàng)診斷方式較多，但仍未有檢查方式能夠在機(jī)體中直接觀察到冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，且在臨床存在一定局限性。由于CMD 僅可通過血管活性藥物負(fù)荷后測(cè)定冠狀動(dòng)脈血流、冠狀動(dòng)脈阻力、冠狀動(dòng)脈血流速度進(jìn)行間接檢測(cè)，一旦CMD 病變范圍較小未能夠引發(fā)上述指標(biāo)的改變，則會(huì)使檢測(cè)難度增加。近幾年隨著臨床對(duì)藥物實(shí)驗(yàn)以及發(fā)病機(jī)制的深入研究，內(nèi)皮功能障礙以及影像學(xué)診斷被提出，尤其是定量灌注磁共振、成本效益評(píng)價(jià)、分子病理與血管病理生理學(xué)等均是未來研究的重點(diǎn)。

5 總結(jié)

近些年，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步發(fā)展，由冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙引起的胸痛獲得廣泛關(guān)注，多發(fā)生于女性，既往多通過臨床癥狀進(jìn)行診斷，必要時(shí)可選擇影像學(xué)方式進(jìn)行輔助診斷，可進(jìn)一步提升疾病的診斷率。但目前關(guān)于疾病的治療尚無統(tǒng)一方案，其中β 受體阻滯劑、他汀類、鈣通道拮抗劑等傳統(tǒng)藥物的療效已被證實(shí)，而雷諾嗪、黃嘌呤衍生物等非傳統(tǒng)藥物也存在一定治療前景，可成為后續(xù)臨床研究的重點(diǎn)。