用途廣泛的β受體阻滯劑（下）

文/中日醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/站酷海洛

3 高血壓

在高血壓治療領域，一線降壓藥有五大類，即利尿劑、鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和β 受體阻滯劑，其中β 受體阻滯劑是很重要的一類降壓藥。β 受體阻滯劑主要通過抑制交感神經的β1受體起作用。其可以通過抑制心肌收縮力減少心臟排血量，通過抑制心臟竇房結的興奮性和減慢心臟傳導系統(tǒng)的傳導來減慢心率，這是其降壓的主要機制。另外，β 受體阻滯劑阻滯了小動脈的β1受體后，使得小動脈上有縮血管作用的α1受體活性增強，從而增加外周血管阻力，這樣可能部分抵消了其降壓作用，但是應用β受體阻滯劑后，綜合作用是降低血壓和減慢心率。高血壓合并心衰、冠心病或快心率的心律失常(如竇性心動過速、快速房顫、頻發(fā)早搏等)，β 受體阻滯劑都應是首選藥物，可以起到“一石二鳥”的作用。β 受體阻滯劑也可與其他類型降壓藥聯(lián)合使用，以增強降壓療效。在不良反應方面，因為血糖、血脂或尿酸的代謝也是受交感神經調控的，所以長期、較大劑量使用β 受體阻滯劑，特別是與利尿劑聯(lián)合使用時，可能會影響血糖、血脂和尿酸水平。

4 心律失常

β 受體阻滯劑屬于Ⅱ類抗心律失常藥物，它可以降低心臟激動發(fā)生及傳導系統(tǒng)(包括竇房結、心房、房室結、左右束支及浦肯野纖維)的興奮性和傳導性，所以可治療因情緒激動、運動、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤等引起的各種室上性心律失常(如房性或房室結性早搏、室上性心動過速等)?？煨氖衣实姆款澬枰獪p慢心室率時，β 受體阻滯劑是首選藥物，它通過延長房室結的傳導，部分阻斷過快的心房激動下傳到心室，使心室率維持在適當?shù)乃健Ｓ幸环N先天性長QT 綜合征，表現(xiàn)為心電圖QT 間期延長，易發(fā)生尖端扭轉性室性心動過速、心室顫動和猝死，β 受體阻滯劑聯(lián)合植入性心臟轉復裝置(ICD)可以預防猝死的發(fā)生。

5 主動脈夾層

主動脈夾層是一種嚴重的心血管急癥，其病理改變是主動脈壁內膜和中層撕裂且與主動脈腔相通，結果每次心跳推動的血流成為繼續(xù)使主動脈內膜撕裂的動力。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣疼痛，疼痛部位視夾層位置及撕裂的方向而定，可以是胸部也可以是腹部。如果夾層發(fā)展撕裂了頸動脈、冠狀動脈等主要器官的供血動脈，還可并發(fā)卒中和心肌梗死。主動脈夾層的治療主要靠早期及時診斷和及時進行外科手術。在內科治療方面，用β 受體阻滯劑抑制心肌的收縮力，減慢心率，可以降低使夾層繼續(xù)撕裂的動力，有可能延緩病情，為患者爭取寶貴的時間。

6 肥厚性梗阻型心肌病和主動脈瓣狹窄

肥厚性梗阻型心肌病患者由于心肌不對稱肥厚，特別是室間隔肥厚，引起二尖瓣前葉在左心室收縮期向左心室流出道凸出，造成左心室流出道梗阻。主動脈瓣狹窄的患者，其左心室射血血流受阻的情況也與此類似，只不過主動脈瓣狹窄時血流受阻的位置較高一些。對于患有這兩種疾病的患者，任何增強心肌收縮的情況和藥物(如劇烈運動，應用多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黃類等增強心肌收縮力的藥物)，都可以使左心室流出道的梗阻加重，甚至可能引起猝死。肥厚性梗阻型心肌病的治療主要是通過外科手術解除左心室流出道梗阻(肥厚心肌切除)，或肥厚室間隔化學消融，以減輕左心室流出道梗阻。主動脈瓣狹窄嚴重者則需要做主動脈瓣置換手術；病情較輕者，也可以用β 受體阻滯劑進行內科保守治療。β 受體阻滯劑抑制心肌收縮力的作用，可以減輕左心室流出道的梗阻，從而起到治療作用。

7 圍手術期應用

無論是心血管病手術還是非心血管病手術，對人體都是一種應激。據統(tǒng)計，圍手術期心肌缺血、心肌梗死和各種心律失常的發(fā)生率為5.0%～65.0%。不同人群并發(fā)癥的發(fā)生率不同，圍手術期心血管病并發(fā)癥發(fā)生率一般人群＜1.0%，總體人群為2.0%～10.0%，原有心血管病者為3.0%～19.0%，行心血管手術者為5.0%～40.0%，高齡患者行普通胸科手術者可達20.9%。外科手術發(fā)生心血管并發(fā)癥主要原因是手術及氣管插管和拔管引起的應激。由于應激，使交感神經系統(tǒng)興奮性增高，血兒茶酚胺水平升高，繼而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，患者在圍手術期出現(xiàn)血壓和心率的波動。β 受體阻滯劑可以減輕這種應激。當患者在術中出現(xiàn)血壓增高和心率加快(室上性心動過速或快速房顫)時，可以靜脈使用短效的β 受體阻滯劑艾司洛爾。心血管病患者若平時就服用β 受體阻滯劑，在圍手術期可以繼續(xù)使用，不必改變劑量。心血管病患者或心血管病高?；颊?，如以前沒有使用β 受體阻滯劑，術前可以根據血壓和心率情況使用β 受體阻滯劑。術后如出現(xiàn)快速房顫或陣發(fā)性室上速，也可以用β 受體阻滯劑治療。

8 妊娠高血壓

妊娠高血壓包括原先有高血壓的患者妊娠和原先沒有高血壓的女性在妊娠過程中出現(xiàn)高血壓。妊娠高血壓比一般高血壓更容易損害患者的靶器官，如心、腦、腎，而且可能累及胎兒，嚴重者甚至發(fā)生先兆子癇或子癇，危及母親和胎兒的生命，因此需要包括降壓在內的積極治療。然而，一般高血壓患者使用的降壓藥在妊娠期使用，絕大多數(shù)對胎兒都不安全。例如，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可能影響胎兒發(fā)育，有致畸作用，在妊娠期間是禁用的；其他類降壓藥如鈣離子拮抗劑、利尿劑等在妊娠期間對胎兒的安全性也未得到證明。只有β 受體阻滯劑中的拉貝洛爾(屬于αβ 阻滯劑)可以用于妊娠高血壓，對胎兒是安全的。

9 甲狀腺功能亢進

甲狀腺功能亢進患者由于甲狀腺分泌大量甲狀腺素，使人體代謝加快，心臟處于高動力狀態(tài)，心率加快，血壓升高，并且常合并心動過速或房顫。對于這類患者，病因治療是用抗甲狀腺藥物或同位素碘131，在抗甲狀腺治療取得療效之前，常用β 受體阻滯劑來控制心率和血壓。

β 受體阻滯劑的副作用

盡管β 受體阻滯劑在心血管病領域應用廣泛，而且療效卓越，但和其他藥物一樣，也有副作用。

選擇性β 受體阻滯劑的主要副作用是：①對心肌的抑制作用。由于對心肌的抑制作用，在劑量過大時可使心排血量減少，患者可能出現(xiàn)乏力癥狀。慢性心衰患者開始使用時，如果劑量過大，可能會使心衰癥狀加重。②對心臟傳導的抑制作用。由于其對心臟傳導的抑制作用，劑量過大時可能出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導阻滯等情況。所以，對于原有心動過緩或心臟傳導系統(tǒng)有病變的患者，應慎用或禁用β 受體阻滯劑。③對血糖、血脂等代謝有一定影響。

總之，β 受體阻滯劑是一把雙刃劍，患者應當在心臟?？漆t(yī)生的指導下應用。(全文完)